如果想要一个乡村社区崩溃，那么首先摧毁其医院即可，而这种情况正在美国上演，且日趋严重，其关闭是美国小城镇经济危机的明显症状。

随着美国国会对废止和取代《平价医疗法案》的讨论与斟酌，乡村医院正面临着严重的生存困境，而维系着乡村医院的联邦医疗补助计划和私人医疗保险仍前途未卜。

北卡罗来纳乡村健康研究和政策分析中心的数据显示，自2010年以来，美国至少有82家乡村医院相继倒闭。

尽管乡村医院的倒闭与日俱增，而今尚未有定论的医疗政策让医院和保险公司难以预见自己的收入，从而加剧了这一问题。

由美国国家乡村医疗协会赞助的一项研究显示，现有673家乡村医院正濒临倒闭，而其中210家面临着极为严重的倒闭危机。

那么，美国乡村医院到底发生了什么？动脉网编译了huffingtonpost等媒体的报道。

1、美国南部州倒闭危机最严重

凯泽家庭基金会的一份报告数据显示，美国南部五分之一的成年人健康状况都十分堪忧，而15%的非老年居民没有医疗保险，这比美国其他地区的总和还要高5%。

美国国家乡村医疗协会首席执行官艾伦·摩根（Alan Morgan）表示：“乡村医院倒闭对于美国南部倒闭打击最大，那里肥胖症、糖尿病以及高血压患者比例更高。”

关闭的乡村医院多集中于中南部州

美国南部未推行平价医疗法案的医疗补助计划州是最多的，这就意味着最需要医疗服务的人拥有的可选医疗资源却最少，而乡村医院还在不断地减少，以下的州情况 比较集中，比如阿拉巴马州、佛罗里达州、乔治亚州、密西西比州、北卡罗来纳州、俄克拉荷马州、南卡罗来纳州、田纳西州、德克萨斯州和弗吉尼亚州。

其中乔治亚州表现最为明显，仅2013年初，就有6家乡村医院倒闭了，其中两家后来改为医疗点，但也不再提供完善的医疗服务。根据iVantage健康分析的报告数据，全国一半以上的乡村医院都岌岌可危。

乔治亚州是乡村医院关闭潮集中区域

2、乡村生命线的崩溃

医院对乡村社区来说是极为重要的，有时还是该社区最大的雇主，关闭一家乡村医院时常意味着一大批人将丢掉自己的工作。

随着医院的倒闭而离开社区的还有医疗实践点、药学和其他医疗服务，以及由医院的员工所支撑的餐饮店、商店等。

根据Chartis乡村医疗中心2016年的报告，如果这673家医院全部倒闭，那么将会有99000人失去医疗岗位的工作，137000人失去其他社区岗位的工作。这将对居住在乡村地区的人带来巨大的压力，尤其是那些老龄化严重的区域。

除对失业率的影响之外，乡村医院的倒闭还与乡村社区居民的健康休戚相关。

明尼苏达大学最近的一项研究显示，美国超过一半的乡村都不再提供医院产科服务，而其中9%都是在2004年至2014年间摈弃这一服务的。

主持该项研究的明尼苏达大学副教授Katy Kozhimannil认为，医院做出这些决定的时候，仅仅权衡了社区需求和自己的经营能力，也是无奈之举。

乡村医院里超过一半的生育都是联邦医疗补助计划出资的，但该计划所给予医院的补偿仅为商业保险的一半。

乡村地区的低生育率加剧了这一问题的严重性，因为维持这些服务所需的护士、技术人员、医院和设备是有固定成本的，是不小的开支。

2011年加拿大对49000多位孕妇的一项研究表明，生育前需移动超过一小时的孕妇在生产后，孩子进入新生儿重症监护室的几率更高。乡村医院覆盖率降低以后，产妇将不得不在生产前移动更长的距离，生育的风险也随之增高。

3、乡村医院倒闭背后的原因

财政数据是一回事，救人一命又是另外一回事。营业收入并不理想的乡村医院即使想要努力生存，也常常力不从心。这其中不仅有经济变化的因素，也有逐渐演变的医疗护理系统的影响，可以概括为以下几大原因。

1、政策变动

非营利性质的美国国家乡村医疗协会的政府事务与政策经理Diane Calmus认为，对联邦医疗补助计划的任何形式削减，都会对乡村医院带来危害。

在经营着Blue Ridge 、Angel 与其他四家医院的非盈利性质的Mission医疗系统中，75%的患者要么是没有保险，要么是仅参与了国家老年人医疗保险（Medicare），或者是加入了联邦医疗补助计划（Medicaid）。

2013年，由共和党领导的北卡罗来纳州州议会拒绝推行联邦医疗补助计划，这些医院当时便受到了沉重的打击。做出同样决定的还有其它18个州，后果非常明显：在过去七年里倒闭的乡村医院中，70%以上都是在其中的16个州。

2013年以来，仅北卡罗来纳州就倒闭了4家医院，而Blue Ridge自2013年开始便一直在赔钱。

根据美国1986年所发布的《紧急医疗处理及劳工法案》(Emergency Medical Treatment and Labor Act)，无论患者是否拥有医疗保险和支付能力，医院都必须对急诊病人进行检查和救治，直至其健康状况稳定下来。

这样一来，大量没有保险的患者开始依赖急诊护理，而医院往往要自己承担这部分患者的救治费用，即所谓的“坏账”。

近年来，联邦政府对这些乡村医院的金融救助降低了。由于扣押令，医疗费用降低。

为了让更多人参保，《平价医疗法案》砍掉了一个用于补偿医院坏账的项目。向为大量低收入患者提供医疗服务的医院注入额外资金的不均分配医院项目（Disproportionate Share Hospital），同样将遭受削减。

从奥巴马医疗开始推行以来，乡村医院的“慈善医疗”就增加了超过50%。

一些专家们认为，联邦医疗补助计划的推行与否，并非这一危机的唯一罪魁祸首，低廉的医疗补助计划补偿率、难以负担免赔额的患者、医院所有权的合并、南部医院难以维持收支平衡的长期趋势等，都难逃干系。

2、难以升级现有医疗服务

大多数乡村医院建于数十年前，医疗设备与各种医疗服务远远落后于现代医学的发展，加上长期难以收支平衡的状况，早就有了开发新收入来源的迫切需求。

这些新来源实际上并不难以识别，但乡村社区医院常常缺乏计算利润空间的分析技术与资源，且难以支付更新升级的费用，因此不得已流失了大量拥有商业保险的患者。

除医疗硬件设施滞后以外，乡村地区的医生匮乏问题也非常普遍。在没有持续经济刺激的情况下，乡村医院也很难吸引到新的医生。

3、“新兴”解决方案的波及

此前，为减免数十亿美元的坏账而推行的新兴保险计划受到人们的大肆追捧，但事实却并不尽如人意。尽管有一些医院确实从这一计划中收益，而绝大多数的小型乡村社区医院却难以在短时间内重构自己的商业模式，无法跟上政策的改变。

患者的持续性服务费用并未受到减免，大量需要自掏腰包的钱也无法支付，随之而来的就是新一批坏账。

无论医院处于什么发展状态，这些接踵而至的变化与改革都为其施加了不小的压力，医院最终不得不开始行动。传统的提升收入的方法需要大量时间和成本，风险性又高。

新兴的方法是能够快速提升收入，风险性也低，但并非放之四海皆准。为此，一些小型的社区医院选择了放弃自主性，逐渐被更大的城市医疗实体收购和管理。

这些医院可能会得到短期效益，但随着时间的推移，患者依然可能越来越少。

那些选择服从改革的医院只有两个选择：提升收入或削减成本。无论选择哪一项，都很危险，两者同时进行，也并非万无一失。

在这么短的时间内，又消耗着大量成本的情况下，医院能够犯错的空间实际上非常小。

4、出路何在？

减少边际费用可能是最快也是最容易的一个办法，有时也是唯一的办法。很多小型社区医院都仅采用这种办法，但持续的降低同样可能会带来收入的减少，还可能将医院带入恶性循环，未来将面临更多的后果。

2、外部融资

如果医院的财政状况已经难以维系，想要得到外部融资就很艰难了。这种办法消耗时间，但并不能解决生存问题，很可能只是短暂延长了医院的寿命。

不过，提升现有服务、添加新的服务、招募新的医生通常都会花费更多的金钱和时间。这一传统方式采用的是传统商业模式，在最终效果显现之前，医院可能要花上一到两年的时间来等待和维护。

尽管这可能已经是医院破釜沉舟的最后一招，医院也很可能因财务状况太过羸弱而难以提供真正有谈判力的筹码。

3、发展现有业务

医院主动出击，发展现有业务的能力取决于自己拥有的时间和金钱。无论医院当下的经营状况如何，这一方法带来的收入潜力都远远超过预期，并且三到六个月就能见分晓，需要花费的净成本也很低。

4、提升住院服务的收入

患者住院所带来的利润是医院收入的最大来源。住院收入的降低同时会带来门诊服务中辅助诊断和急诊医学服务的降低。而现在，住院收入正遭受着“向外迁移”：直接入院人次的减少和通过急诊部门入院的人次减少。

当患者在急诊部门被医生判定为“应当住院”却并未入院时，通过急诊部入院的比例就减少了。这些患者就此落入了“灰色空间”，如果他们不住院也不会有生命危险，但又达不到需要紧急护理的标准。

疾病控制中心（Centers for Disease Control）的数据显示，每一服务区域人口的每年总急诊住院率为13%，即一个拥有25000人口的区域理应有接近3250人次的住院记录。

其中，70%的住院潜力股都是60岁以上的患者，这与社区医院的所在地区的人口特征和范围也是吻合的。

那么，这3250人次的住院率减去医院实际的住院人次，就是该院的增长空间。大多数小型社区医院理论上都有50%至70%的增长潜力。

绝大多数的病人都是通过急诊部入院的，多数小型社区医院的急诊住院率仅为2%至5%，而国家平均水平为13%，大型城市医院的住院率则为20%至30%。那么，小型社区医院应该达到的住院率为8%，这是一个非常合理的目标。

如果医院每年的急诊患者为8000人，那么该院就应该有640位急诊住院病人。而如果医院的实际住院率为5%，那么提升空间就是240人次。

按照每次急诊住院花费5万美元的平均标准，医院理应得到120万美元的额外净收入。

5、提升急诊服务的收入

医院收入的另一大来源则是急诊患者。一个拥有25000人的服务区域应当有10000人次的患者访问量。如果你的医院实际上只有8000人次的访问量，那么就还有2000人次的急诊患者数量提升空间。

按照平均250美元至350美元的急诊医疗费用来算，这额外的2000人次将会带来50万美元至70万美元的收入。并且，这2000人中又有8%的住院率，即还有额外的80万美元收入。

乡村的未来在于独立的急诊室，也许有几张床待命，以备后续护理。将不那么紧急情况的人转移到便利的护理诊所，而不是依赖昂贵的急诊，这样可以降低成本。

另外，远程医疗也可以满足一些需求，可以全面降低医院病床数量。一些社区医院可以通过投资新的设施和设备来生存，以更好地争取患者，降低维护成本。 

另一方面，许多乡村医院的护理规模和范围也必须减少，以便降低压力。

当然，美国乡村医院依然有一些运营非常不错的典型案例。

(欲了解这些典型案例，可点击下面的原文链接:

https://mp.weixin.qq.com/s/XRWR0M3iH7eWVWNU4YLaQQ)

 参考资料：

http://www.huffingtonpost.com/entry/rural-hospitals-closure-georgia_us_59c02bf4e4b087fdf5075e38

https://www.beckershospitalreview.com/finance/insights-for-small-community-hospitals-financial-viability-is-closer-than-you-think.html

https://www.ruralhealthresearch.org/assets/540-1584/9212017-financial-distress-closures-of-rural-hospitals-ppt.pdf

http://www.politico.com/magazine/story/2017/10/03/meadows-medicaid-rural-hospitals-pregnant-women-dying-215671