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袁越| 香港医院究竟好在哪儿?
送交者: 贾舟子 2018年04月18日14:46:48 于 [健康生活] 发送悄悄话

最近几年内地患者出境看病的现象越来越普遍,这提供了一种镜鉴,可以观察我们的医疗产业在思想观念、制度设计、人才培养和经济投入等方面的现状。


公立医院和私立医院

中环是香港最繁华的街区,高耸入云的写字楼一幢挨着一幢,密不透风。从冠君大厦4层的一扇窗户望出去,正好可以看到著名的皇后大道中。这条被写进流行歌曲中的著名马路是中环地区的主干道,路上行驶的车辆开得飞快,对于熟悉北上广深市中心行车速度的国人来说,简直快得不可思议,好在玻璃窗的隔音效果非常好,把室内外分隔成了两个完全不同的世界。

来自浙江嘉兴的53岁的彭菊芬女士此刻正坐在窗边的一把躺椅上,默默地看着自己的丈夫和两个儿子兴高采烈地展示刚买的运动衣。彭女士自己也是一身运动衣打扮,只是因为香港室内空调开得太足,上身多加了一件外套。她肤色黝黑,身材微胖,神情略显疲惫,除此之外看不出任何异样,不会有人知道她是一位晚期肺癌患者,而且已经和病魔斗争了5年。

这是一间30平方米左右的长条形大开间,用布帘子隔出了好几个相对独立的小空间,每个空间里都放置了一把躺椅,除此之外别无他物。原来这里就是香港综合肿瘤中心的化疗室,彭女士正在打点滴。同屋还有好几位病人也在“吊水”,这是香港人的说法。奇怪的是,那几位患者无一例外都是一个人来的,没人陪伴,其中一位中年男人一边“吊水”一边看报纸,一副很悠闲的样子,一点也不像是正在做化疗的癌症病人。


在香港综合肿瘤中心看病的彭女士与家人(袁越 摄)

“香港医院对病人的照顾非常好,管理方式也很人性化,所以香港本地患者都是一个人来吊水,吊完就走,不像内地,吊个水还要住院,一大帮亲戚朋友轮流请假陪床,无论是病人还是家属都开心不起来。”彭女士的大儿子鲍家龙对我说,“以前我妈在内地做化疗,一个疗程三天,天天在医院里吐。在香港只要来这里吊两小时水就可以回旅馆了,即使要吐也是在旅馆里吐,这一点让我妈感觉舒服很多。”

鲍家龙还告诉我,同样的化疗药,以前他妈妈一直对化疗有抵触情绪,现在好多了。

鲍家龙补充道,“像癌症这种病,前期当然是药重要,但到了后期,病人的心理健康更重要。没有好的心态,病人是会被吓死的,香港医院在这方面做得比较好,对病人照顾得非常得体。”

彭女士的情况绝不是个案。我在采访中发现,很多来香港看病的内地病人都对香港医院的人性化服务印象深刻。比如,上海一家跨国公司的中方雇员李歆在接受采访时告诉我,他岳父几年前第一次去香港旅游时突发急性肺炎,被当地导游送到了荃湾港安医院。一开始老人家非常担心自己人生地不熟,看病会很麻烦,没想到那家医院把老人照顾得非常妥帖,甚至专门为他配了名普通话翻译,他有任何问题都会立即得到医生护士耐心细致的回答。

当然了,李歆事先花了72块钱为岳父买了份医疗保险,否则的话,当他们接到4万多港元的账单时,对香港医院的好感度一定会打些折扣。同样,鲍家龙虽然才31岁,却已是中国内地一家私营企业的业主,经济状况不错。作为一名孝子,他愿意不惜一切代价为母亲的治疗投入更多的金钱和精力。



不管你是否愿意承认,医疗本质上就是拿钱买命。同等条件下的两个病人,谁出的钱更多,换来的命往往就更长。但是,医疗同时又是一个非常特殊的行业,有很强的公共属性,任何一个负责任的政府都不会允许大量穷人因为出不起钱而选择在家等死。比如香港实行的就是全民医保政策,每一位香港永久居民都能够以极低的价格享受到公立医院的医疗服务,涵盖范围非常广。

不过,和全球其他一些实行全民医保的国家和地区一样,香港的公立医院同样面临着医生短缺和床位紧张的困境,非急诊病人经常需要等很久的时间才能看上病,于是一些有钱的病人就会选择去私立医院看病。比如彭女士所在的香港综合肿瘤中心和李歆岳父就诊的荃湾港安医院都属于私立医院,只不过后者是一家非营利性质的私立医院,有教会背景。

目前全球绝大多数发达国家和地区均采用这种公私结合的医疗制度,只有这样才能让所有人都能根据自身情况选择最适合自己的看病方式。但是,公私结合要想做得好,无论是公还是私都必须很纯粹才行,混杂在一起就会出问题。比如香港的公立医院不但覆盖面广,而且医疗服务的质量也是全球领先的,香港的人均寿命之所以能够排在世界第一位,主要原因就在这里。与此同时,香港的私立医院收费极为昂贵,但也正因为如此,这些医院能够雇用到非常优秀的医生,医疗服务的质量甚至更高。

与此类似的就是城市交通管理。任何城市,普通居民的基本交通需求都必须得到满足,高端人群的特殊出行需要也要被照顾到,但大城市土地资源有限,两者必然产生矛盾。香港的做法就是投入重金发展高质量的地下轨道交通,以此来满足大部分居民的通勤需求,从而把路面道路让给那些追求快速和舒适的高端人群。与此同时,香港的私家车牌照税和油价都非常昂贵,交管部门对路面交通违章的处罚也极为严厉,这才造就了皇后大道上的高车速。相比之下,内地的很多城市公共交通投入不足,私家车管理不善,交通法规执行不严,所有人都在同一条马路上抢道,最终谁也快不起来。

于是,像彭女士这样的病人,走上了跨境医疗这条路。

好医生和差医生

为了不影响同屋的其他病人,鲍家龙在肿瘤中心的会客室接受了采访,为我详细描述了他母亲的治疗经过。

原来,彭女士是在2012年6月被诊断出肺腺癌的,由于被发现时已是3B晚期,她被好几家医院判定最多只能活3个月,并拒绝接收。走投无路的鲍家龙通过朋友介绍找到了上海市肺科医院的肺癌权威丁嘉安教授,后者终于答应帮忙。由于肿瘤已经超过了5厘米,暂不适合手术,彭女士在丁教授的建议下先在肺科医院做了两次化疗,成功地将肿瘤缩小到了2厘米以下。然后,当年已是74岁高龄的丁教授亲自站上手术台,为彭女士切除了肺部肿瘤,原定两个小时的手术只用了40多分钟就完成了。

相信很多读者都会对这段描述感到似曾相识,因为彭女士的遭遇非常具有代表性。内地患者早已习惯了托关系找名医,甚至连普通的感冒发烧都要去大城市的三甲医院连夜排队挂专家号。说起来中国内地的人均医生数量并不算少,但由于不同医院的医生水平相差太大,导致好医院人满为患,好医院的好医生更是整天疲于奔命,分配给每位病人的时间少得可怜。内地医院的就诊环境和医生的服务态度之所以屡屡遭人诟病,主要原因即在于此。

出了问题自然要改。2017年4月8日,北京市启动了一项旨在推广分级诊疗的改革措施,从100天后公布的数据来看效果不错,三级医疗机构门急诊量下降了12.7%,二级医院诊疗量下降了4.9%,一级医院及社区的门急诊量上升了10%。北京市卫计委主任雷海潮解释说,新的措施使得北京地区三级医院门急诊量和基层医疗机构的门急诊量基本相当,大约各占40%。三级医院下降的门诊量,基本上转移到了基层医疗机构。



与此同时,不同职级医生的接诊量也发生了变化。改革后副主任医师门诊人次下降了10%,主任医师下降了22.7%,知名专家的门诊人次下降了15.2%,这说明患者更加慎重选择专家号,让专家能用更多的时间接诊疑难重病患者。

北京一直是中国内地医疗水平最高,同时也是医生水平最均衡的城市,改革相对容易。其他中小城市医院的医生水平参差不齐,和大城市三甲医院相差太大,分级诊疗就不那么容易推广了。改革开放前,中国内地信息闭塞交通不便,这个差距所导致的病人聚集效应还不明显,如今这两个障碍都不存在了,二、三线城市的患者往大城市集中的趋势愈演愈烈。

相比之下,香港那地方本来就小,再加上香港全盘照搬欧美的医师培训系统,使得香港医生的水平较为平均,病人的分流远比内地做得好。

“香港医生的业务培训和资质认证是由专门的委员会来负责的,不但标准统一,而且非常严格。”香港综合肿瘤中心的医务总监潘冬平教授对我说,“内地直到现在都还没有这样的机构,基本上都是各家医院自己培训医生,好医院和差医院培养出来的医生质量差别会很大。”


香港综合肿瘤中心的医务总监潘冬平(袁越 摄)

众所周知,医生大概是培训时间最长的一种职业,欧美国家想学医的人一般都要先在普通大学读4年本科,成绩优异的才能报考医学院,毕业后也不能立即当医生,还得先去正规医院实习若干年,达到一定标准后才能获得行医执照。如果想当专科医生,还得再去专科医院实习若干年,最终拿到行医资质后就可以挑选医院了。中国的培养体系很不同,高中毕业生就可以直接报考医学院,毕业后分配到某家医院,然后基本上一辈子就在这家单位工作,所有的培训和升职考核主要在本单位进行,标准参差不齐。

“香港的专科医生在培训期间不会只待在一家医院,而是必须在很多医院轮转,这样就可以接触到很多不同科室的医生,便于培训生们博采众长。”潘冬平对我说。

潘冬平是肝胆胰外科领域的国际知名学者,在肝癌手术方面有着很高的造诣。他告诉我,肝脏在解剖上可以分为相对独立的8个区,他在做肝癌手术时都会把肿瘤所在的那个区全部切干净,尽量减少癌细胞残留的概率。另外,他在做肝癌手术时尽量不输血,因为最新的研究表明,如果在手术时或者手术后1~2周内输血的话,会导致病人的免疫力下降,从而增加癌细胞扩散的风险。为了做到这一点,他会在切肿瘤之前先把连接肿瘤和健康组织的血管一根一根地结扎起来,然后再把肿瘤切掉。这么做病人出血很少,一般都不必输血。但是,据他观察,很多内地医生都是只把肿瘤尽快切除就完事了,出血多了就输血,这些做法都会增加肝癌复发的概率。

“我自己做肝癌手术一天最多安排两台,因为如果医生把肿瘤搬来搬去的话,也会增加癌细胞扩散的风险,所以我都尽量不用手去直接接触肿瘤,而是在周边一点一点地切,很费时间。”潘冬平对我说:“据我观察,内地医生的工作量太饱和,经常是每人每天要做4~5台手术。他认为内地好医生的手术实在太多、压力太大了,几乎照顾不过来。如果中国的卫生部门能够出台一个全国性的肝癌手术指南就好了,可惜目前还没有。

中国人民武装警察部队总医院病理科主任纪小龙教授告诉我,内地没有手术输血会增加癌细胞扩散概率的说法,但真正的肝胆专科医院在做手术时也是会尽量减少输血的。不过,很多中小城市的医院没有专门的肝胆外科,而是统一到普通外科做手术,水平就参差不齐了。

中国卫计委肯定也意识到了医生质量不均衡的问题,于2014年初颁发了《关于建立住院医师规范化培养制度的指导意见》,建议到2020年时,中国所有新进岗位的临床医师均要在符合资质的医院接受“规培”,合格了才能行医。如今这个项目已经试行了三年,效果怎么样呢?北京医院泌尿外科主任医师刘明告诉我,效果确实有,但问题也不小。

“刚从医学院出来的学生缺乏经验,必须通过规培学习如何跟病人沟通,以及临床诊断和病例管理等等相关知识,否则是没办法独立行医的。但是,现在大多数医院都把规培生当廉价劳动力使用,他们平常的工作就是帮医生写写病历,帮病人写写遗嘱什么的,真正的诊断和治疗工作是不让他们做的。再加上目前评价规培生水平的方式就是考试,他们只要会考试就能一步一步往前走,所以大多数规培生缺乏学习的机会和动力,效果不能令人满意。”刘明对我说,“比如北京医院的规培生一般会在我们泌尿科轮转三个月,我一开始问一个问题他们不懂,轮转结束后再问还是不懂。”

曾经做过医生,现为一家跨国药企临床试验部门负责人的郑劲草博士告诉我,之所以会出现这种现象,部分原因在于内地医院受到人事编制的限制,没法给医生安排足够多的助手,于是医生们每天都要把宝贵的时间和精力浪费在写病历等文案工作上。规培生正好可以填补这个空白,这就是为什么很多医院都特别想获得规培资质的原因,质优价廉的劳动力谁不想要啊?



有意思的是,刘明和郑劲草都不约而同地提到了中国内地医学院学生素质下降的问题。上世纪80年代时中国的医学院还经常能招到尖子生,但进入90年代后每况愈下,尤其是1999年大学开始扩招,学生质量更是直线下降。更糟糕的是,学医不再是优秀高中毕业生的首选专业之一了。据报道,1977~2016年中国内地省级高考状元中仅有1.31%选择了医科,可2016年22个省的36位高考状元当中更是没有一人选择医学。相比之下,香港在过去的5年里诞生的27位高考状元当中有16位选择读医科,2017年的6位状元更是全部选择学医,两地差异极为明显。

造成这一现象的根本原因就是中国内地的医患关系不佳,医生普遍得不到尊重,工资收入也和劳动付出不成比例。相比之下,美国的医学院一直是最难进的学校之一,主要原因就是美国医生收入高。香港也类似,比如潘冬平原来在公立医院工作,年薪已经有数百万港元了,如今他功成名就后跳出来单干,年收入已经可以达到数千万港元的水平,是内地同级别医生的几十倍。

美国英联邦基金会主席、卫生保健政策专家大卫·布鲁曼瑟尔(David Blumenthal)博士和美国科学院院士、哈佛大学公共卫生学院教授萧庆伦(William Hsiao)博士曾经在2015年出版的《新英格兰医学杂志》上撰写过一篇文章,分析了新中国成立60年来医疗政策的利弊。因为药品和医疗器材必须和国际接轨,价格没法定得太低,政府真正能够压低的,就只剩下医生和护士的劳动力价格了。

与此同时,国家在医疗卫生领域的投入却又远远不够,目前大部分医院的国家拨款只占其总支出的十分之一左右,这就使得中国的医院必须自负盈亏,医生在治病救人的同时还要承担赚钱的压力,其结果就是大家耳熟能详的“以药养医”。但是,这个做法某种程度上反而推高了医疗价格,并使大量资质优秀的学生放弃学医,进一步降低了医疗服务的质量。

在这个背景下再来考察中国刚刚试行了三年的住院医师规培制度,不难发现这实际上相当于进一步推迟了医学院毕业生拿高工资的时间。如今中国大城市的生活费用直线上升,规培生大都处于25~28岁这个年龄段,不少人要开始考虑养家糊口的事情了,规培阶段的低收入让他们没办法把心思都放在学业上,培训效果可想而知。

那么,为什么欧美国家公立医院的医生收入还不错呢?这就要看医疗保健领域的投入力度了。中国内地目前的医疗投入只占GDP的5.5%左右,欧美国家普遍是中国的两倍,美国的这个数字更是高达17%。这个数字高不一定意味着医疗服务质量就好,但这个数字太低的话肯定是不行的。不管你愿不愿意承认,生命归根到底是有价的,这一点在彭女士身上表现得淋漓尽致。

进口药的快与慢

鲍家龙认为,那些医院之所以不愿意接收他母亲,原因在于中国内地医生的考评制度不合理,而她母亲已是癌症晚期,医生怕影响自己的名声。潘冬平告诉我,如果一名香港医生严格遵照治疗指南行事,那么即使最终没能治好病,责任也不在医生,这才是国际通行的做法。“香港在医疗指南方面做得比较好,很多细微的步骤都有严格的规定,医生只要照着做就行了。”潘冬平说。

一直关注内地医疗系统改革的香港艾力彼医院管理研究中心主任庄一强博士认为,内地的医疗规范化做得还是不错的,治疗指南也是尽量和国际接轨,只是因为很多新药内地没有进口,或者医保报销目录上没有涵盖,导致内地医生只能选择其他治疗手段,这才导致了治疗效果的差别。

彭女士的经历就是一个很好的例子。手术之后彭女士又接受了当时内地医院所能提供的最好的医疗服务,包括2个化疗疗程和28个放疗疗程,以及一种专门针对EGFR基因突变的肺癌靶向药物吉非替尼(Gefitinib,商品名易瑞沙)。可是,她体内的肿瘤还是于2015年11月再次复发,这让她处于无药可用的境地。所幸鲍家龙的父亲早年经商时认识了一位香港商人周国启,周先生患有肝癌,在香港经历过多次手术及药物治疗后康复,遂成立心安医疗顾问有限公司,专门为赴港治病的内地患者提供服务。在这家公司的帮助下,彭女士首次来到香港治病。



“去境外治病确实比较贵,但钱并不是唯一的决定因素,病人或者病人家属的教育程度往往更重要。”周国启对我说,“鲍家龙曾经在英国留过学,知道国外的医疗服务是什么情况,所以才会毫不犹豫地把母亲送来香港。”

彭女士到港后立即被送往香港肿瘤中心接受DNA检测,医生在其肺癌组织中检测到了T790M突变。当时美国FDA刚刚批准了一种专门针对这个癌基因的第三代靶向药物奥希替尼(Osimertinib,又名AZD9291,商品名泰瑞莎),就连香港也还尚未注册,于是肿瘤中心依照法律向香港医务卫生署实名申请特批进口。

香港的医药政策基本上是紧跟欧美的,一种新药只要在两个以上的欧美国家获批,香港一般都会在一年内批准进口。如果在这一年内有人急需使用这个药,香港医务卫生署还会根据医生提出的申请特批提前进口,彭女士就是这项人性化政策的受益者之一。

就在等待泰瑞莎进口期间,彭女士还在香港肿瘤中心接受了肿瘤免疫治疗,服用了刚刚获批的PD-1抑制剂欧普迪沃(Opdivo),6个疗程做下来疗效明显,癌胚抗原(CEA)由服药前的103.5ng/mL降至6.28ng/mL。

肿瘤的免疫治疗是一种全新的抗癌手段,美国FDA早在2011年就批准了全世界第一个基于免疫疗法的抗癌药,但是迄今为止中国政府仍然没有批准任何一种免疫治疗药物进入中国,中国的癌症患者要想吃到这种药,仍然只有出境求医这一条路可走。

“免疫疗法最有效的适应症就是黑色素瘤,内地每年新增黑色素瘤病人至少1万个,香港只有300个,所以内地对这种药的需求量比香港大得多。”肿瘤中心的临床部门主管张宽耀医生对我说。

张宽耀是彭女士的主治医生,彭女士在香港的所有治疗方案都是由他制定的,泰瑞莎的特批申请也是张医生负责的。就在申请书递上去两个多月之后,也就是2016年2月,泰瑞莎到港,彭女士成为全亚洲第一个吃到该药的癌症病人。


香港肿瘤中心的临床部门主管张宽耀医生(袁越 摄)

“经常有内地病人带着检查报告通过心安医疗公司找到我视频会诊,如病人的内地医生同意的话,我是可以开药给他的,但因为法律不同的原因,不能快递,病人只能来香港取药。”张宽耀对我说,“另外,肿瘤靶向药大都非常新,我建议起码第一个疗程在我们这里做,如果出现副作用的话我也可以及时处理。”

服药10个月后,张医生为彭女士做了CT复查,发现彭女士的肺部肿瘤又有增大增多的迹象。为了减轻采样活检的痛苦,张医生把彭女士的血样送到美国,用当时最先进的血液活检技术做了基因检测,发现肿瘤中的T790M突变已经消失了,证明泰瑞莎确实起了作用。肿瘤之所以再次复发,除了EGFR突变尚未完全消除之外,又检测到了HER-2和BRCA这两个新的致癌基因突变。所幸香港早已有了专门针对这几个致癌基因的靶向药物,于是张医生又为彭女士制定了一个新的治疗方案,同时使用三种抗癌药,包括针对HER-2突变的曲妥珠单抗(Trastuzumab,商品名赫赛汀)、针对BRCA突变的奥拉帕尼(Olaparib)和针对EGFR的易瑞沙。

2017年6月,张医生又根据最新的基因检测结果再次改变了治疗方案,采用力比泰(Alimta)、卡铂(Carboplatin)外加一种新的肿瘤免疫疗法(PD-1抑制剂Keytruda)联合治疗。目前彭女士病情稳定,已经比当年内地医生的预言多活了5年。

彭女士的这段经历很可能就是未来癌症治疗的常态。因为持续不断的基因突变使得大部分病人体内的癌细胞都有不止一种类型,这就是癌症为什么那么难治的原因。但是,只要科学家们能够不断地研制出新的靶向药物,就能将各种不同的癌细胞控制住。换句话说,未来的癌症将会变成一种慢性病,医生将根据病人肿瘤组织的基因型决定用什么药,不行了就再换一种。一名癌症病人到底能活多久,很大程度上要看新药研发的速度是否跟得上基因突变的速度。

对于内地病人来说,他们还要面对另一个问题,那就是能不能及时地吃到新的抗癌药。目前中国内地的新药审批速度非常慢,一种新药平均需要等待8~10年才能获批进入中国。据统计,目前全世界已有的抗癌靶向药当中,获批在中国上市的仅有29%。其结果就是,美国的癌症患者5年生存率已经提高到了66%,中国目前仅为31%。

癌症治疗除了用药之外,还有放疗和微波消融等物理疗法,这方面内地也落后了很多。比如,潘冬平早在2009年就在香港开始尝试用微波消融技术治疗肝癌,这个方法只需把一根针插入肝脏,通过它来发射微波,把周围的肿瘤细胞杀死。这个方法当然不是万能的,但因为创伤小,对于一些身体虚弱,或者已经发生肝硬化因此无法动手术的病人来说还是很有用的。

“我曾经向内地同行们介绍过这项技术,但据他们说,由于某个权威对手术切除法的坚持,内地一直未能引进。”潘冬平对我说,“其实这项技术全世界早就在做了,但在内地却因为一个学术权威说的一句话,起码晚了5年。”

好在内地医学界明白过来了,终于引进了这项技术。相比之下,钇-90放射疗法的遭遇就是个悲剧了。众所周知,放疗一直在癌症疗法中占有一席之地,但因为放射性不好控制,放疗对健康器官的损伤比较大,限制了它的使用。欧美科学家在20年前发明了钇-90放疗技术,把这种放射性同位素做在玻璃或者树脂微球里打入肿瘤组织,这些微球的辐射范围只有2厘米,不会伤及无辜,所以对某些条件特别合适的病人来说效果非常好。香港的医院几年前就已开始做了,但中国内地一直未获批准。

“钇-90放疗的一个缺点就是技术上太过复杂,需要很多部门的专家一起协调合作才能完成。”香港肿瘤中心专门负责这项技术的放射科部门主管杨国伟教授对我说,“这个疗法的另一个缺点就是太贵,做一次要花几十万港元。”


香港肿瘤中心专门负责钇-90放疗技术的放射科部门主管杨国伟教授

确实,目前几乎所有的癌症新疗法,无论是药物治疗还是放射疗法,价格都居高不下,原因在于这些疗法的研发费用都非常高,厂家如果收不回成本的话是没有动力搞研发的。维持新药的高价格,从长远来看对癌症病人是有好处的。但是,这样一来普通病人就只能指望医保了。问题在于,中国内地的医疗投入本来就不足,医保一直处于缺钱的境地,很多新药都未能进入医保目录。

有一种意见认为,中国内地不应该那么快就批准新药进口,反正老百姓也吃不起,应该等药价降下来了再批。但这个理由无论如何是站不住脚的,先不说医疗道德问题,事实上目前已经批准进口的癌症靶向药物大多数都没有进医保,内地病人一直都是自费吃这些药的。对于不差钱的孝子鲍家龙来说,他是不在乎花钱的,因为没有什么东西比母亲的生命更重要。因此,内地批或者不批这些抗癌新药都不会影响医保,不批的话只会把彭女士这样的病人逼到境外,繁荣了其他国家和地区的医疗市场。

需要指出的是,来香港看病的人并不都是冲着新药去的,还有不少人看中的是香港医生的诊疗技术,下面这位病人就是一个很好的例子。

医疗技术的好与坏

香港肿瘤中心的会客室里有台电脑,专门安装了开电话会议必备的三角麦克风,方便医生进行远程诊疗。采访完鲍家龙之后,我又目睹了一位来自广东东莞的病人和香港医生之间的远程诊断过程,因为双方都讲粤语,交流毫无障碍。

东莞大致位于广州和香港之间,病人去这两个地方看病路上所花的时间都差不多,而东莞又属于比较富裕的地区,有不少财力雄厚的高端患者,于是心安医疗顾问公司在东莞市中心租了一间办公室,专门接待那些打算去香港看病的病人,叶丽娟女士就是其中之一。叶女士今年50多岁,身材中等,从各方面来看都很正常,谁也不会猜到一年前她曾经在病床上躺了一个月没有吃饭,差点死掉。下面就是她的故事:

差不多一年多前吧,我感觉肚子疼,就去东莞的妇幼保健医院看病,医生说我这是子宫腺肌症,给我开了米非司酮,一天3次,一次8片。我吃了一个多月,不但疼痛未减,而且月经停不下来,血止不住了。那个医生又给我开了止血药,结果吃到第二个月肚子还是疼,只好去了东莞最大的人民医院,那里的医生给我拍了片子,说我的肠道血管又出了问题,便从大腿上的血管打药进去给我通血管。就这样通了20多天后我终于感觉不怎么疼了,医生这才让我出院。

没想到回家后不久我的肚子又开始疼起来,人民医院的医生说我这个病就是这样的,让我忍一忍就好了。我忍了3个月,实在疼得受不了了,还是决定去医院看看。因为上两个医院都是西医院,吃的都是西药,所以我决定去看中医,就去了东莞中医院,打算吃点中药调理调理。因为我肚子疼得不行,吃什么都吐,医生只能通过胃管给我灌中药。我就这样插着胃管在床上躺了一个月,什么东西也没吃,靠输液活着,人也从120斤一下子瘦到了90斤。

这期间我老公花1万块钱从广州的南方医院和中山医院给我请了3个有名的大夫专程来东莞会诊,结果也没说出个所以然。我又请东莞中医院的医生给我针灸,他是中医院的金字招牌,请他扎一次针就要800元。可是我请他扎了五六次后肚子反而更疼了,只好央求他不要再扎了。

就这样折腾了一个月,我痛苦不堪,想死的心都有。幸亏一位朋友来看我,见我这个样子便劝我赶紧去香港看病,于是我就在心安医疗顾问的帮助下来到香港,找到了潘冬松大夫。潘大夫检查后说我小肠坏死了,第二天就安排我上了手术台。

手术完后第二天,潘大夫问我想不想喝冰豆浆。我一个多月都没有吃东西了,当然想啊,可内地医院做完手术后一个月都不准吃冷的东西,所以我不敢相信他会让我喝冰豆浆。后来我家人真的给我买来一袋,我只敢喝了一半,喝完后感觉自己立刻就有了力气,能坐起来了。潘大夫又问我想不想吃牛排,我惊得下巴都要掉下来了。第二天我真的去吃了牛排,一点问题也没有。

手术几天后我就自己开车回来了,前后只在香港待了一个星期。如今这件事已经过去一个多月了,我的体重已经恢复到了生病前的水平。前几天我去中医院找那个给我扎针的医生,他根本就认不出我了。


病愈的叶女士(袁越 摄)

这个故事听起来惊心动魄,几乎不像是真的。我专程去采访了潘冬松教授,想听听他是怎么说的。

潘冬松是潘冬平的弟弟,以前也是香港大学附属医院的医生,后来他和哥哥一起出来创业,目前在香港肝胆胰及结直肠微创外科中心工作,最擅长做结直肠微创手术。

潘冬松教授对我说:“其实叶女士的病就是腹部静脉阻塞,本来是没有生命危险的,医生开一些保血药(抗凝药)让她回家去吃就行了。但医生很可能没有计算好用量,最后导致一段小肠坏死。我立即给她做了微创手术,在腹部开几个小孔,把坏死的小肠切除就没事了。”

一个看上去很普通的小毛病,怎么会闹成那个样子呢?潘冬松给出了自己的解释:“做手术的时候我发现叶女士腹部有几个针眼,坏死的小肠就在针眼的下面,我猜是因为针灸刺穿了小肠,引发了炎症反应,导致了肠梗阻。”

“我相信内地能够解决肠梗阻的医生肯定有很多,如果是在香港的话,家庭医生会把叶女士介绍给像我这样的外科医生来处理,因为在香港,医生只能做自己专科的事情。”潘冬松对我说,“但是,我在内地看到的情况往往正相反,医生总喜欢把病人留在自己的科室,不考虑实际情况。比如恶性肿瘤,如果尚未扩散的话一般都应该先手术,扩散了才会去吃化疗药。可内地医院的肿瘤科经常会让病人留在自己这里吃化疗药,不到万不得已不会转给外科。一般老百姓不知道各个科室的差别,只能听医生的安排,很多人就这样耽误了治疗的时机。我不敢说这些医生的出发点都是坏的,但很多医生年轻时就是这么一直做下来的,坏习惯一旦养成就改不掉了。”

潘医生提到的香港方式其实就是欧美国家的普遍模式。除了急诊外,欧美人生了病一般都会先去看家庭医生,再由家庭医生转诊给最适合的专科医院。接到转诊病人后,专科医院一般都会成立一个由不同科室的医生组成的医疗小组,共同商讨治疗方案,所有意见汇总到一名主治医生那里,由他最终拍板。比如彭女士在香港肿瘤医院的主治医生就是张宽耀,因为彭女士的状况明显不适合手术,而张医生比较擅长化疗,最好由他来负责判断彭女士该吃什么药。假如张医生认为彭女士的病更适合采用其他方法,比如放疗,他就会去找放射科的杨国伟医生,由他来负责实施。


潘冬松教授(袁越 摄)

“中国一直没有建立起这样的多学科会诊体系,内地的疑难杂症病人往往要先找关系挂号,挂到哪个科就会优先去做哪种治疗。”麦肯锡咨询公司的全球副董事合伙人陈波博士在接受本刊采访时说,“再加上内地医院各个科室的创收压力都很大,每个科都不愿把病人轻易放走,这就导致一些病人被耽误了。”

陈波对跨境医疗领域的现状非常了解,也很熟悉中国的医疗体制改革。据他介绍,中国内地的三甲医院已经开始尝试打破部门间的壁垒,但实行起来困难重重,必须有一个强势的权威出来协调各方利益,否则行不通。

“美国著名的梅奥诊所是给医生发固定工资的,用这个办法来鼓励医生之间的合作。”陈波说,“但那是在一个很高的学术水平上形成的机制,中国今天未必能够直接照搬。”

在陈波看来,内地医生水平虽然参差不齐,但大城市三甲医院的医生在治疗普通疾病方面的水平还是不错的。内地医生最大的问题是临床创新的能力比较差,因为他们每天都被巨大的门诊量逼得疲于奔命,没有时间去学习充电。

潘冬平医生则认为,虽然内地医生看的病人多,他们也很喜欢拿这个说事儿,但数量并不等同于质量,经验多不等于水平高。“很多内地医生没有时间或者能力对那些病例做科学的分析和统计,这是无法提高医疗水平的。事实上,我们在国际会议上只要一看到某个内地医生在自夸自己病例多,大家便会一笑了之,知道这个医生的发言不用听了。”

潘冬平还对内地中西医共存的现象表达了看法:“内地一直存在两套完全不同的医疗体系,但双方并没有真正融合在一起。现在的情况就是中医借用一些西医的诊疗手段(比如X光)而已,双方的评判标准完全不同,这样的状况对于整个医疗系统的发展是没有好处的。”

中医与西医

叶女士之所以仍然选择吃中药,主要原因就是她被西药伤了心,采访过程中她一直对我强调说这件事的起因就是东莞妇幼医院给她开的国产西药。

把医学分成“中国的”和“外国的”,是中国医药界的一大特色。我们不但有中医这个“国粹”,还有国产药这个天下独有的概念。世界上绝大部分国家只会按照专利的不同把药品分成原研药和仿制药两种,前者可以借助专利的保护而独占市场,从而合法地收取高昂的费用,后者则必须面对其他仿制药厂的竞争,因而不得不把价格降到一个合理的水平。

世界上只有中国等极少数国家把药品分成了进口药和国产药,前者价格一直居高不下,即使过了专利保护期都很少降价。除了中国之外,其他国家则有“专利悬崖”这个概念,意思是说高价原研药一旦过了专利保护期,药价就会像跳崖一样直线下降。

外国药厂之所以敢在中国卖高价,原因就在于国产药的质量确实和进口药存在差距,老百姓和医院都不是傻瓜,当然知道一分价钱一分货的道理。

绝大部分中国国产药都是仿制药,仿的是外国公司研发出来的原研药。我们说国产药比不过进口药,说的就是国产仿制药的质量不过关。但是,仿制药在国际上有着严格的定义和标准,只有那些在活性成分、给药途径和生物等效性等方面都和原研药一致,疗效上可以相互替换的才能被称为仿制药。只有中国一直沿用自创的仿制药定义,即只要符合所谓的“国家标准”就可以被允许上市了,并不要求与原研药生物等效,而这个“国家标准”又制定得极不合理,有很多漏洞可钻,结果可想而知。



从表面上看,降低标准可以把仿制药的成本降下来,好让经济条件一般的普通民众也能买得起药。但是,改革开放之后,有了钱又懂了事的中国人都会千方百计地去买高质量的进口药,导致一些进口药厂商即使过了专利期也不降价,反而从整体上提高了中国药品的价格,最终吃亏的还是中国的普通老百姓。

所以说,中国之所以在仿制药的定义上另起炉灶,并不是因为中国人体质特殊,而是因为一些人在“中国标准”的保护下,暗地里谋取个人私利。换句话说,一些中国人之所以总想甩掉世界另立山头,其中一部分人可能是因为夜郎自大,但更多的人则是打算浑水摸鱼。

新药之所以难以进中国,根本原因也在于此。一些人同样打着支持“中国标准”的旗帜,拖延进口新药的审批,希望能拖到专利保护到期,然后国产仿制药便能一哄而上,大赚其钱了。问题在于,如今信息发达,一定会有人明白过来,选择跨境医疗。

“对于这次改革的原因,不同的人从不同的视角有不同的理解,我个人认为这是最近几年我国迅猛发展的医药行业所导致的一个必然结果。”沈阳药科大学亦弘商学院院长张象麟在接受本刊专访时指出,“中国这几年的经济发展速度越来越快,老百姓对于健康的诉求越来越强烈,医药行业的属性使得它必须顺应这一发展。再加上早年出国留学人员纷纷回国创业,他们从国外带回来先进的理念和技术,促使药物研发的理念和模式等发生了巨大的变化。所有这些,都对国内原有的相对滞后的监管理念和体制等提出了挑战。恰在此时我们遇到了一个开明的领导人,改革就这样顺理成章地开始了。”

张象麟曾经在国家食品药品监督管理总局(CFDA)下属的药品审评中心(CDE)做过8年的主任,对中国药品行业的发展历史颇为了解。他说:“这次CFDA改革的总体思路应当是以注册为切入点,带动研发、生产、流通和使用等等环节的一系列改革,在效率和质量两方面同时发力。”


沈阳药科大学亦弘商学院院长张象麟(袁越 摄)

以前CFDA的新药注册程序非常烦琐,光是申请临床试验的资格有时候就需要两年的时间才能批下来。此次改革的目标是把注册制改为备案制,想在中国做临床试验的药厂只要在CDE备过案就可以开始做了,这就大大缩短了新药研发的时间。

外国新药之所以必须通过国内的临床试验才能进中国,官方给出的理由是欧美人种和中国人种不一样。其实这个理由是站不住脚的,因为外国药企在研发新药的时候并不是只在欧美人身上做试验,海外华侨们生病的时候肯定也是要吃那些药的,医生们只会根据病人的具体情况(比如性别和体重)对剂量做一些必要的调整而已。

因此,新药难进中国的根本原因其实是经济层面的。一方面国家需要保护中国药企,给他们一个生存空间;另一方面国家也需要考虑医疗保险的支付能力,因为绝大多数新药都非常贵。事实上,一个国家的药品政策和该国采用的药品支付体系密切相关。通常情况下,如果是国家支付的话,那么新药的进口速度就会相对慢一些,管理也更严格,比如大多数欧盟国家就是如此。如果是以市场为主,由保险公司支付医药费的话,新药的上市速度就会快一些,管理也会相对较松,美国就是如此。这两种方式各有利弊,前者的医保覆盖范围和全民健康管理体系通常会更加健全一些,但后者对于医药产业的发展更有利,不差钱的病人往往会首先获益,之后普通老百姓也会跟着受益。

不管怎样,制药毕竟是一门科学。一个国家无论采取哪种药品政策,基本的科学原则还是要遵守的。中国这一轮医药改革的核心诉求就是和国际接轨,而在药品方面,世界各国公认的最高管理机构就是“人用药品注册技术规定国际协调会议”(简称ICH)。这是1990年在布鲁塞尔成立的一个国际组织,专门负责为药品的研发和审批上市制定一个统一的国际性指导标准,以便更好地利用临床、药学和药理数据资源,避免不必要的重复和浪费,加快新药在世界范围内的开发使用。

全世界绝大部分现代化国家都加入了ICH,中国虽然借鉴了ICH的部分原则,但一直没有加入这个组织,这就使得中国的制药业可以一直按照自己的标准行事。这个局面直到2017年才终于有了根本转变,6月1日儿童节这天,中国正式成为ICH的一员,我们终于在药物的科学标准方面和国际接轨了。

这件事意义重大,从此以后中国就不能随意制定所谓“中国特色”的医药原则了,而是必须和国际主流的做法保持一致,像新药的临床试验标准、仿制药质量一致性评价、药品上市许可持有人制度和药品的专利保护制度等等都必须和国际接轨。

当然了,中国才刚刚加入ICH,很多地方都需要有个适应的过程,我们只能耐心等待。

说到底,这个世界上的所有人都属于同一个人种,医学不应该分成中医和西医,或者外国医学和中国医学,而是应该只有一种医学——人类医学。

原创 2017-10-24 袁越 三联生活周刊

(部分图片来自网络)


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