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“鈷60事件”
送交者: 王福貴 2011年03月26日03:45:22 於 [五 味 齋] 發送悄悄話
 

“鈷60事件”

數百年前,德國薩克森州的礦工們發現一種外表似銀的礦石,結果十分糟糕,不但未能提煉出值錢的金屬,而且使工人二氧化硫等毒氣中毒。這個“地下惡魔”其實是輝鈷礦。1753年,瑞典化學家格?波朗特從輝鈷礦中制出金屬鈷。1780年瑞典化學家伯格曼確定鈷為元素。


  1992年10月,原忻州地區環境監測站建樓施工工地,民工張有昌拾到一枚發光鐵球(實為鈷源),隨後感頭暈、嘔吐。其父、兄等人陪同張有昌到忻州地區人民醫院就診,同月26日轉入山西醫科大學第一醫院就診,經診斷患急性放射病,後死亡。與此同時張有昌家人、給患者治病的醫生、護士及與其一同住院的病人等多人受到放射源輻射,造成3人死亡,3人身體受到嚴重損傷,多人身體不同程度受到損傷。
  1992年11月19日至1993年2月2日發生在中國山西省忻州市的一起放射環境污染人命案,共死亡3人 ,141名人員受到不同程度照射。

一、飛來橫禍
  1992年11月19日,山西省忻州市南關村村民張有昌等10名人員作為民工去拆除一口廢井。中午收工
時,張有昌感到噁心、腹痛,一民工騎自行車送他回家,他在中途開始嘔吐。當日下午,家人將他送往忻州地區醫院就診。醫生先按闌尾炎及感冒治療,後又以傳染病收治。
  11月20日,張有昌額面及前胸皮膚呈紅黑色,其後又出現高燒、血便、右下腹及大腿外側起水泡
、白細胞急劇減少等症狀,病情越來越嚴重。不可思議和更為疑難的是,與他同室的病友和護理他的家人及醫護人員也相繼出現噁心、嘔吐。最先感到不適的是他的妻子張芳,她本來就因為有身孕而妊娠嘔吐,此時簡直嘔吐不斷,只好被送回家中。緊接着的是不離左右伺候他的二哥張有雙和父親張明亮也倒下了,而且症狀都與其相同。醫院同樣也做不出明確診斷。之後,張有昌被轉入山西省醫科大學第一附屬醫院就診,醫院診斷為食物中毒、傳染病。但所有的治療對張有昌的病情都沒有絲毫緩解效果,而且病情一再進行惡化:脫髮、咽喉腫痛、呼吸困難、全身出現血點,終於在12月2日離開人世。其兄張有雙也於12月7日病故,12月10日,其父張明亮也離開了人間。張家8天之內先後死了3人,真是飛來橫禍。
  此時,正值1992年歲末,辛勤勞動了一年的農民正沉浸在豐收的喜悅之中,正忙着殺豬、宰羊、 掃除、辦年貨,準備過年了。然而忻州市南關村卻沸沸揚揚,人心惶惶。張有昌的街坊鄰居紛紛投親靠友,急着躲開這塊“不祥之地”;周圍大小商店也陸續關門停業;附近學生不敢到學校上課;一些單位還辭退了家住南關村的臨時工人,怕染上這種奇怪的疾病。
  張明亮死前將兒媳張芳叫到床邊,讓她帶上僅有的2000元錢到北京大醫院求治,對她說:“我們死
也要死個明白!”她的娘家父母實在不忍心女兒也像張家父子那樣不明不白地死去,況且女兒腹中還有一條5個月的小生命,說什麼也要救女兒這條命。此時的張芳,病情越來越重。她恐怖而惶惶不安,她茫然而迷惑不解。自己到底得了什麼病?就是死,也要死個明白。
  1992年12月17日,年僅24歲的孕婦張芳在父母等親屬的陪送下,送進了北京人民醫院急診科。經查
體:血色素僅3.5g/L(正常值為110g/L~150g/L),白細胞數 0.4×109/L,後又迅速下降到0.2×109/L(正常值為4~10×109/L,臨床上將低於2×109/L視為危險病人),嚴重脫髮,並伴有牙齦出血,腫脹、咽喉紅腫等症狀。
  12月18日下午3時許,北京人民醫院血液病研究所所長陸道培教授電話邀請中國人民解放軍軍事醫學科學院放射醫學研究所所長毛秉智研究員、解放軍30個醫院內一科(放射病血液病專科)副主任醫師黃世敏到醫院會診。一個小時後這幾位專家準時到達醫院,被邀請的還有全軍環境監測總站副部長王功鵬、北京朝陽區醫院傳染病所所長等人。
  被邀請來參加會診的專家們先聽取了陸教授關於病情的介紹,並詢問了患者親屬有關情況,然後
檢查了患者,看到枕頭邊掉了大量頭髮。患者親屬介紹說,患者丈夫張有昌、公爹張明亮和夫兄張有雙在10天內先後病故。在張有昌病故前,一隻寵物小狗也得同樣的病死去。張有昌、張有雙先後就診於忻州地區醫院和山西醫學院第一附屬醫院,均以傳染病收治,不能確診而死亡。5時許,會診討論,傳染病所所長首先明確表示 :“患者的病很怪,但不是傳染病。”毛秉智研究員等專家提出三點建議:①先以血液病對症治療;②建議作外周血染色體畸變檢查;③仔細詢問,調查患者家人有無拾到或接受別人送的什麼物品。很顯然,專家們的意見表明非常傾向於放射病,並與放射源聯繫在一起。

二、初見端倪
  北京人民醫院對張芳最初診斷為急性再生障礙性貧血,並以高度負責的精神對患者進行了精心的對症治療和護理,同時又請北京醫科大學等有關單位和院內外多名專家進行會診。在12月18日會診時,毛秉智
研究員提出的三點意見中曾明確提出建議作染色體檢查,到12月24日陸道培教授又邀請國家衛生部工業衛生實驗所所長王作元研究員、白玉書研究員等3名專家到醫院來再次會診。王作元等3位專家聽取了院方對患者病情有關情況的介紹,檢查病人後,由白玉書採集了患者血樣,帶回實驗室進行染色體檢查。染色體檢查通常需要培養48小時,再做製片和鏡檢分析。檢查結果表明,在患者受檢的300個細胞中,有134個畸形體,比例高達44.7%,而正常人雙着絲粒體畸變率只有0.03%。毫無疑問,患者受到了過量的電離輻射照射。從而可以斷定,張芳所患“怪病”是中度放射病,受照射量約2.3Gy,她的三位親人也都是死於急性
放射病。問題的嚴重性在於凡與張有昌密切接觸者都會受到不同程度的照射而受到放射損傷。
  12月29日,即確診的當日,工業衛生實驗所立即向國家衛生部作了匯報。衛生部以衛生部信息第
29期(出刊日期為12月31日)向中央報告。12月31日國務院副秘書長徐志堅同志批示:“除抓緊給予張芳檢查治療外,應集中力量儘快找到放射源”。國務委員李鐵映在“信息”上批示:“請電告山西省政府儘快查清”。

三、溯流徂源
  山西省政府接到中央指示後非常重視,立即組成了以羅副秘書長為首的5人領導小組,負責事故調
查處理。除羅副秘書長外,另外4人分別為來自省衛生廳、省公安廳、省環保局和省科委的領導同志。5人領導小組辦公室下設公安、衛生防疫和後勤三個小組,明確了各組的職責,任務落實到人頭。忻州行署和忻州市政府也成立了聯合事故調查小組,一場緊張的事故調查和處理工作在各有關部門及各級領導的指導下積極展開了。
  放射性物品是國家嚴格控制的危險品,何以能成為普通民工張有昌的囊中之物呢?這得從20年
前說起。1973年9月,山西忻州地區科技局為開展農作物輻射育種,從上海醫療器械廠(原二機部電光所) 接收60Co放射源輻射裝置,置於60Co輻射室中。1980年忻州地區科委(原地區科技局)另闢新址,地區決定將原址包括輻照室(源室及所附屬建築物)的產權劃歸忻州地區環境監測站所有。其間,鈷源室和兩間操作間仍由地區科委監管使用,一直到1981年9月。
  1991年地區環境監測站因擴建急需拆除鈷源室,經雙方協商,地區科委同意將廢棄的60Co輻照源
送交山西省放射性廢物庫收貯。轉送60Co輻照源是一項專業性和技術性很強的工作,國家有關規定也很嚴格和具體。忻州地區科委聘請中國輻射防護研究院兩位具有高級技術職稱的韓某和卜某負責倒裝收貯技術工作,收貯由山西省放射性廢物庫負責。
  1991年6月20日,中國輻射防護研究院的韓某、卜某,山西省放射環境管理站陳某、李某,忻州地
區科委賀某及地區環境監測站有關同志研究倒裝收貯方案。6月25日,在賀某提供現場情況並進行監督的情況下,由韓某和卜某兩人實施60Co放射源倒裝收貯技術工作,將存放在廢井底部中央的鈷源從不鏽鋼筒中取出後回裝到鉛罐中。7月4日,賀某填寫了60Co放射源送貯卡,加蓋地區科委公章。鈷源被安全運送到山西省放射性廢物庫,雙方協理了送貯手續。鈷源被運送走以後,賀某將鈷源房鑰匙交給了地區環境監測站。
  1991年9月,地區環境監測站請太原新安化工廠爆破隊拆除鈷源室及工作用房,清查工作由忻州市
建築工程公司在爆破間隙進行。10月27日,承建單位省五公司第六工程處開始施工。挖掘地基的民工有忻州市南關村等十幾名村民。12月19日上午,在廢井旁幹活的民工張茂紅從井底吊上來的土中倒出一個2厘米~3厘米長的發亮金屬物,但不知被誰撿走了,也不知是什麼東西。當時張有昌也在井旁幹活,快到中午時因心煩難受回家,下午去醫院就診。在山西醫科大學附屬醫院看病時,張有昌的岳父發現從張有昌人造革皮夾克衣袋中掉出一個圓柱形2厘米~3厘米長的發亮的東西,當場被張明亮拾起又放回張有昌的衣袋中。正是這個發亮的被視為“寶貝”的東西導致了這場災難性放射事故。
  既然鈷源已被山西省放射性廢物庫收貯,怎麼又會出來一個“寶貝”呢?
  據參加倒裝收貯的現場工作人員講,倒裝前井房內有一個空鉛罐,一個實鉛罐。井底部中央有存
放放射源不鏽鋼管一根,從鋼管內倒出鈷源4隻,另發現一個“鉛堵頭”,共5隻裝入空鉛罐中運往山西省放射廢物庫。因為地區科委賀某提供說只有4隻鈷源,故未再尋找。實際上,1973年上海醫院器械廠無償提供忻州科技局60Co照射源6隻(其中法國1隻,蘇聯5隻),其源結構均為顆粒狀固體,密封在不鏽鋼管套內,據記載約為1200克鐳當量。1991年12月19日上午民工從廢井中挖出的那個“寶貝”正是這6隻中未倒裝送交的一隻。

四、追蹤覓影
  事故發生後,有關專業人員6次到有關地區尋找放射源,但均未找到。經過數次對事故現場、死者
家住宅、醫院、火葬場、焚燒死者衣服棺木之地、埋死者骨灰的墓地、倒鈷源井渣土之地,以及忻州市南關大街小巷、張家的左鄰右舍、親屬好友之家的踏勘,都無功而歸。找不到放射源,新的不幸事故還會隨時發生。
  人們在思考,在回憶,希望能從各種回憶中得到線索。張芳的父親(張有昌之岳父)和山西醫科大學附屬醫院一位實習醫生曾回憶說,在12月28日晚,一個圓柱形金屬物從張有昌的衣袋裡掉到地上,其父撿起問:“這是不是你的東西?”張點頭。又問:“還要不要?”張搖頭。其父便順手將那個東西扔進病床邊的垃圾簍。可以推斷,這個金屬物就是放射源,後來很可能被倒入醫院垃圾箱,最後送往市垃圾場。市垃圾場寬50米,深30米,要想在這個垃圾坑內找到放射源可就難了,而且已經找過了幾次。
  山西省衛生廳衛生監理處原處長曹敏憑着自己的經驗找到了事情的關鍵人物。醫大附屬醫院雖然
多次詢問該院垃圾清運工翟金元卸倒垃圾的地點,每次他都一口咬定倒在了市垃圾處理場。可根據他提供的卸倒地點進行多次踏勘,均一無所獲。曹敏到翟金元家裡去做工作:“只要說出倒垃圾的真實地點,不管是哪兒,絕不罰你。如果不講實情,事後從其他地方找出放射源,出了問題,你可要負法律責任。”這一席政策性很強的談話沖毀了翟金元的防堤,也打動了他的心。“走!我帶你們去找!”在晉祠公路上,輻射監測儀器讀數突增,人們立即下車,大約走了100米,儀器顯示鈷源就在公路邊的垃圾堆內。原來清運工為了省事,偷偷把垃圾倒在路邊上。
  次日,即1993年2月2日上午6時,公安幹警封鎖了通往現場的路口,山西省衛生廳王副廳長率領公
安、衛生、環保、科委人員親赴現場指揮收貯放射源任務。中國輻射防護研究院院長率領十幾名專家按事先研究制定的嚴密方案實施,輪流上陣,終於在夜幕降臨時確定了放射源的準確位置。17時50分,掘土機按規定地點開挖:藥瓶、注射器、廢棉球被翻了出來,果然是醫院特有的垃圾。不一會,那個致人死命的放射源就被挖了出來,它就埋在距公路5.4米的地方,上面覆蓋着不足1米厚的垃圾。晉祠公路屬旅遊區,附近有公園、賓館,遊人絡繹不絕。如果不及時清除這個放射源,其後果真是不堪設想。
  丟失放射源被找到的消息很快傳遍了忻州、太原,傳到了北京。這場轟動忻州城,驚動中央的放
射傷人事故,使元旦和春節在惶恐不安中悄悄溜過去了。當找到了“致命源”的消息在正月十二從省城太原傳來時,多日的焦慮一下子得以解脫,人們似乎要把失去的歡樂在正月十五鬧元宵中找回來。

五、無辜受害
  如果說張芳一家的不幸是禍從天降,那麼與張有昌密切接觸的工友、親友、醫護人員和病友,簡
直是倒霉已極的無辜受害者。現已查明,張有昌從11月19日中午撿到放射源後,裝在皮夾克衣袋裡,一直到11 月26日才扔到病房的垃圾簍中,共計放射源在張有昌衣袋裡長達8天之久。與張有昌接觸的親屬、同病房的病友和醫護人員近百餘人受到無辜的放射性照射。
  這場飛來橫禍,雖然給張芳和她的家庭帶來了無法挽回的損失與不幸,但值得慶幸的是張芳在北
京獲得了重生。倒霉的則是那些與張有昌密切接觸的人,他們真是無辜受害,其中最倒霉的要數魏美榮了。她在一次並不嚴重的車禍中,腿被一輛摩托車撞傷,躺在醫院急診觀察室病床上。1992年11月19日,張有昌到該院急診室就診,同魏美榮同住在一個觀察室內治療,他那件裝有放射源的皮夾克無意中就掛在了魏美榮的頭部上方,造成了魏美榮受到0.87Gy照射,導致患上輕度放射病。
  事後,1994年7月30日,中國輻射防護研究院和忻州放射事故人員受照情況調查與劑量估算組的報
告表明,在忻州放射事故中共有141名人員受到不同程度的照射,其中3人死亡。

六、法網恢恢
  山西省忻州市人民檢察院決定以玩忽職守罪於1994年6月3日起訴並由公安局逮捕了山西省放射環
境管理站陳某和李某,此前因同一罪名已於5月24日逮捕了忻州地區科委賀某、中國輻射防護研究院的韓某和卜某以及白某。同年7月28日,忻州市人民檢查院以玩忽職守罪對以上6人向忻州市人民法院提起公訴。忻州市人民法院受理此案後,依法組成會議庭,公開開庭審理了此案。
  忻州市人民法院認為:被告人陳某、賀某、韓某、白某、卜某和李某在倒裝收貯過程中,違反了
《輻射防護規定》1.3.9.2,《放射環境管理辦法》第5條,《放射性同位素工作衛生防護管理辦法》第15條、第17條,《城市放射廢物管理辦法》第20條之規定。1994年11月28日,忻州市人民法院依據《中華人民共和國刑法》第115條、第60條、第32條之規定,以違反危險物品管理規定肇事罪判處:陳某有期徒刑3年,賀某有期徒刑2年,韓某有期徒刑1年6個月,白某有期徒刑1年,卜某和李某免於刑事處分。
  這起震驚全國上上下下的特大放射源事故經過兩年的調查終於有了一個法庭結果,然而卻給我們留下了許多的思考。
  發生放射性事故造成人員受照,若能及時診斷,採取對症有效搶救措施,也能減輕甚至避免造成
嚴重後果。忻州事故若不誤診,極可能少死2人,甚至無一人死亡,可惜的是一直以傳染病治療。這些都說明對廣大公眾,包括對醫務工作者進行有關放射性及其危害和防護科普知識的教育是必要和迫切的。

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