信不信由你，疑難病例是中國特色，美國沒有

什麼是疑難病例？

小樵大夫在美國

2018/11/11

疑難病例在中國的醫務界屬於常用詞。教學大查房，尤其是內科，就是疑難病例討論。每一位醫生的成長可以說都是一個不斷學習師長們怎樣處理疑難病例的過程，而所謂成熟也就是一位醫生達到了可以處理疑難病例的階段。但是，所有的教科書上卻又都沒有專門講述疑難病例的章節。總之，疑難病例對中國醫生是一個耳熟能詳的卻上不得教科書的詞彙。

為什麼要特別點出“中國”醫生呢？前段有位國內同事要我幫助把“疑難病例”翻譯成英文。我雖然用英文做醫療服務與教學已經幾十年，卻在這個醫學常用詞上卡了殼。當時沒有太在意，不料最近又有別的同事同樣諮詢，還是想不出來。這就弄得我不得不非常認真的重新審視一下自己的中英文語文能力，學習研究字典。結論卻是，英文裡面沒有能跟“疑難病例”相應的單詞！

難，不難翻譯。疑，也不是不能翻譯。問題出在“疑”加“難”。疑是什麼意思？從客觀上講，疑描述的是模糊不清，如“疑案”，疑難病例就是缺乏確切證據因而無法明確診斷的情形。而從主觀上講，最中國或者最中文的特色就變得非常明顯：疑是將信將疑讓人不太相信的意思。但信不信病例總歸得有個診斷，所謂“疑難病例”就是需要基於豐富經驗多年修煉才能判斷得出來診斷的病例。也就是說，疑難病例的診斷乃是一個倚重甚至完全憑藉主觀推理而形成判斷的過程，而做出這個推理的人年資名望與位置越高其說服力就越大。到底要多少年的經驗才足以判斷疑難？沒有定數標準，因為修為除了經驗積累還需要每個人的悟性。由此可見，處理疑難病例在很大程度上和武俠小說里標榜的絕門功夫的形成異曲而同工。

所以，用“疑”來形容的“難”無法翻譯成英文，尤其是在臨床上。為什麼？

我們的PCCM專培項目通過微信平台每周進行兩次病例討論。這是近二十家全國各地醫院的聯合活動，入選討論的病例都是各醫院精心挑選的。帶着問題我特別注意了診斷與結論形成的過程。中國美國臨床診斷思路方式差異很大，甚至截然不同。最本質的差別在於，在什麼程度上由誰來接受一個基於主觀的判斷，接受下所謂“疑難”病例的存在。

美國臨床嚴格遵循循證醫學，臨床處理病例時往往主動尋求確診的意識從一接診就較中國遠為積極強烈。但是無論在哪，臨床實踐都不可能百分之百照搬教科書，病例處理都可能受限於現實，甚至經常需要通過一些比較有特效的藥物的治療效果回過頭來支持或否定以前假定的診斷。因此，臨床現實中難免在證據不足的前提下接受一個診斷，無論是醫生還是患者。但是，在目前中國的醫療體制下這就是最終診斷了。在美國卻不行，因為為醫療付費的保險公司不接受主觀判斷的診斷，並且會拒絕付費。

例如，一位患者主訴氣短，也許肺影像學上有些異常，像是纖維化。病情不是很重，沒有必要（立刻）進行侵犯性檢查以建立診斷。這樣處理在現實上雖然完全行得通，可是醫療收費卻只能根據診斷有關分組（DRG）代號出賬單。醫療保險公司規定這樣的情況下診斷只能是描述性的，例如氣短加肺影像異常，卻不能是因為推斷診斷是肺纖維化就按照肺纖維化診斷收費。

保險公司的規定實際經得起科學的推敲，因為推斷的診斷肯定無法作為病例報告被專業雜誌通過同行匿名評審而被接受發表供他人參考，也不會在正規教學醫院被拿到大查房上作為樣板病例討論，因為無法在討論中依靠客觀證據捍衛自己的診斷。在實際上其推廣價值同樣有限，因為同一個病例在一家權威醫院由權威經驗做出的診斷在沒有權威的基層醫院就不可能診斷，即使拿到另一家權威醫院診斷也可能不同。缺乏共性就不能稱為科學。

醫學是科學也是藝術。從患者最佳利益的角度上，可以藝術性的模糊處理甚至進行經驗性的嘗試治療。但從科學與教學的角度，卻只有診斷明確或者是沒有診斷，沒有存疑的餘地。

因此，如果真想讓中國的醫療標準與世界接軌就應該認識到，疑難病例實際上並不存在，或者不應該存在。