題記：仿佛大家都看到了病毒結尾的希望。今天讀法國思想家，作家，懷疑家蒙田的點滴思考覺得有些道理。

自高自大是我們與生俱來的一種病，所有創造物中最不幸、最虛弱也最自負的是人。他看到自己落在蠻荒的瘴癘之地，四周是污泥雜草，生生死死在宇宙的最陰暗和死氣沉沉的角落裡，遠離天穹，然而他心比天高，幻想自己翱翔在太空雲海，把天空也踩在腳下。就是這種妄自尊大的想象力，使人自比為神，自以為具有神性，自認為是萬物之靈，不同於其他創造物。動物其實是人的朋友和伴侶，人卻對它們任意支配，還自以為是地分派給它們某種力量和某種特性。他憑自己的小聰明怎麼會知道動物的內心思想和秘密？他對人與動物作了什麼樣的比較就下結論說動物是愚蠢的呢？

人類的瘟疫，是自以為懂事。這說明為什麼我們的宗教諄諄教導我們愚昧無知是信仰和服從的根本前提。“你們要謹慎，恐怕有人用他的理學和虛空的妄言，不照着基督，乃照人間的遺傳······就把你們擄去。”（《聖經·歌羅西書》）

我們為死操心擾亂了生，又為生操心擾亂了死。前者使我們煩，後者又使我們怕。我們作準備不是為了對抗死，這是太短暫的一件事。一刻鐘的無危害、無後果的苦難，不值得為之講什麼大道理。說實在的，我們作準備是對抗死的準備。

OMICRON以蒙娜麗沙微笑看着世人忙亂

張文剛

摘要：去旅遊之前，建議買一種新開發的保險，一旦在旅遊地碰上疫情爆發，需要就地隔離檢疫，這個保險會支付所有的費用。

1/12－1／17／2022

這周進病房，多少改變了從媒體報道中得來對奧米的好印象，特別是看了一位蒙娜麗莎之後。

先聊最近醫院情況。上次在醫院，是聖誕節前，新冠曲指可數，兩三例而已。休假回來進醫院，每天收新冠入院，很快，各醫院新冠專用病區層樓全滿。

ICU，一家醫院有11人, 另一家6人，大多是敢於不打疫苗的。  

新冠住院人數沒有超過最高峰時候，但非常接近。

我管的住院病人中，新冠占了多數。

醫院秩序井然，沒有擠兌的危險，但護理輔助部分因為有陽性檢測隔離，出現人手短缺，我們醫院還好，有些醫院，比如Kaiser系統已經通知，檢測陽性但無症狀的員工，立即回去報道上班。有提議檢測陽性員工安排在新冠病房上班。

再聊這一周的一些新冠入院：

－肝移植後，打過疫苗三針，消化道出血入院，常規篩查新冠陽性。入院時無症狀，用了複合單抗，入院後第一天就咳嗽低氧，需氧一升，趕緊上激素，儘管病人黃疸，肝功異常，仍然冒險上了人民希望，第二天，需氧3升，第四天上高通量給氧，40升氧分壓80%，前天BiPAP, 昨晚上了呼吸機，少尿，開始多器官衰竭。

－95歲老太太，多年以前中風偏癱，全靠三位六七十歲已退休的女兒及家人悉心照顧，從未有過褥瘡，充分嘗到了早婚早育的好處！門診看病時定下不搶救狀態，也不要胃管。但三姐妹也覺得照顧這位近三百磅的偏癱病人越來越困難，說好再發生吸入性肺炎，就轉入老人院。誰知新冠疫情一起，好幾次發生肺炎，擔心染上新冠，堅持把病人弄回家照顧。老人打了疫苗但無補強針。二周前吸入肺炎住院出院時還是陰性，這次再來，檢測陽性，低氧昏迷，決定不再治療，停止輸液，入院第二天去世。

－近80歲嚴重周圍血管疾病暈厥入院，她有嚴重雙側頸內動脈粥樣硬化狹窄堵塞近90%，手術不成功，不打疫苗，篩查新冠陽性，無新冠症狀。一直到出院都無症狀，全家人都是陽性，送回家在家庭內無需隔離。

－肺癌，打過二針未打補強針，化療後中粒低下發燒，尿路感染，敗血症象，篩查新冠陽性，無低氧呼吸困難。按尿路感染治療。上促白細胞生成素Granix , 用了三天人民希望，第三天白細胞上升到一萬，退燒，第四天送出院，口服抗菌素完成一周療程。那三天人民希望很可能是浪費了，但誰也不敢僥倖。

－受體陽性轉移乳癌病人，正在Kisqali 治療，COPD基礎病，肥胖，肺梗病史，打過二針，但未補強針，呼吸困難，低氧，新冠重症，新肺梗，上了BIBAP。趕緊上了激素，人民希望，Tocilizumab, 肝素，稍趨穩定，又血小板減少，凶多吉少！急診科呆了86小時才拿到床位轉入病房。誰知次日即呼吸困難好轉，脫離BIBAP，今天需氧降到6升。

－心衰近90歲老太，從SNF 回家時新冠陰性，拒疫苗說是要過敏，回家才二天摔了一跤，無傷，無症，去急診查新冠陽性，不知道從哪裡來的。只有一次低氧，上了地塞米松人民希望，三天，完全無症狀，出院困難，回家怕再摔，兒子拒絕接回家，去老人院，因為新冠陽性，等了七天才找到SNF床位送走。她的兒子僅在第一天電話聯繫，說家裡無力照顧老太太，以後就再也不回電話。如果有符合標準的需求，美國Medicare國家醫保支付每年在SNF住一百天。這住老太已經用去87天。估計從SNF轉回家會很困難，不知道出院經理是如何說服SNF接受病人的。

－近80歲中風后失智老頭，在家摔了一跤，常規到急診，篩查新冠陽性，無症狀，但極不合作，隔離10天后，房門大開，仍然好鬥，接班後查體，一摸肚子，小腹極膨脹，叫來護士，插入尿管，引出900毫升。安靜了一夜，又開始為自行拔出尿管讓護士不得安生。他已打過疫苗但無補強。最後根據患者本人生前醫療囑託文件安排，出院由Hospice 接受，安撫治療。

－近70歲巨胖，打過三針，糖尿病，房顫，14個月前，腸癌術後並發腸屢（美國的外科，一言難盡），敗血症休克，好不容易活着出院，在康復過程中，又發生膽石膽囊炎急性腎衰休克，穩定後膽囊結石取出17顆。術後傷口感染不癒合，致今仍在換藥。其間體重掉了150磅，把糖尿病弄沒了，但耽誤了腸鏡隨訪化療，腫瘤轉移到肝，現正在化療，且肝轉移癌在縮小。他不小心摔了一跤，碰到頭部，因為在用抗凝治療，小心為上，到醫院檢查，不意篩查新冠陽性。不發燒，沒有低氧，也不呼吸困難咳嗽，但有一點心動過速，全血三系低下。入院當天晚上就高燒，低氧，水樣便腹瀉，趕緊上人民希望地塞米松，上白細胞生成素，口服萬古黴素，靜脈廣譜抗生素，次日大便檢出C Diff，三後腹瀉好轉，但呼吸困難逐日加重，昨天上BPAP,  這個病人情況不妙。打電話給他的腫瘤科醫生，醫生情緒失控：我沒辦法，去找白宮！過一會緩過氣來，打電話來說治療意見。這一波奧米，因為傳染性特強，好多躲過了前面4波的腫瘤病人，過不了這一波，腫瘤科醫生眼見病人一個接一個中招，如何不情緒失控!

一50 歲女，巨胖，嚴重哮喘COPD，打完疫苗但沒到打加強針時候，嚴重呼吸困難，急診科檢測新冠陽性，上BiPAP 人民希望地塞米松，令人驚奇的很快就好轉。第五天血色素垮到六克，因為新冠大流行獻血者嚴重不足，儘管紅十字會用獎金加超級盃球票做獎勵，仍然有嚴重短缺。這個病人慢性貧血消化道出血一般時候血色素8克，現在降到6克，查Ferritin 低，給鐵劑，打促紅素針，上升到7.7克。這時候病人堅決要求出院，只好隨她所願，從ICU直接開出院。這個病人安非他命成癮，每次住院到4－5天就鬧着出院，拒絕開出院她會簽AMA拒醫療建議，強行出院。

一76 歲女，COPD，糖尿病，冠心病，打了一針疫苗，得了嚴重的帶狀疱疹，不敢再打疫苗。這次因為神志改變入院，急診查新冠陽性，輕微低氧血症，地塞米松人民希望第二天，變成神清氣爽，也不再需要氧氣。用了三天人民希望，送出院，繼續地塞米松總共10天。問疫苗事，建議等一個月，先打帶狀疱疹疫苗，再隔一月，去打第二針。

－近90歲男，不打疫苗，心衰射血分數30%，主動脈瓣置換史，失智耳聾，三天前在老人公寓篩到陽性，入院當天呼吸困難，需氧二升，上了人民希望地塞米松，二天后呼吸不難了，但脫不掉氧，準備用完人民希望5天療程再說。兒媳是護士，說是沒法說服去打疫苗。

－六十多歲女，巨胖，嚴重慢阻肺，糖尿病，二月前，心絞痛，最初拒冠脈造影，被心臟科好說歹說造影，緊急冠脈搭橋術，恢復良好。打了疫苗無補強，最近去賭場玩，回來呼吸困難新冠陽性，低氧，上了地塞米松人民希望，需氧從五升降到三升，有希望活下來。

－70多歲男，打過二針無補強針，自認是在10天前做前列腺活檢時感染的，因為沒有任何其他與人接觸史。兩次去急診，都因輕症無低氧送回家，現在需10升氧。他已經失去用人民希望指標，因為症狀已經超過一周。

－60歲男，他的Godsister 發現神志行為改變二天入院。一周多前新冠陽性，無呼吸道感染症狀。也無低氧。輕微轉氨酶升高。頭部CT及隨後的MRI發現蜘網膜下腔複雜囊性腫塊。這可能是病人失智行為改變原因。他可能是無症狀新冠。但他的godsister 一口咬定是新冠之過，說話新冠對她們這個族群有特殊損害，包括引起神經精神狀態改變。我請神經和精神科同事會診，去回答她的問題。

一六十多歲男，巨胖，安非他命成癮，慢阻肺糖尿病，6個多月以前得過新館，之後打過疫苗，聖誕節前吸氧時抽煙，燒傷面部，所幸沒有波及氣道。當時新冠陰性，這次和家人一起測到陽性，到急診證實陽性。有症狀無低氧，他應該符合用抗體治療再送回家，但大多數抗體證明對奧米無效而撤出市場，唯一證明有點效果的Sotrovimab 嚴重缺貨，由縣衛生局掌握，醫院一天分到兩劑，那一天配額早就沒了, 建議病人回家觀察，如果呼吸困難再回急診科。

上面這些病人，老一套，高齡，嚴重基礎疾病，免疫力低下，本來那命就是懸吊吊的，經不起奧米一催，但這位蒙娜麗沙不到30歲，因為哺乳9月大女兒，拒打疫苗，得了新冠低氧，症狀出現已經第七天，趕緊上地塞米松人民希望低分子肝素。半夜，護士電話，病人拒絕人民希望。病人最高需氧達6升，所幸很快降至2升，呼吸不難了，堅決要求帶氧出院。我想她丟不開女兒，同意出院，建議口服用完地塞米松10天，隔離21天。她問怎麼隔？當然是戴口罩。又問指南不是說5天嗎？我說用激素者要更長時間。又建議打疫苗，因為母親抗體可以通過母乳給孩子，多少有點保護作用。她笑了笑，不置可否, 猜不透她戴不戴口罩打不打疫苗。

說罷住院病人，說說老人院SNF狀況。現在一月中旬，是預計可以判斷奧米對老人院居民影響的時候。這些居民全部打了兩針，但尚未得到補強針。我的30多病人中，三分之二感染，其中相當部分是第二次感染，足見奧米抗原性改變之大。多是無症或輕症，脫離隔離紅區回到綠區，但有例外。

以前文章中提到過的貓命太太，抗原快速檢測陰性，但後來PCR陽性，幾乎無症狀，一天早上沒有醒來。85歲，嚴重慢阻肺，氧氣和強的松依賴，這樣過世也算是好事。

一位60多歲男性，巨胖，糖尿病橫貫脊髓炎雙下肢癱瘓，第二次染新冠。第一次時主要是神志改變，在輪椅上，大便失禁，手抓出來滿牆糊捈。今天突然不吃不語神志改變，低氧，估計就是沒有食慾，脫水，趕緊送去急診科。

一位在SNF住了大半輩子的女士，20歲時已經兒女雙全，因毒品進監獄，第二天被發現中風，嚴重缺氧腦病，近植物人狀態，裝了胃管，已經入住40多年。美國今天特別重視入監前犯人體檢，就是為了防止這類事情發生。她已轉入綠區，但呼吸道分泌物比平時多得多。我要護士把她送回紅區，當成有症狀處理。她沒有發熱也無低氧。

這些病人都設有人得到輝瑞的Paxlovid ，是不是神藥，仍然沒有個人用藥體驗。

總結一下看過這些病人的印象：

1，奧米確實比以前的變異株溫和，致死的病例很少，死亡者是不是能夠算到奧米頭上也很牽強。

2，我的感覺，奧米表現溫和的原因，不一定是奧米本身毒力減了多少，而是人群免疫力改變。南非英國歐洲加上美國的資料，很可能誤導。這些國家，已經一波接一波，這是第五波，又打了不少疫苗，群體免疫已經形成。這些國家付出代價，已經有了放開管制的本錢。奧米對於一直採取清零模式的中港台，是不是如此溫柔？我高度懷疑。看看那些不打疫苗躺在ICU 呼吸機上的，就知道奧米還是薩二新冠。

3，奧米的溫和對象有選擇性。對幾個特定人群，器官移植術後，化療之中，和其它免疫功能低下的人群，仍然凶相畢露。這些人，即使打全疫苗，也惹不起奧米，只能躲着！

身在美國社會，根本感覺不到多少危機。現在情況已經是最壞，這一次在醫院工作9天，每天近半夜回家，但最後兩天收新病人的節奏明顯放慢，相信再往前就基本上走出疫情。美國這段時間的應變措施及能力，很值得研究，而對於媒體報道的東西，個人要心中有數。美國內國際旅遊已經全面放開。

不過，去旅遊之前，建議買一種新開發的保險，一旦在旅遊地碰上疫情爆發，需要就地隔離檢疫，這個保險會支付所有的費用。沒有保險不去旅遊，美國人的商品頭腦讓人折服。

中國現在處境非常艱難！清零，不管是動態靜態還是液態固態，都很難持續下去。於己，要繼續深化改革就必須開放；於國際，做為供應生態鏈最重要一環，有責任開放，要不然怎麼能說是負責任的大國！主張放棄清零當然不是放任不管，不能象美國這個搞法，更不能象西班牙才宣布的那樣，口罩都可以不要戴。

說開放，口罩，最好是N95類，洗手，保持人間距離，打完三針疫苗等，仍然是最基本，也是最有效的防止傳播，和把新冠變成流感的手段。直接接診病人的第一線醫務人員和醫院設施，有必要做好大流行發生的準備，包括物資設施人員準備，特別是醫護人員培訓，萬一清零失手呢？總得有個萬全之策吧！所有醫生都必須要熟悉新冠診治，特別是最早期的診治，現在網絡上課這麼方便，專家不要叮着在呼吸機上救人，講講門診怎麼辦，才是勝算，因為早期隔離病人和直接密接者要靠一線醫護及早發現。民眾教育宣傳，強調任何上感症狀，當成新冠處理，這個也是艱巨任務，最近一個傷醫案，橫把CT診斷的包塊說成CT做出來的病，對這樣水平的民眾，講科學有幾成勝算！動不動封樓，封區，封村，大規模轉移居民，這個事西安開了一個很壞的頭，用這種方式抗疫，把吃奶的力氣都使盡，就為了對付少數病例，全不管轉移和安置過程中完全有可能造成新傳播，不符辦事邏輯，這些讓全世界提心弔膽。新冠能夠防最好，防不住就是靠早診斷處理。個人體會，密切觀察低氧，一旦出現，立即上地塞米松或者強的松，是最有效救命措施。上了激素幾天一周不好轉，凶多吉少，到了上呼吸機時候，基本是上帝神仙安排預後了。防範策略必須分人群區別對待：65歲以下，打過疫苗，僅僅要求戴口罩打疫苗，移動自便。高齡肥胖，有嚴重基礎疾病的，打三針疫苗，加上嚴格居家隔離，不能放出去旅遊打麻將跳廣場舞，直到疫情結束。不做這些基本功課，被動等病例出現，再用清零對付，其實最省心，最撿懶，最不用動腦思考，最不需要做細緻工作，最得過且過，典型做一天和尚撞一天鐘，只要過得了今天，管他以後洪水濤天。

奧米是危機，其危在對未打疫苗和高齡免疫功能低下者，仍然致命；其機在於對大部分人群，特別是打過疫苗的健康人群，僅僅是流感。就看當局如何處置。

如今，奧米正在以蒙娜麗沙式的微笑，看着世人忙亂。怎麼回應這微笑，考驗智慧，美國人的考驗快結束了，現在奧米形身天津，且看國人如何面對她深遂莫測的微笑。

手持一支篙，腳踩兩隻船。
行舟如駕雲，救命於水淹。

最近網傳一老漢雙舟救人於水中，看似輕鬆，真是會者不難。政府們對付新冠，有這般身手就好了！