最近收到“全民健保”退款500多元，特寫短文紀念。 -- 題記 --

美國的全民健保（Obama Care），是 Obama 任內開始的，從周圍朋友聽到的評論，貶多褒少，其實幾乎是只貶不褒。2016年總統選舉辯論時，Trump 說了句，這個保險根本沒有用，除非你被大卡車撞上。當時自己已經退休，參加了這個保險，發覺大嘴巴這次基本上還是說對了。

2016年我退休了，離65歲享受國家醫保（Medicare）還有幾年，就只好參加全民“健保”。這兒打了引號，就是第一感覺和大嘴巴說的一摸一樣，什麼都沒保，除了年度檢查，都要自己掏錢。根據當時了解和後來知道的，它的結構大致如下。

在每年9月底以前，每家保險公司必須決定是否參加某一州的全民健保。如果參加，就必須把自己提供的保險計劃（一般不止一個）交給州里相關部門。計劃分為四個大類，銅銀金和白金。每一類應該有相應的要求，同一類里也可以有不止一種計劃。越是貴的金屬，保費就越高，福利也就越好。這些計劃有一個共同的特點，抵扣額度（Deduction）非常高，銅牌計劃比較常見的是個人6,500全家13,000。就是說如果你或全家的全年醫藥費不超過這個額度，所有費用自負。一旦超過，就由保險公司付。這兒舉個例子，一家三口，父親母親兒子。如果母親用了8,000，但全家只用了11,000，保險公司會替你付1500.。另一種情況，三個人都用了6000，儘管沒有超過個人額度，但是家庭額度超出了，保險公司會付5,000。很顯然，如果保費較高，抵扣額會比較低，其他福利也會增加。

私人保險公司是可以選擇客戶的，否則怎麼賺錢。但“全民健保”是不可以選擇客戶的，否則叫什麼“全民”。即使肺癌三期，它也必須接受，而且保費還和正常人一樣（保費只對年齡性別有差別）。為了解決費用問題，這個計劃含有兩個相互關聯的“零件”。首先，政府通過法令，強令每人都得買保險。健康的年輕人儘管保費較低，但一般來說還是能賺錢，從而補貼老弱病殘。健康的年輕人儘管生病幾率較低，但還是會生的。一旦生病，又沒有保險，多少也會成為社會不安定因素。這些人萬一有病，如果在前期解決掉，也會減少“小洞不補”給社會帶來的損失。所以強迫保險試圖同時解決這兩個問題，即分攤保費和增加社會穩定。但即使這麼做，從健康人那裡收的保費還不足以解決病號們帶來的巨額開支。所以第二個“零件”就是政府給保險公司的補助。單靠分攤保費“內循環”的話，保費就會嚇死人。

政府的補助是以家庭為單位的，因州而異。首先，如果家庭收入高於相應貧困線的4倍，你就無法享受補助。補助計算過程大致如下。先把總收入（A）除以4倍貧困線。用這個數字（B）在一張表上查出另一個數字（C）。對於正好4倍貧困線的家庭，C略小於0.1。B越小，C也越小。然後得到 D=CA/12。對於年收入8萬的家庭，D大約為640。下面我們會看到，D可以認為是你的每月承受能力。前面我們說到，每一個州有四種金屬的眾多計劃。政府選取一個基準計劃，就是銀牌計劃中保費倒數第二便宜的（E）。政府認為正常家庭有權利參加這個計劃。打個比方，政府的食品券，不可能按照大魚大肉或山珍海味來發放，但也不能讓你每天吃豬油拌飯。如果你的能力（D）達不到這個倒數第二銀牌，政府就替你補足E-D。當然，如果D>E，不會讓你倒貼，不補就是了。

州政府在9月底以前收到各保險計劃後，10月底就會在網站上公布出來。從11月1日到12月15日，需要申請的必須在此時間段申請。錯過了可能要交罰款，細節就不討論了。如果有突發狀況，其他時間申請也是可以的。

我退休以後，根據家裡情況，參加的是銅牌計劃。第一年，我們全家三口500元，政府補助600多。第二年，在網站上看到各種嚇人的消息，某州保費上漲50%甚至100%，某保險公司因為巨虧，退出某州全民健保等等。終於等到11月，發現我們州上漲了50%，但我們的保費只上漲了100多，因為水漲船高，作為基準的“倒數第二銀牌”也漲了不少。以後又有漲跌，但是基本穩定。

前面說到的罰款，一開始很低，慢慢增加，大概是給大家一個適應過程吧。你如果因為種種原因，有一段時間不參加，只要不超過59天，就沒有罰款。一旦超過，就大刑伺候，在我退休那年，我們家為每個月200出頭。前面說過，這個不算很好的保險每個月500，現在罰款就要200多，這個賬誰都會算，熟重熟輕。

2018年，Trump決定取消罰款。我擔心，因為“內循環”補助會明顯減少，保費會暴漲，結果沒有。我與一位朋友討論。他指出，這些退保的人必須滿足以下條件之一。（a）不是太窮，又不是太富。真的太窮，國家有另一種為（更）窮人服務的醫保Medicaid。（b）26歲以下，父母都沒有公司醫療保險。否則的話，可以參加父母的保險。（c）26歲以上，在家“啃老”。這三種人加在一起可能占比不是太多，而退保只是其中一部分，引起的增加你可能沒有感覺到。

這樣基本上平安無事好幾年，今年我65歲了，可以參加國家醫保，就是說三口之家，只有兩個人參加全民健保。這應該不是太難，結果註冊的辦公室將近3個月還沒搞定。電話打了無窮次，辦公室也去了好幾次，辦公室的人態度都很好，電話里的態度也還可以，可就是不解決問題。這時已經1月下旬，萬一有人生病就麻煩了。走投無路之際，我只好找“人民代表”了，我去本選區的國會眾議員辦公室求助。進去先填表，內容實際的不得了，沒有半點廢話：姓名，地址，電話，社會安全號，什麼問題，想解決到什麼程度。議員助手口氣輕鬆的不得了，我會給州里“全民健保”辦公室打電話。第二天早晨9點，“健保”官員給我打電話，說問題已經解決，承認在計算機操作時犯了個錯誤，並把她的直線電話給了我。

前面介紹了一家全保的補助計算公式，現在情況（3人只保2人）該怎麼算。查了很多文件，打了好幾次電話，我甚至還去了國稅局的辦公室，居然都講不出。我因為報稅時需要這個數字，所以還非得搞清楚。經過邏輯推理和反向還原（Reverse Engineer），我覺得應該是這樣的。家庭承擔能力還是按照3個人計算，但補助基準，銀牌倒數第二，是按2人計算的。這樣數字基本吻合，道理上也還可以。

經過這麼多風風雨雨，我自認為對這“全民健保有了較深刻的理解和認識。首先，有沒有保險，自費部分是完全不一樣的。一般醫生門診，保險公司的談判價比醫生的原價要低大約1/3。大部分家庭醫生是120-150。保險公司的官定價是80多。至於化驗就比較離譜了，一般都是四五百元給保險公司砍到50元以下。所以即使自費部分還是借了點保險的光。

最重要的是真的生大病怎麼辦。按第一年情況，保費約6,000，自己最多大約再付13,000以後就不用再掏錢了，就是說6,000給自己買了個最多再掏13,000的封頂保險。我在好幾篇文章中說過，在美國生病，窮人和富人都不要緊，最害怕的就是中產階級。萬一生了病，沒有保險的話，幾十萬，甚至幾百萬卷進去是家常便飯。現在最壞情況一年19,000就可確保平安了，而且也就3-5年，到了65歲，稱得上中產的一定可以享受國家醫保。

今天收到一張保險公司的支票，還有一封信。原來是保險公司的全民健保部門2019年賺錢了，賺的還比較多。國家規定，保險公司的醫藥支出如果低於保費的80%，其差額部分必須在第二年9月底之前退還給受保人。它今年只用了76.6%，剩下的3.4%就按某種公式計算退還給受保人。實際上2019年我就感覺到保費有點下降，就是說降了價它們還是能賺錢。現在看來這全民健保實行將近10年後，至少在我們州，這個群體的社會總體醫療開支確實在開始下降，換句話說，社會總體健康水平在增加。在美國醫藥費用居高不下的情況下，能做到這樣應該也是應該算不錯了。