一次被即將遺忘的實驗室SARS病毒泄露事故(zt)

2月15日，科技部社會發展科技司司長吳遠彬在國務院聯防聯控新聞發布會上介紹，為加強規範管理和服務，高效有序推進全國應急科技攻關，科技部出台了《關於加強新冠病毒高等級病毒微生物實驗室生物安全管理的指導意見》。

吳遠彬介紹，《意見》要求實驗室發揮平台作用，服務科技攻關需求。同時，各主管部門也強調要加強對實驗室，特別是對病毒的管理，確保生物安全。

確實，病毒研究利國利民，但與此同時，對病毒的安全管理也非常重要。吳遠彬的這次講話，讓人想起一件16年前的SARS病毒泄露往事。實際上，由於時間太久，此次病毒泄露事件，很多人已經淡忘了。

事件發生在2004年4月，當時，肆虐全球的“非典”過去不到一年。

十年後的2014年7月25日，《中國科學報》刊發的一篇文章說：2004年4月，SARS疫情重又進入人們的視線。只是在這次SARS疫情中，肇始之地顯得身份特殊。沒錯，這一次SARS疫情正是源自實驗室：隨後的調查證實這次SARS疫情源於中國疾病預防控制中心病毒病預防控制所（以下簡稱病毒所）的實驗室感染（在2003年SARS疫情平息後，病毒所被衛生部指定為SARS毒株的6家保管單位之一）。

文章說，這次疫情，北京和安徽兩地共出現9例SARS確診病例，在短短的幾天內有862人被醫學隔離。

這一篇文章並不長，但透露的信息卻極為重要。實際上，2004年的這次SARS泄露事件，多家媒體嗅到後並馬上跟進。其中就包括《財經》雜誌。

泄露事件發生後不久的2004年5月25日，《財經》雜誌刊登了相關細節：被感染者的宋某是安徽醫科大學在讀研究生，3月7日至23日，她在北京病毒所腹瀉實驗室實習。

事後證實，宋某實際上的工作並不能接觸到SARS病毒。

3月23日晚，她乘火車回合肥。其實此時，她並不知道，自己已在實驗室感染了SARS病毒。報道說，3月25日，宋某感到全身酸痛、發熱、身體不適，自服感冒藥、抗生素，症狀未有緩解。

3月27日，宋某乘火車返京。3月29日到北京市健宮醫院就診，以肺炎入院治療。該醫院護士李某曾護理過宋某。4月5日護士李某開始出現寒戰、發熱、咳嗽等症狀，4月7日收入健宮醫院治療。因治療後病情無好轉，14日轉入北京大學人民醫院重症監護室治療。

4月2日，宋某乘火車返回安徽淮南，在淮南礦二院治療。據《財經》了解，當時病毒所並非沒有對宋某的症狀表示過懷疑，但是“後來她媽把她接到安徽去了”，便未繼續追查。

當年4月4日，宋某以病毒性肺炎轉入安徽醫科大學附屬第一醫院繼續治療。其母魏某3月31日以後一直陪護宋某。4月8日，魏某開始出現發熱症狀，以不明原因病毒性肺炎在安徽醫科大學附屬第一醫院入院治療。

4月19日，宋某母魏某病情突然加重，經搶救無效死亡。

《南方周末》的調查與《財經》的文章基本一致。《南方周末》2004年7月8日的報道說：宋某由於從未接觸過這種致命的病毒，也沒有得到任何提醒，甚至在被自己傳染的母親去世後，宋某也沒有想到“非典”二字。

病毒到底怎麼泄露的呢？科研人員不幸感染SARS，不外乎以下三個方面的原因：第一是實驗室的硬件環境未達到要求；第二是實驗室的管理未到位；第三是實驗室的操作人員未遵守規範。

從工作角度看，宋某、楊某等並不能接觸SARS病毒。參與調查此事的世界衛生組織駐華代表貝漢衛(Henk Bekedam)貝漢衛，當時在接受《財經》雜誌採訪時說：未進行SARS研究的研究人員感染SARS，這意味着“本來應該清潔的地方被SARS病毒污染了”。

“任小莉（化名）從磷酸鹽緩衝液中取出了裝着SARS病毒的試劑盒，直接走出了生物安全三級實驗室。今年春節過後，她經常這樣來到隔壁的普通實驗室，她需要使用那裡的一台電鏡設備。”據南方周末報道，事件發生後不久，由軍事醫學科學院、北京市疾病預防控制中心和CDC傳染病預防控制所7位專家組成的調查小組最終拿出了確鑿的證據：恰恰是任小莉的這個不規範的舉動，造成了腹瀉病毒實驗室的污染。

2004年7月12日，新民周刊的報道說：經過兩個多月調查，衛生部近日宣布，今春非典感染者的病毒來自中國疾病控制中心病毒病預防控制所實驗室，一名實驗室人員將P3實驗室中的非典病毒毒株帶到腹瀉病毒實驗室進行研究，此前，她對毒株所做的滅活處理沒有得到驗證，最終造成實驗室人員感染。

調查結果中的實驗室人員與前文說的任小莉是同一人。

任小莉，病毒所腹瀉病毒實驗室的博士生。在中國工程院院士洪濤和時任病毒所腹瀉病毒實驗室主任王健偉的指導下，任小莉和楊某、郭某等另外21名博士和碩士研究生，便投入了SARS的科研前線。

報道說，還有一年，任小莉就要畢業了。她在把裝着SARS病毒的試劑盒拿到普通實驗室的時候絲毫沒有想到，手中危險的病毒還有殘活的可能。腹瀉病毒實驗室所採用的滅活SARS病毒技術，並沒有得到有效的驗證。這種方法，沒有列入衛生部推薦使用的SARS病毒滅活方案。

所幸的是，事件發生不久，北京市政府迅速反應，病毒所包括科研人員、研究生和家屬在內共有260餘人被集中或分散隔離。其中24人去了北京胸科醫院，昌平區小湯山鎮的一所度假村接受了145人，當時所里還留有28人接受集中醫學觀察。

值得一提的是，據《財經》了解，中國疾病預防控制中心從未公開過此事。

相關報道顯示，衛生部的調查結論是：由於中國疾病預防控制中心病毒病預防控制所腹瀉病毒研究室安全管理不善，執行規章制度不嚴，技術人員違規操作，安全防範措施不力，導致了實驗室污染和工作人員的感染，是一起應該避免而未能避免的重大責任事故。

事故的後果是，一名疑似病人死亡，7人確診為非典患者，另有幾百人接受隔離觀察。與新加坡和台灣的實驗室感染事故相比，本次事故的後果更為嚴重，非典病毒被傳染給第二代、第三代病人。

衛生部嚴厲處理了這起重大責任事故，共有5名責任人受到行政處分。其中包括時任中國疾控中心主任的李立明。

在2004年5月8日病毒所的整改動員會上，時任中國疾病控制中心主任的李立明曾經非常痛心地說，台灣、新加坡實驗室感染均未造成二代病例，但這次我們的SARS事件不僅造成了傳播，而且出現了第三代病例，這是我們的工作沒做好，對不起政府和人民，在這個問題上我們是沒有任何理由的。

整改動員會後不久的2004年7月12日，媒體披露了當時最近的調查報告，表明今年（2004年）2月，衛生部領導到中國疾病預防控制中心檢查工作，發現了有關實驗室的問題，並要求其提出整改方案並計劃給予財力支持，但疾病控制中心沒有認真落實。

當前，在全國上下共抗新冠肺炎疫情的關鍵時刻，科技部強調“病毒微生物實驗室安全”問題，不僅對實驗室管理提出了明確要求，也為生物安全敲響了震耳警鐘。

文獻參考：

財經雜誌：《SARS病毒泄漏調查》

中國科學報：《實驗室SARS病毒泄漏事故回顧》

南方周末：《SARS病毒泄漏事故“疾控中心問責事件”再追蹤》

新民周刊：《病毒泄漏：誰該站上被告席》

四川新聞網：《SARS重來後的問責報告焦中國疾控中心原主任》