方先生的病例及其後續影響

—— 在美國做醫生的經歷

小樵

方先生的病例發生在將近十年以前。病例的診斷過程相當複雜曲折，實際上其中的醫學借鑑價值也確實非常豐富，因此被寫作為病例報告正式發表。不僅如此，這個病例在被我們在美國英文雜誌將其發表並被引用轉載多次以後又被人以中文翻譯在國內再次發表，只是在二次中文發表時，所有美國參與人的名字都被抹掉了。但是，這個病例最值得介紹的後續作用卻並非在於糾纏作者榮譽或是版權，而是在於其後引發的社會影響。其影響非常之大，不誇張地講，無論別人或是官方是否會予以承認，以這個病例作為契機，中國十幾億人口享受的醫療質量有希望終將獲得進一步大幅改善。

方先生是我出診洛杉磯所接診過的中國病人中的第一位。他是一位名副其實的“中國”病人，萬里迢迢從中國專程飛到美國來看病，然後回到中國並繼續在“美國”醫生指導下接受治療，最終痊癒。從這份不遠萬里的折騰就不難看出，這顯然是個疑難的病例，但接診病例時最讓我不得不格外重視的是，來美之前他曾經在國內幾家著名醫院求醫，介紹他來美國的就是位國內屈指可數的名醫，而且先是電郵，後來更是多次越洋電話，那時國際長途一分鐘就一塊多美金。人沒到，壓力已經高築，因為很顯然，我相當於是代表着“美國”醫療界接診下一個幾乎傾中國全國之力而仍然沒能處理得了的病例。

方先生四十多歲，是位業界老總。他被介紹來美國看病不單單是因為擁有足夠的錢財地位，關鍵是來美之前，他在中國求醫就診已經歷時十個多月，住院幾次，還是未能建立一個明確診斷。

方先生的主訴是咳血。十個多月前，出現痰中帶血，晨起時尤甚。痰量並不大，但卻總摻着暗紅色血絲。去看病的第一次，簡單的x光胸部平片上就已可以看出病情的嚴重。他的右上肺有一大片陰影，邊緣鼓起多個棘突，中央區域已經開始形成空洞。這樣的症狀與影像表現加在一起，就連外行的病人自己也意識到，首先懷疑的就是肺部腫瘤，而且惡性的可能性極大。

第一家就診的醫院的醫生沒有耽誤，立刻實施氣管鏡檢查，組織活檢病理報告回來：組織壞死，但未見惡性細胞，無法診斷。細菌培養結果陰性。但既然未見腫瘤細胞，醫院於是經過會診決定，使用經驗性青黴素治療。所謂“經驗性治療”意思是在沒有確診的情況下，根據經驗推斷出一個最可能的診斷，並開始據以進行治療。

廣譜青黴素點滴一周，陰影縮小。

不料，抗菌素療程結束一月後複查，陰影又恢復了原來大小。

這樣的表現可以說是典型的阻塞性肺炎，而最常見的阻塞機制就是有新生物堵住了氣管，使得氣道分泌物排出不暢，積累形成感染炎症。所謂“新生物”，多半就是腫瘤代名詞。使用抗菌素可以減輕炎症，但是因為造成氣道阻塞的機制沒有消除，炎症因此復發。

可想而知，這樣病情之下，求生求治的強烈意願在此後幾個月裡促着方先生盡傾資源，先後跑了幾大城市，幾大醫院，幾大名醫。氣管鏡活檢三次，但三次病理報告均未見到腫瘤細胞。無診斷的經驗性抗菌素治療又進行了若干次，最長一次靜脈點滴用最新最貴的抗菌素連續6周。然而，每次治療都似乎有效，但每次停藥後，肺部陰影又都頑固的重新出現，而且似乎每次都有所增大。

多位醫生很有把握的告訴方先生，肯定不是腫瘤，不必擔心。

可到底是什麼呢？“問以經濟策，茫如墜煙霧”，誰也說不上來。

終於，我的一位師兄提醒他，去趟美國求診吧。病情反覆發作，沒有個明確診斷不是個事兒。

確實不是個事兒。對於病人自己，知道自己肺里有陰影又不斷咳血，更還不止不是個事兒。 醫生們可以不再擔心，可患者自己卻根本沒辦法做到不擔心。

我在門診接下方先生，第一眼見到他我就知道不是腫瘤，不僅如此，我還知道肯定不是一般的細菌性肺炎。不是要抓點支離破碎的線索就順杆自我吹噓懷有“望而知之”之神功，情況明擺着，方先生為病所困已近一年，可一般情況仍然良好，體重不減，而且白細胞正常只有些許低燒。多數肺癌預期壽命很短，而這麼大的陰影如果是細菌感染，炎症表現的紅腫熱痛四大臨床特徵是逃不掉的。可是，與國內同行們所處位置不同，病人大老遠飛來美國專程找我看病，我不能只告訴病人一個推測性診斷，然後打發回家。

方先生帶來的病歷厚厚的一大迭，胸腔CT掃描十幾套。可既然迄今未能診斷，一切還得從頭開始。首先在我院再次胸腔CT，圖像驗證了右上肺陰影，寬8厘米，長4厘米，周圍還有兩個衛星結節，陰影的質地與軟組織類似，因此與腫瘤非常吻合。但假定真要是腫瘤，這樣的大小再加上衛星灶就已是分期晚期，那樣的病人多半已經出現惡液質表現，表現為極度厭食導致明顯消瘦。

接下來做氣管鏡檢查，冷光源下見到了病灶， 一團熒黃色｀纖維質地的物質堆積着堵在右上肺後葉支氣管開口處。到此，我的心中已經有了眉目。國內的氣管鏡報告上曾經有兩次提到“痰栓”，肯定指的就是這種東西。

這種東西我自己也是第一次見到，但是卻在教科書上見過典型照片，和眼下幾無二致。美國的專科培養（Fellowship）三年過程中，除了每天按照設計好的臨床輪轉認真認識每一個遇到病例，在實幹中學習，而且從第一年就得開始着眼於畢業時的必須通過的專科認證考試。大部頭的肺科教科書從頭到尾讀過，關鍵是要想通過高難度的認證考試，不但要仔細認真的讀，而且要記在心裡，印在記憶中。

“你覺得這是什麼？”我問在跟着我輪轉的專科住院醫Ed。

“痰栓。”他不假思索，回答很肯定。

“中國來的報告也是這麼叫。你別下結論，直觀描述一下所見。”

“黃色，纖維質地，活檢鉗子夾上去像是棉絮。”

“對呀，痰栓是黏液成分，應該沒有棉花質地。”

我吩咐Ed回去讀一下什麼叫“硫黃顆粒”，然後回來跟我討論答案。

兩天后我院病理報告回來：壞死性炎症，未見腫瘤細胞，無法診斷。美國報告和中國報告的內容甚至措辭都是一模一樣，唯一不同處是美國報告用的是英文。

所幸此時Ed已經對硫黃顆粒很有了解，知道這種物質是放線菌的特有分泌物。他直接去找病理科，要求追加含銀染色。在特殊染色下，在方先生右上肺葉裡面潛伏生長已有年余的放線菌，以其特有的如同光芒四射狀的細長菌絲, 終於露出了廬山真面目，被揪了出來。

於是，明確診斷的關鍵一步所需的特殊染色由一位受訓第二年的美國專科住院醫提出。

此時，方先生來美國看病僅僅是第四天。

有了明確診斷，治療方案隨之明確。青黴素類是正確有效的抗菌素選擇，但要根除放線菌，療程要連續用藥至少十二個月，這就解釋了方先生肺上的陰影為什麼頑固的反覆。在此，一般經驗性治療除了無法根治，拖長了還會造成病菌衍生出耐藥抵抗。

再過一周后方先生回國繼續完成治療。此後每月一次，後來改成每3個月照一次胸片寄給我看，直到最終完全痊癒。

後來，方先生痊癒後去過西藏珠峰大本營，高原缺氧行走自如，他的病情沒有給他的呼吸功能留下任何後遺症。方先生還曾經特地邀我去參觀過他的事業。他在三省市有五家工廠，雇員上千。那十幾月里，老總病情不明，企業前途隨之不明，近千人切身利益攸關，前途未卜，一直跟着懸着心。

這是一個很曲折而結局又非常完美的故事，可方總的病例帶給我的觸動卻遠不止於此，其後續影響也遠不止於此。

按照中文媒體中常用的描述方式進行總結，如果將這一病例跨越兩國求診的過程比作中美醫學服務之間的PK，一個在中國歷經多家最資深會診十個多月而無法建立診斷的病例，由一名美國受訓剛第二年的fellow用了不到一周的時間迎刃而解。

一家“完勝”。自然，另一家就應該算是“完敗”。

可我的心中雖然難免會有破解一道困擾多人已久難題後的成就感，卻一點感覺不到涇渭分明黑白清楚的所謂“勝”與“負”。

我是病例的“美國”主治醫生，診斷染色也是在我密授錦囊指導下才發生的，可我卻又是從中國醫學院畢業。憑着中國醫學院的教育底子，我是在醫學院畢業十年後，一天沒做過臨床，甚至沒有讀過一本英文臨床教科書的情況下，一舉考過美國醫生執照考試而開始做美國醫生的。我不光在任何情況下都不會說祖國的不好，關鍵我從心裡覺得中國醫學教育給我打的基礎乃是屬於非常的雄厚，讓我終生受益。

病例真正讓我觸動之處在於，誰都無法否認，病例反映出在中美兩個醫學系統之間存在着巨大差別。可我自己應該算為那個系統？病例的內含還不是要激發人們討論身份認同社會分類，更為重要的是，我自己的老母家人朋友和十三億國人同胞一樣都在中國醫療系統的照顧之下。我心中由此生發出一股無比強烈的感覺，如果中國的醫療差於美國，我應該努力讓我所關愛的人們也得到最佳的醫療。而且，我覺得自己處在一個獨特的位置，不僅有責任，有義務，而且也有能力，有可能找到差別根源之所在並消除之。

為此，我展開了一場從匹馬單槍開始，已經持續近十年的上下求索的努力。

一談中美醫學質量差別，中國有關人士第一條論及並引以為傲的就是中國醫生比美國醫生經驗豐富，見的病例多。言外之意，要是有了別的條件中國醫生水平就要高得多。不錯，中國醫生出門診，一小時看十個以上病人，美國醫生門診一個初診45分鐘，複診20分鐘，接診數量與隨之而來的“經驗”差別可以高達十倍。可是，放線菌在揚塵中廣泛存在，放線菌感染是病從口入，牙齦膿瘍幾乎是所有內臟感染灶的源頭。放線菌病發現已經上百年，那時美國發病率曾經很高，可如今美國幾乎人人一年洗牙兩次，近幾十年來放線菌病已經變得極為少見，因此病例才值得予以報告。而中國的飛塵肯定不會小於美國，中國人口腔清潔保健也應該不如美國，人們還沒有常規牙醫保健的習慣，放線菌病例肯定比美國多，因此中國醫生處理過的放線菌感染病例應該遠高於美國，只是大多數病例的診斷在“經驗性治療”中被掩蓋淹沒，沒得到認識。這個病例清楚的說明，原始經驗並不足以自然或必然的轉化為有用的臨床知識，無意識的，不加提煉升華的“經驗”積累再多也根本不足以造就高明的醫生。

中國的醫療界有我的師長同輩，我尊敬的同事朋友，他們有的受過與我同樣的醫學院教育，有的甚至就是教過我的老師。無論如何，我都無法將中國醫療界加在一起比不上美國一位受訓中的住院醫生接受為事實。就是如今活躍在中國醫療第一線的後輩也都比我們醫學院畢業時精明強幹得多。課本教育，理論知識傳授，現在的中美差別只在於語言，因為如今網絡時代無論教科書還是醫學文獻都可以達到及時徹底的交流。就是語言差距也在縮小，許多中國一流醫學院都已開始英文上課，許多中國學生們的英文甚至不帶口音，好得甚至聽不出是在說外語。中國醫生的智力與勤奮遠在美國人之上。而且，不可否認，這個病例如果發生在美國，同樣也很可能延擱十幾個月才能確診。因此，只要學生肯學，醫學院教育與醫生受教育質量也不足以造成中美之間的明顯差別。

另一個曾經被列為中國與歐美主要的差別是醫療設施，裡面包含着科技水平與財務資源。可這一差別早已變為陳年往事。如今中國的醫院，無論建築，計算機系統，診療所需各種大小設備大約早已超越美國。當今世界，醫療設備器械藥物類商品不像武器銷售受限，怕的是賣不出去，找不到出得起錢的買主。對於中國，尤其是醫院，買不到或買不起的窘境已經屬於一去不復返的歷史，歷史的陰霾早已一掃而光。有錢，已經成為如今中國的特徵，讓許多中國人覺得仰首挺胸的站了起來，甚至滿世界炫富。何況，在這個病例中，在美國進行的檢查幾乎在中國全都做過，而且結果也非常一致。差的只是最後一步給樣本進行的含銀染色，而做這項染色技術沒什麼稀罕，製劑成本不過幾十塊錢。

因此，問題的關鍵與根本在於，病例在中國求診的十幾個月裡沒有人要求過做這項染色，也就是說，有關的中國醫生中沒有一人在鑑別診斷中想到過放線菌病。

可是，怎樣才能解決這個問題，怎樣才能消除這一差別呢？

臨床醫學服務的任務可以大致分成兩塊，普及與深入。美國如此，中國亦然。醫療普及，旨在服務大眾，這在中國從赤腳醫生時代就已經得到充分認識。普及治療，重點在於簡單實用而不是深入，經驗治療的方式非常適合，不僅免除許多複雜昂貴耗時的檢查，關鍵大部分疾病都有自限性，病好就得，不必追究確診。這很符合中醫把哲學與醫學混淆的模糊思維方式，是小米加步槍戰爭指導思路的延伸，無論用什麼手段，僅僅以湊合着把敵人消滅，把問題解決為原則，逮住了耗子，黑貓白貓不必再論。

可是，普及之後自然應該追求深入。應和着現代醫學科技的長足發展，深入確診成為對付少見難治疾病的目標，也是衡量現代醫療水平的旗幟。深入檢查，尋求確診，就需要經過專科訓練的專科醫生。重要的是，專科醫生的思維方式要有別於初診全科醫生，必須在自己專業範圍以內達到精通與深入，不加含糊，儘量避免模稜兩可。專科醫生處理更多的是少見的疑難病例。既然少見，可能某一位具體的醫生永遠也沒有機會見到過某一種真實病例。因此，專科醫生雖然仍然需要經驗，系統的理論與書本知識的比重必須加大，而且要有認證考核以經得起明確的，高難度的標準檢驗。

專科醫生的培訓，在美國如同正式上學，需要投遞申請表達正式投入的意願，三年學制中經過設有明確目標的，規定數量的臨床輪轉並隨時不斷的經受考核。例如，放線菌病醫生雖然可能並沒有見過，卻不能不通過書本理論知道其臨床表現，因為在肺部腫瘤狀陰影又不是腫瘤情況下，放線菌病屬於鑑別診斷清單裡必須包括的一項，甚至可以說是第一項。而中國從來沒有設立過正式專科培訓，迄今沒有設立以第三者立場主辦的專業培訓督查與專科認證考試。中國現有的“專科醫生”都是通過在專科中工作多年，逐漸積累“經驗”而成的。醫生的資質都是通過主任專家院士博導等不直接反映臨床能力的冊封稱號來評價的。

經過多年努力，反覆說服論證，我已經促成中美兩國有關部門與組織協作，今年九月攜手在中國五座城市八家醫院，按照美國模式，首次開始了呼吸與危重症專科醫生培訓項目。明年計劃推廣至二十到三十家醫院。有關政府部門也已經同意開始籌備在全國所有醫學專業開展專科醫生培訓。

不消說，這樣規模的醫療教育改革在中國如果得不到政府部門的批准與支持就無法成功，而政府介入之後卻有可能不會願意承認這是美國的幫助，更有可能不會承認這一切起自一位說不清算是美國還是中國醫生自發獨立的努力。我因此用此文留下一個記錄。不為求償留名，多年努力目標終於可能實現，十幾億人民醫療質量真能因此得到改善，善莫大焉。