睡不好覺
—-睡眠病理簡介
　·小　樵·
　　睡不好覺不僅是睡眠門診病人最常見的主訴，即使在沒覺得自己有病的正常人，這大概也是一個非常普遍的感覺。睡不好覺人肯定會不舒服，但大部分情況下卻並不見得屬於真正有臨床意義的病態。相反，有的人即便自己覺得睡得很香，卻實際上可能並沒有得到充分的休息，潛在的問題也許反而更大。而且，病理性的睡不好覺常常是作為其它情況的伴隨症狀，如果把睡不好覺作為單獨的主訴，也許說明身體其它系統功能正常因而能清楚的體驗出睡不好覺的感覺。所以，以下討論的睡眠"病 理"指的是當病人自己認為自己的睡眠需要幫助，而之所以介紹則是希望幫助睡不好覺的 人對自己的情況是否屬於"病理"狀態自己先有個大致判斷，從而對能否指望得到醫生的有效幫助自己先心中有數。
　　一．睡眠病理漫談
　　睡眠醫學將睡眠病理總括為八大類（表一）。本文是寫給一般讀者的，所以討論范 圍將有所選擇，攙雜着漫談並且避免過於專業的深度。選擇以估計外行人能懂，懂了以後有用為目的。
　　表一睡眠病理分類
　　⒈失眠（原發與繼發）
　　⒉睡眠呼吸障礙
　　⒊嗜睡（如，猝睡）
　　⒋晝夜節律紊亂
　　⒌睡眠異常行為（如，睡眠行走）
　　⒍睡眠多動（不寧腿綜合症）
　　⒎單獨症狀（夢囈，長睡）
　　⒏其它（如，家族致命性失眠）
　　最常見的睡不好覺是一般性失眠，例如，"浮想聯翩，夜不能寐。微風拂煦，旭日臨窗。"根據這位病人自己的描述，他顯然失眠，而且相當嚴重，到了整夜睡不着覺 的程度。然而，病人並未覺得自己有病，一點不覺得自己需要醫療，相反，他"遙望南天，欣然命筆"，顯然感覺還相當好。大部分的失眠屬於類似情況，睡不好覺是因 為睡眠受到了日間強烈事件的思想負擔形成了對中樞神經的干擾。一夜不睡肯定足以影響這些患者的生理與功能，但即使為此尋求醫助，治療無非是服用安眠藥，不 如自己自行做行為調整。
　　其它如睡眠行走，夢囈等，雖然可以很嚴重目前卻沒有什麼有效的療法。

浮想聯翩，夜不能寐。微風拂煦，旭日臨窗。

　二．睏倦的後果與評估
　　睡眠剝奪雖然並不等於睏倦，但睡眠剝奪與不完整睡眠的結果卻肯定會導致睏倦。 一夜不睡雖然就足以造成生理變化，但許多因素可以影響這些變化。影響因素包 括年齡，性別，環境與晝夜周期階段。如果每天睡眠少於５小時，在一周左右才會出 現功能障礙。由此，有人提出"核心睡眠"的說法，認為人絕對必需的睡眠時間為 ５小時，此外的睡眠只是補充。睡眠不足時所有器官系統都會出現生理改變，這在睡 眠生理一文中已有介紹。睡眠缺失影響人的警惕性，情緒，計算與判斷能力等。睡眠缺失的效果可以積累，缺失越多，影響越大。
　　醫學上現有測量睏倦程度的能力尚有欠缺。根據病人報告來估計睏倦程度不很可 靠，因為每個人對在特定狀態下自己是否會睡着的可能性的估計有可能過高或過低。 旁人的觀察同樣可能不夠客觀。目前臨床通用的方法是用Ｅｐｗｏｒｔｈ睏倦積分（ＥＳＳ）計 分來估計睏倦的主觀感覺（表二）。ＥＳＳ分數可以很好的反映睡眠呼吸失調對睡眠 影響的程度。ＥＳＳ總分滿分為２４，小於１０分為正常。當ＥＳＳ分高於１８時，職業司機交 通事故成倍增加。
　　表二．Ｅｐｗｏｒｔｈ睏倦記分
　　下列情況下，你有多大可能犯困或入睡，而不是僅僅感覺疲倦？
　　０＝從來不會；１＝不大可能；２＝有可能；３＝非常可能。

　　坐着閱讀＿＿＿＿
　　看電視＿＿＿＿
　　在公共場合下靜坐＿＿＿＿
　　乘車超過一小時＿＿＿＿
　　午後躺臥＿＿＿＿
　　坐着與人談話＿＿＿＿
　　午餐後靜坐（未飲酒）＿＿＿＿
　　駕駛時停車數分鐘＿＿＿＿

　　總分＿＿＿＿

　　表三．常見ＥＳＳ分數

情況                     ＥＳＳ均數
正常人                     ５.９
阻塞性睡眠呼吸停止        １１.７
一般打鼾者                  ６.５
猝睡症                     １７.５
特發性嗜睡                 １７.９
失眠                        ２.２
間斷肢體多動症               9.２

　　ＥＳＳ記分純粹基於主觀感覺。目前最常用的睏倦客觀測量是用多次睡眠潛伏期試驗（ＭＳＬＴ）。 ＭＳＬＴ在一夜睡眠之後，緊接着讓受試者做四次小睡，每次一小時。如果每次小睡的 入睡潛伏期小於６分鐘，或有兩次以上出現ＲＥＭ睡眠即為異常。ＭＳＬＴ主要用於猝睡症的診斷。如果病人ＭＳＬＴ結果不正常，醫生必須考慮做維持清醒試驗（ＭＷＴ）以決定是否應 該上報交通管理部門以吊銷患者的駕駛執照。維持清醒試驗是令受試者於暗室里靜坐４小時保持不 睡。顯然，這兩項診斷試驗都是出於專用。ＥＳＳ，ＭＳＬＴ，和ＭＷＴ之間可重複性很小。
　　更為常用的睡眠診斷採用多導睡眠檢查（ＰＳＧ），簡稱睡眠試驗。ＰＳＧ在受試者睡眠 時同步測量多項生理指標，包括腦電圖，心電圖，眼動圖，肌電圖，呼吸氣流，血 氧飽和度，鼾聲，再加上技術員的觀察記錄，然後由專業醫生解讀後發出報告。ＰＳＧ全 面檢查受試者的睡眠生理，但並不能直接檢測睏倦程度。

大夢誰先覺，平生我自知。

草堂春睡足，窗外日遲遲。

　　三．睡眠時相紊亂
　　"大夢誰先覺？平時我自知。草堂春睡足，窗外日遲遲。"孔明先生在大上午的時間居然能大睡 好幾個時辰，而且他那一覺睡得顯然還相當舒服，醒來時充滿了自信。讀三國看孔明睡覺讓人既佩服他拿搪的本事，又羨慕他真能睡得着。但是，根據現代睡眠病理的知識估計，也許大可不必羨慕孔明之睡。首先他頭天晚上不知道是幾點睡的覺， 其次他之所以能在大上午睡那麼香的覺，很有可能是因為犯有睡眠時相推後的毛病。
　　人要想使睡眠與清醒達到最佳狀態，入睡與醒來的時間應該與晝夜周期一致，否則 就形成晝夜節律睡眠錯亂（Ｃｉｒｃａｄｉａｎ　ｒｈｙｔｈｍ　ｓｌｅｅｐ　ｄｉｓｏｒｄｅｒｓ，ＣＲＳＤｓ）。晝夜節律時相紊亂可以發生在外部環境變化時，如旅行造成時差或倒班，也可以起因於內部節 律改變，如ＣＲＳＤ。ＣＲＳＤ的本質特徵是睡眠紊亂起因於自身節律與影響睡眠的外界 因素不合拍。晝夜時相紊亂可以是時相推後（ＤＳＰＳ）或提前（ＡＳＰＳ）。所以，ＣＲＳＤ病人 的主訴是在預期的或是傳統的時間無法入睡或是無法保持清醒。此外，ＣＲＳＤ還必須 至少已經持續一月以上，以與因倒班或旅行所引起的時差相區別。
　　ＤＳＰＳ的特徵是病人入睡與清醒的時間均推後３－６小時。典型的病人在凌晨２－６點之前不能入睡，而在上午１０點到下午１點前難以醒來，屬於"貓頭鷹"型起居。ＤＳＰＳ在青年人發病率高達１０％以上。ＤＳＰＳ與年青人的"正常"睡眠的區別在於，雖然年青人的正常睡眠推後，但沒有功能障礙。年青人如果被強制早睡則可能會發生入睡潛伏 期延長，甚至促成條件性失眠。傍晚時活動過多或見光太多也會使晝夜時相推遲進 一步加重。臨床上可以利用定時強光與服用促黑素進行調整。
　　ＡＳＰＳ指的是睡眠時間提前，其特徵是入睡與醒來都習慣性不由自主的比常規提前幾個小時。ＡＳＰＳ患者的主訴包括醒來過早，不能保持睡眠以及午後傍晚嗜睡，屬於 "雲雀"類型。ＡＳＰＳ主要見於中老人，發病率在這一年齡組約為１％。
　　如果做得到，ＣＲＳＤ患者可以試着自己做時間調整，將每天將就寢時間逐步強迫推後３小 時直到達到理想時間。對年青人，由於行為因素常為睡眠推遲的成因，時間調整療 法與嚴格按時作息常可奏效。重要的是，睡眠時相紊亂者睡眠的質量並無異常。因 此，如果病人可以隨心所欲制定自己的作息時間便不成問題。但當這些病人必須按 照社會接受的時間起居時便可能會發生失眠，嗜睡與功能障礙。

仿佛羅浮夢醒時

　　四．睡眠呼吸障礙
　　"夜飲東坡醒復醉，歸來仿佛三更。家童鼻息已雷鳴，敲門都不應，倚杖聽江聲。 "先生借酒求醉，雖入睡卻睡不踏實，這是對飲酒對睡眠影響的典型描繪，這些情況 前文已做過討論。此處要借用是先生後邊幾句。睡覺時鼻息如雷鳴，就是打鼾。千 百年來鼾聲大概一直伴隨着人類，但人們對鼾聲如雷者的認識一直都以為是他們自 己睡得香，受罪的是他們旁邊的人。然而，從現代睡眠醫學上講，鼾聲如雷者自己 實際更遭罪。
　　之所以打鼾，或者更形象的說，打呼嚕，是因為呼吸氣流受阻，形成渦流。因此， 打呼嚕會影響人的氣體交換，嚴重時造成阻塞性呼吸停止（ＯＳＡ），引起缺氧。打呼嚕 現象也許不是人類特有，但在人卻肯定最容易發生，而且最嚴重。人體功能與所有 動物不同之處在於，人能說話。實現說話的功能除了人的大腦形成語言中樞外，說 話發出的各種複雜聲音是憑藉咽喉部位高度發達的大約２０對肌肉群與舌之間協調的 結果。口腔有上下顎骨的架構，聲門以下有氣管軟骨，這些硬質結構無論睡與醒都 能保持氣道通暢。然而，聲門與口腔之間沒有骨質結構，只有上述肌肉圍成的咽喉。 清醒時，這些肌肉在神經支配下保持着協調張力，睡眠時神經支配消除，肌肉鬆弛 ；尤其在仰臥時，舌也會後撤從而阻塞氣道。
　　ＯＳＡ對睡眠的影響是雙重的。一方面，氣道阻塞與缺氧會刺激大腦使睡眠從深睡轉 為淺睡甚至醒來，造成睡眠破碎。腦電圖記錄上可以看出，嚴重ＯＳＡ患者雖然表面上 極容易入睡而且睡得很香，但卻其睡眠卻差不多整個處於第二階段以上，基本沒有 慢波和ＲＥＭ等恢復性睡眠。另一方面，缺氧會對各器官尤其心腦血管系統造成損害。 臨床上，高血壓，心律不齊，糖尿病等都可能與ＯＳＡ有關。
　　睡眠呼吸障礙是個極其普遍的現象，占所有睡眠門診接診的９０％以上，所以睡眠醫 學被歸於肺專科門下。七十年代的一個在美國威斯康星進行的人口調查報告指稱，ＯＳＡ發病率在男性為２４％，女性為９％。這一高發病率引起了強烈社會效應，社會與個人都開 始意識到睡眠呼吸障礙與隨之而來的睡眠不足的傷害。但這一數據還很可能有所低 估，因為女性可能不願意承認自己打呼嚕。後來更發現睡眠時咽部肌肉張力降低本身 就可影響睡眠，不需要嚴重到氣流受阻缺氧，甚至不需要到打呼嚕的程度。
　　ＯＳＡ的臨床表現很明顯，包括打呼嚕，日間疲勞與嗜睡。更需要提醒的是，一些似 乎與睡眠無關的現象其潛在病理也可能是ＯＳＡ，例如，難以控制的高血壓，難以解釋 的心律不齊，原因不明的高血紅素與肺動脈高壓等。這些情況下，應該考慮看睡眠 醫生，做多導睡眠檢查。
　　幸運的是，臨床上對ＯＳＡ有非常有效的治療，即持續氣道正壓（ＣＰＡＰ）。ＣＰＡＰ的機理 很簡單，就是通過輸送正壓保持氣道通暢，有效率在９０％以上。ＣＰＡＰ相當於簡化的人工通氣，所以必須按照專科醫生的處方治療。

但願長睡不願醒