防止呼吸疾病傳染為什麼要洗手?

南加州大學凱克醫學院呼吸與危重症專科

喬人立

2020/1/22

1、傳播途徑

　　病原通過吸入傳播大概有三種形式：空氣傳播，飛沫傳播，顆粒傳播。

　　顆粒指不能懸浮的傳播原，如粉塵。這種傳播只發生在現場，吸入者不能再呼出，沒有二級傳播。

　　飛沫傳播最為常見（詳見下）。病原體混雜在患者呼吸道分泌物中傳播。咳嗽與噴嚏時分泌物形成飛沫，夾雜着病原噴入空氣。飛沫可在空氣中懸浮但飄流不遠，距離越近飛沫濃度與懸浮性越大，吸入傳染的可能性也越大。飛沫沉降時吸附與各種表面，例如衣服，桌面。觸摸後即可吸附於手皮膚也可因為被攪動而再次形成漂浮物而被吸入。手上的病原體則可以通過接觸而到達眼結膜，口鼻，然後進入呼吸道。因而建議洗手，消毒表面等。迄今所知，病毒大多通過飛沫傳播。

　　空氣傳播，指病原可在空氣中獨立漂浮，因而傳播距離難以判斷。最典型的是ＨＩＳＴＯＰＬＡＳＭＯＳＩＳ，一種真菌，大流行時ＳＡＮ　ＪＵＡＱＩＮ乃至整個南加州，亞利桑那整個人口有超過１／５都會受染。

　　呼吸傳染途徑有三要素：距離，時間，封閉程度。因此，飛機是各國檢疫的重中之重。不僅因為旅客中可能有病人，而且，和病人坐在一個不大的密閉艙里幾小時，如有病人在機上，所有旅客都可能是受染帶毒者，理論上講都是可能傳染源。封閉的高鐵車廂也應該劃入此列。 

2 呼吸飛沫

咳嗽與噴嚏產生大量飛沫，並被高速噴出。這些顆粒大部分《100um ，處於可吸入范圍。咳嗽時》80%，噴嚏》98%的噴出物在此範圍。 飛沫的30%會蒸發成《4um的飛沫核而可以深入到肺的小氣管與肺泡區域。

環境的相對濕度與溫度一般都低於體內。呼吸道除使吸入物升溫至體溫外，還會經過高達47mmHg水蒸汽飽和。飛沫吸入後會重新吸收水分而使體積加大。咳嗽與噴嚏產生的顆粒含有不同程度的唾液與黏液，包含着無機與有機的離子加多醣蛋白分子。 感染下的飛沫體積大於健康人，可能縮短顆粒飛行距離。離飛沫源越近吸入未經蒸發的較大顆粒的機會就越大。。 

顆粒大小決定着其在呼吸道中沉着的部位與引起感染的可能性。呼吸道各部位的不同細胞組成進一步決定了各部位的生理與免疫功能，總括體現為對外來感染原的抵抗力。 吸入含病原體的飛沫顆粒後，最初接觸上皮細胞，但眼結膜，嗅覺上皮與上呼吸道的上皮之下缺乏淋巴組織與纖毛清除功能。而病原體，例如病毒，卻又往往與這些上皮細胞膜有親合力，使之成為上呼吸道感染易發部位。此類病毒已知包括流感病毒，呼吸道合胞病毒與腺病毒。 此外，不同病毒對胃酸，胃腸道淋巴的不同敏感性是胃腸道可以成為病原入侵入口。例如諾瓦克病毒引起的上呼吸道感染會伴發嘔吐腹瀉。 此時胃腸道排泄物又可以成為飛沫感染的源頭。

決定吸入飛沫顆粒沉積部位的主要是物理性質，機制包括布朗彌散，重力沉澱與電荷吸附。 小顆粒 (<1–3 μm)通過彌散深入肺部， 大顆粒(>8 μm)多沉積在上呼吸道。 年齡，性別，體重，呼吸形式（經口或經鼻），疾病狀態（如哮喘，慢阻肺）可以影響呼吸道的性狀功能而影響沉積狀態。 運動時口鼻呼吸比例反轉使得大顆粒更易於深入呼吸道。

顆粒在呼吸道後沉積後，各部位的清除機制決定感染可能性。鼻腔可以有效過濾顆粒，但小顆粒遠比大顆粒更可能逃避過濾。健康人鼻腔前腔的纖毛清除能力與氣管支氣管相當。這些部位產生的黏液可以吸附顆粒，然後通過纖毛運動將其清除，送入胃腸道。黏液的組成成分（多醣蛋白，蛋白，脂肪）決定其黏稠度，吸附性，與可濕性，從而決定顆粒被咳出的難易程度。可想而知，一位帶毒者如果容易咳出病毒顆粒則在降低自身易感程度的同時卻會增加向環境播散的可能性。

肺泡沒有纖毛，清除機制依靠肺泡巨噬細胞吞噬顆粒然後送到淋巴組織處理。吸入顆粒數量增加時巨噬細胞數量隨之增加。但趨化與吞噬功能則受到身體健康狀態的高度影響。

　　３、預防原則

　　呼吸疾病預防的原則就是切斷傳播途徑和逆轉傳播要素。

　　切斷傳播途徑最主要的手段就是隔離或是限制病人活動范圍。嚴格的隔離要求雙重門負壓房間和Ｎ９５口罩。負壓房間由氣泵來控制氣流，所有來自該屋子裡的空氣都要經過一個過濾器。Ｎ９５口罩通過靜電和尺寸來過濾懸浮顆粒，其設計是為了不能有哪怕單個病毒顆粒通過之。該口罩合格要求是：１．受試者帶着Ｎ９５呼吸時，口罩隨呼吸起伏；２．受試者帶着Ｎ９５鑽入一不透風面罩，把果糖溶液放在面罩里，聞不到氣味。

　　顯然，負壓隔離必須在醫院。Ｎ９５口罩是為醫護人員進入負壓房間檢查傳染病人設計的，難以在日常生活里實施（沒有密切接觸也沒有必要）。通過上述咳嗽噴嚏飛沫性質介紹可以清除看出，限制患者/帶毒者活動範圍，令其戴口罩，比易感者的防護遠為有效也遠為重要。

　　綜上所述，飛沫傳播的一個特徵是飛沫可吸附在任何表面，觸摸時可形成再懸浮。因而，洗手，清潔，消毒表面都有助於切斷傳播途徑，和戴口罩同樣重要。逆轉傳播要素包括：遠離病人，必須接觸時儘量縮短接觸時間，保持空氣流通以避免懸浮物聚集等。這些都是日常家居可行的辦法。