今天是毛主席發出“六二六指示”54周年。在國際學術研究中，國際醫療衛生變革和發展的趨勢與六二六指示不謀而合。 通常地說，“六二六指示”是指1965年6月26日，毛主席同中南海醫務人員的一段談話。(參考毛澤東“六二六”指示的歷史考察) 不過，今天人們對“六二六指示”的印象，主要集中在“把醫療衛生工作的重點放到農村去”這一句話。其實，在這段談話中，毛主席談到了醫學教育、醫療政策、醫患關係等幾個問題，但正式出版的《建國以來毛澤東文稿》僅僅收錄了這一句話。這裡還有一段緣故，在626指示整整五年之後，1970年6月26日，周恩來曾經請示過毛主席，是否把整理出來的這個談話全文發表，而毛主席的批示是“暫不發表，將來再說”，(參見《建國以來毛澤東文稿》第十三冊“暫不發表毛澤東關於醫療衛生工作談話整理稿”)，按照毛主席的性格，這大概是因為他對當時的農村衛生工作仍然不滿意吧。 事實上，“把重點放到農村去”雖然傳播廣泛，但這僅僅是“626指示”的一個方面，甚至不是最主要的方面。在我看來，“626指示”最大的意義在於，他用通俗的語言概括了新中國發展醫療衛生事業的獨特路線。這條路線，是符合中國國情的，並且無論在歷史上還是世界上都是有獨創性的。今天我們進行的醫改，仍然需要繼承這條路線。這裡，必須首先澄清一些似是而非的方法論。有的人一看到這裡，便會激動地質問，“難道要回到文g之前，過那種缺醫少藥的日子?”。這種說法是站不住腳的，新中國用了30年的時間把人均壽命從35歲提高到68歲，早在70年代末就達到了中等發達國家水平，如果這種成就是在缺醫少藥的時代取得的，那麼只能說明醫和藥並非是改善健康的主要因素。 “六二六”指示回答了兩個問題 第一個問題，用什麼辦法維護健康，也就是，醫療衛生發展的技術路線問題。毛主席是這樣論述這個問題的—— “脫離群眾。把大量的人力、物力放在研究高、深、難的疾病上，所謂尖端。對於一些常見病、多發病、普遍存在的病，怎樣預防?怎樣改進治療?不管或放的力量很小。尖端問題不是不要，只是應該放少量的人力、物力，大量的人力、物力應該放在群眾最需要解決的問題上去。” “技術進步”在經濟學研究中可能只是一個抽象的概念，但是在實際中，技術進步是有不同的路徑的。舉例來說，1960年代中國的斷肢再植技術，在國際上是領先的，中國是世界上第一個進行手指斷肢再植的國家。我曾經到安徽一個煤炭城市的中心醫院調研，這家醫院曾經是皖北地區斷肢再植技術最好的醫院，但是近些年來，斷肢再植的水平節節下降，問其原因，回答是，第一，斷肢再植耗費人力多，但需要進行斷肢再植的基本是工人農民，購買力低，不划算，不如直接截肢;第二，斷肢再植是成熟的技術活，在科研上價值不高，不好發表論文。 看來，醫療衛生的技術進步也有一個“為誰服務”的問題。同一切學術領域一樣，醫療領域的“高精尖”的界定，如果僅僅出於研究者的學術興趣，或者出於純粹理論上的挑戰性，或者出於市場的購買力，那麼技術進步的路徑未必是符合社會福利最大化的，道理很簡單，大多數人的購買力，是低於平均水平的;大多數人的需要，也未必是技術上最有挑戰性、最容易發表論文的。但是，健康對每個人的價值是平等的，這個矛盾，就需要通過配給來解決。 還有一個因素，那就是健康是一個社會問題，健康的決定因素中，醫療服務只是一部分，而醫療專業人員和其他很多專業人才一樣，通常偏好更高的技術，更加強調利用專業性的技術來促進健康。從這種思路出發，必然的結論就是，要維護健康，必須不斷地擴大醫療服務供給;增加醫療衛生支出，要提供全面健康保障，就必然帶來醫療成本不斷上升。然而，新中國頭30年的經驗給了另一種思路，那就是通過全民預防、群防群控、大規模的健康教育、愛國衛生運動，把群眾運動和醫療衛生服務結合起來。這種思路的核心在於，用社會組織的手段，來替代專業性的高成本、高技術投入，實踐證明是有效的。 如果考慮到中國傳統的醫療理念，醫療本來就不僅僅是技術行為，而是社會行為，中醫的望聞問切，不僅要問病情，還要問患者的心情、社會關係、家庭生活。這些都說明，醫療服務不能夠僅僅靠硬件投入、靠擴大服務供給的專業化路線，而是要把專業服務和社會組織結合起來。626指示之後，大批的赤腳醫生來到鄉下，他們不僅是醫療服務的提供者，更是農村社會的組織者，把農民組織起來進行健康教育、自我保健、衛生運動、心理疏導，許多農村的赤腳醫生，威信比村幹部還高，農民家裡請客以請到赤腳醫生作陪為榮。這種機制，彌補了專業力量的不足，也創造了改善健康的新模式。 今天看來，農村最缺的其實並不是專業化的醫療服務，而是能夠有效提供這些“非專業醫療服務”的組織資源。我曾經遇到過一個東北下g工人，他對我說，為啥東北前些年信某邪教的多，就是因為生病沒處看，沒人組織起來鍛煉身體、過集體生活。前不久衛生部公布，全國有1.6億有精神障礙的患者(請注意，並不是一般所說的“精神病”)，這麼大數量的群體，僅僅靠專業性治療是不可能應對的，而且可能邊堵邊漏。解決這類問題，僅僅靠引入資本、擴大投入、開放市場是不行的，還是要靠那句老話——組織起來。 第二個問題，有限的醫療資源應該如何分配。上一個問題弄清楚之後，再講這個問題就很清楚了。 還是先說說方法論。經常聽到這樣的說法，“醫改是世界難題，你看到哪個國家把醫療的所有問題都解決了?”。你說英國好，他說，你看英國排那麼長的隊;你說美國好，他說，美國也在醫改啊。 誠然，“給所有的人都提供所有的醫療服務”，這是任何國家也做不到的，並且在可預見的將來也做不到。任何一種制度都能挑出來未滿足的需求，都有缺陷。但是，這並不意味着各種制度之間沒有優劣高下之分，也並不意味着我們就該安於現狀。幾害相權取其輕，問題的關鍵是，如何充分利用現有的資源，最大限度的提高健康水平。 除了上面講的路線問題之外，最重要的問題就是，有限的資源該如何分配。如果承認，人和人之間的健康和生命是平等的話，那麼醫療資源的分配，是不是應該遵循如下的原則： 首先，患有相同疾病的人，無論收入、階層、地域的不同，應該享有相同的基本治療; 其次，在基本需求和享受性需求之間，應該優先滿足基本需求。 第一條，目前已經普遍為社會接受了，但是，第二條被接受的程度還不高，需要着重解釋一下。舉一個例子，目前有兩個人，一窮一富，都生病了，窮人的病是致命的，富人的病不致命，但是會降低生活質量。只有一個醫生。如果醫生去給窮人治病，窮人能救活，但是富人就被耽誤了，生活質量要降低;如果醫生去給富人治病，富人能治好，但是窮人就會死掉。如果是面對面的比較，我想大家基本都會同意，這個醫生應該給窮人服務，畢竟這是基本需求。但是，在現實中，畢竟很少有機會面對面的做出這種選擇，而實際上，我們的許多聽起來很好的制度安排正在進行此類選擇。如果醫療服務的市場完全由購買力決定資源分配，那麼必然會存在這樣一個情況，那就是本來可以給窮人救命的醫生去給富人看了富貴病。 所以，從“人人生而平等”出發，一個最優的醫療制度應該滿足這樣的條件，那就是，只要社會上的基本需求沒有滿足，就應該減少提供享受型的高端服務。因為在這種情況下，提供基本服務比提供高端服務的社會效益要高。(有人可能要問，基本和高端如何劃分，很簡單，相對的) 當然，這是一個理想，並且是幾乎不可能達到的烏托邦。但是，儘管不能達到，卻應當儘量接近。目前西方國家裡，最接近的是英法兩國了，這兩個國家都有一個專業委員會，專門負責評估每種治療的社會效益，然後把醫療資源按照社會效益來分配——只有當絕大多數醫療資源接受嚴格規制的情況下，才能實現這一點。所以，英國有排隊，這是必然的，因為要按照社會效益來配給，所以要排隊。 看到上面這個例子，有人可能會說“那你擴大供給，多培養幾個醫生啊”，聽起來似乎也有道理，但是一方面醫生再多，也不可能包治百病，總會遇到上面的選擇的，另一方面，不斷擴大醫療供給，社會總的醫療費用就會不斷上漲，成為沉重的社會負擔。費用控制正是各國醫改面臨的關鍵難題。 而626講話之後的一系列政策，可以說把中國的醫療制度向這種理想狀態大大推進了一步。一般來說我們不喜歡“絕對平均主義”，但是從人和人生命平等的角度，醫療領域的平均主義可能應該提倡。那個時代在有限的條件下，最大程度的做到了這一點，那就是實現了最重要的平等——城鄉醫療資源分布的平等。這在世界歷史上，哪怕是社會主義國家中也是少有的。大家都知道，醫療服務的邊際收益遞減是很明顯的，農村的水平低，所以同樣的服務，在農村的邊際作用比城市要大得多，數據也證明當時中國的人均壽命等健康指標在發展中國家裡遙遙領先。 另外需要提到的是，當時去農村的城市醫務人員，培養了一大批赤腳醫生，後來，農村醫療市場開放，各類診所如雨後春筍，其中的醫生的主力，就是那個時候留下的赤腳醫生，直到今天，這一批人還是農村醫療衛生的重要力量。印度是二戰以後一直搞市場經濟的國家，目前千人醫生數只有0.5(我們是1.5)，如今他們正在學習我們那個時代的做法，這也就是為什麼印度出生的諾貝爾經濟獎得主阿瑪蒂亞森教授認為中國在醫療等領域的改革，關鍵是要學學自己過去的做法。