第三劑疫苗和德爾塔變異

喬人立，

臨床醫學教授

呼吸與危重症專科

南加州大學醫學院

9/24/2021

幾位同事朋友接連很認真的提問這兩個問題，美國的中文聯播也邀請我去談一下這兩個熱點問題，因此做個總結，作為發言的統一提綱。我肯定不是什麼權威，能說的只是根據已有的知識做出的理解。但是，我確實一直身處疫情最前線，對疫情，尤其是其致病性，有直接的了解。

1 “第三劑”疫苗指的是什麼？

目前討論的“第三劑”特指的是以mRNA為抗原基礎的疫苗。

所謂疫苗接種，都是通過將某個病原體的成分輸入機體，刺激免疫系統產生特異性免疫，從而使機體在真正經歷病原體感染時已經事先具有一定程度的免疫記憶。這樣，當病原體感染時就可以快速產生特異性抗體，從而以已經形成的免疫力對抗新感染。在絕大多數情況下，免疫反應的作用是大幅度減輕（而並不一定能徹底免除）感染原（病原體）的治病性。雖然各種大分子都可以成為抗原，疫苗藉助的主要是蛋白質分子。

目前各種新冠疫苗之間的差異在於所憑藉的抗原與輸送抗原進入人體的方式。滅活疫苗是將經過滅活的病毒顆粒整個注入人體，其中所有的病毒成分都可能作為抗原而產生各自的相應抗體，即，其中必然含有大數量的抗體種類。成分蛋白疫苗是用提純或合成的病原蛋白質成分作為直接抗原注入人體，這樣的疫苗藉助的是單一抗原蛋白分子。在此次疫情才發明並使用mRNA疫苗則是將蛋白合成的模版，信使mRNA，引入人體，通過人體自身產生蛋白質分子而形成抗原，所以最終引發免疫反應的仍然是蛋白分子。

但是，因為所使用的mRNA只是新冠病毒S蛋白的一段序列，所以mRNA疫苗的特異性要遠高於其它疫苗。同時，正因為極高的特異性，誘發免疫反應與抗體生成的“抗原性”（對免疫系統的刺激程度）難免會相對較低，持續時間也可能較短。 我們系一直追蹤四十餘名成員的中和抗體濃度，所有人均已完整接種兩劑mRNA疫苗。接種約八個月後，所有人的抗體量都有明顯下降。三名華裔的降低尤其顯著，均幾乎消失。

“第三劑”的概念的理論基礎就是mRNA疫苗的這些特徵。所以，第三劑使用的仍然是同一抗原，希望其發揮“加強作用”，而不是僅僅第三次打任何的疫苗。目前，美國CDC的推薦明確說明第三劑只適用於mRNA疫苗，不適用於其它疫苗，更不適用於混打不同疫苗。

哪一種疫苗更好？好疫苗的評價標準當然包括其降低發病率的有效性與副作用所決定的安全性。目前這些數據都是疫苗生產商自己主持測定的。根據發表的數據，各疫苗的有效性都非常高，副作用都不嚴重且發生率很低。如果從理論上評價各種疫苗的優劣，可以從兩個事實着眼。首先，因為病毒沒有細胞結構，抗體的防疫作用主要是阻斷病毒與宿主細胞結合，即中和抗體，依靠的是高特異性而不是抗體越多越好。此外，過多種類的抗體有可能產生ADE作用（抗體增強）。如果發生ADE，抗體反而會協助病毒進入宿主細胞。很顯然，疫苗的特異性越高，發生ADE的可能性就應該越小。

2 “第三劑“疫苗現狀

施打第三劑疫苗是輝瑞在今年春天提出來的。輝瑞的角色是推銷（而不是發明）mRNA疫苗，處於賣瓜王婆的角色。拜登政府瞧見以色列開打，立刻跟進，宣稱9月份也要全民開打。同時，輝瑞預期今年盈收可以從330億增加到400億。可惜，“第三劑”的運氣沒有“人民的希望”好，總統換了人，F權威此次也和總統占到了一起，不再胡亂攪合。更重要的是，沒有了這兩混，FDA和CDC都恢復成為敢講究科學的集體，並一致暫時否定了全民開打第三劑。目前正式推薦的第三劑適用群體與疫苗初上市時一樣，老年，免疫缺陷，以及高危人群。

但是，第三劑是否有利？如上所述，mRNA疫苗的抗原分子只是一段肽鏈。因此，其抗原性（觸發免疫反應的能力）至少在理論上會弱於傳統疫苗。目前已知mRNA疫苗產生的抗體非常單一且其在血中濃度會隨時間而衰減。此外，後續施用疫苗作為加強劑（Booster）的作用早已經過驗證。破傷風，水痘，乃至檢測結核的PPD皮試都可見到重複劑量的免疫加強作用。最重要的是，mRNA疫苗接種可以大幅降低新冠發病率，尤其是降低發生重症的危險是確認的事實。

可是，第三劑是否可能有害？第三劑與前兩劑成分完全一樣，因此理論上即使有害也不應超出原來兩劑的範圍。但是，現代科學要求的是循證，憑積累數據說話，而不能憑藉前瞻性的推斷。何況，mRNA疫苗確實是新產品，使用時間有限。FDA拒絕批准全民施打第三劑的原因並非是有嚴重副作用的數據，而是因為輝瑞目前能提供的只有以色列，不是源自美國的數據。

總之，是否接種疫苗應該視為一種利弊權衡，目前掌握的所有知識都絕對傾向於疫苗之益遠大於弊，而批准第三劑疫苗應該只是時間遲早的問題。

3 德爾塔變異折騰的是什麼？

新冠是一種新型流行病，因此沒有什麼真正的專家，無論誰預測疫情發展均可稱為冒充先知先覺。但是，可以參照幾個事實。

首先，Delta變異株源自印度，Delta 流行方興時一度使得印度成了整個世界疫情的風暴眼。印度並沒有最先進的疫苗與醫療系統，其公共衛生條件更是偏差。可是，印度雖然曾經大有風雨飄搖之態卻非但沒有崩潰亡國，而且疫情已經自行趨緩。目前，印度新病例數降低到了高峰期的十分之一。

其次，所有人都強力否認這次病毒感染是人為所致。果真如此，新冠疫情就只能視為一種純自然現象。病毒是一種絕對寄生生物，必須依靠宿主存活其自己才能“存活”。依此前提，如果將病毒變異視為一種自然進化，高感染率與低死亡率，與宿主共存才最適合於病毒的生存，這樣的變異株才符合進化論而會成為流行的主要種類。這，正是Delta變異出現以來的疫情趨勢。目前，雖然洛杉磯每日新病例仍然數以千計，可作為抗疫大本營的總醫院ICU里的每日病例數一直在十以下（Delta流行以前則是持續在百名以上）。雖然這種變化肯定與疫苗推行有關，但Delta變異卻近於目前流行病毒株的百分之百。

但是，無論死亡率再低，如果總患者數不斷增大，重症乃至死亡數量的絕對值仍然可以很大。而且，疫情流行時間越長，範圍越大，病毒變異的幾率必然隨之增大。病毒沒有智商，變異是隨機的。變異株的致病性雖然可能降低，卻同樣也可能增大。因此，毫無疑問，儘早杜絕疫情肯定才是上策

4 美國疫情戰爭中的最大問題仍未解決

此次疫情影響的規模與持續時間有如三十年代的大蕭條。雖然都不是戰爭卻波及並動搖了整個民生，社會，乃至國家。對抗疫情和對抗經濟危機一樣，肯定必須依靠政府領導與號召下的全民齊心合力才能成功。

大蕭條初期，當時的胡佛政府篤守“自由”經濟與社會“民主”原則而限於不知所措。羅斯福總統上台，大規模使用強制手段與政府干預才挽救美國於萬劫不復。羅斯福政府首創的社會救濟金，但是卻是通過大規模開展基礎建設，為失業者創造通過工作來掙錢的機會（而不是如今的躺在家裡等支票）。羅斯福總統的執政贏得了廣泛支持，國會賦予他的權力之大甚至可比希特勒。可是，羅斯福的幾個關鍵提案卻在最高法院被“九個老白男”屢次否決而受阻。

羅斯福的反擊是提議擴大最高法院席位，為每一位七十歲以上的大法官設立一個“平衡”席位，理由是老人更難以根據新情況調整思維。此法案雖未獲通過，卻在實際上逼得老人法官辭職，新政推行於是才開始順利。一位朋友曾經規勸羅斯福，這樣做如果失敗，你將是美國最為臭名昭著的總統。羅斯福回答，如果失敗，我將肯定是美國的最後一任總統。

美國的醫學與科技先進，治療患者，發明疫苗都沒有問題。可是，抗疫根本勝利的決定戰場不是在醫院或實驗室，而必然是在白宮和華盛頓。羅斯福的魄力與魅力是否還會重現？

白宮裡上屆的老頑雖然已經離開，換上來的主事卻更老了不止一點。而那位戀棧的不倒翁醫學權威顧問，也是去年就已經八十多了。

（醫師報，小樵大夫在美國65期）