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微侃医林 95: 曲线救国肾脏补水
送交者: 清衣江 2022年12月11日19:08:08 于 [健康生活] 发送悄悄话

严重低血钠(血钠 < 120 mmol/L伴随中枢神经系统症状如谵妄、嗜睡甚至昏迷)的传统治疗,是静脉滴注高浓度(3%)生理盐水,几个小时内把血钠升高几个mmol,然后再缓慢升高血钠,同时纠正病因。纠正过快,导致脑细胞脱水,造成脱髓鞘综合征。轻者行为障碍,重者昏迷甚至死亡。

遇到这种病人,下医嘱输3% 生理盐水,总是提心吊胆。有一次下医嘱3% 生理盐水4小时,输液到晚上11点结束。早晨在计算机上查病人,发现病人还在输。护士的记录说:问值班医生,值班医生要求一直输。吓了一跳。赶快给ICU 打电话。接电话的护士说,她刚刚停掉。这个护士比值班的医生还懂。

一次和同事聊天。同事说uptodate推荐, 在输3%生理盐水的同时,静脉注射DDAVP(抗利尿激素),促使肾脏吸收水分,从而减缓血钠升高的速度。我说,这是一个荒唐的主意。担心血钠升高过快,降低输液速度就行了,为什么要多此一举。同事回答uptodate 有临床研究证据支持。

这么一说,我决定查一查。

首先是uptodate 的文章: Overview of the treatment of hyponatremia in adults. 作者Richard H Sterns, MD。 文章建议对于低血钠原因可以很快纠正,或者容易发生渗透性脱髓鞘综合征的病人,在静脉滴注3%生理盐水 1 ml/kg 的同时,给与DDAVP (Desmopressin) 以预防低血钠纠正过快。文章引用两个实验证据。

证据一[1]2014年发表在美国肾脏协会临床杂志上。研究共有20个ICU病人,血钠<120 mmol/L。试验给病人输3%生理盐水,比较给与DDAVP前后血钠上升幅度。用DDAVP 后,血钠上升速度比用DDAVP前减慢 0.02 mmol/L/hour。

微侃医林 95.jpg

证据二[2]2013年发表在美国肾脏杂志上, 标题是:Hypertonic saline and desmopressin: a simple strategy for safe correction of severe hyponatremia。研究者之一是上面uptodate 文章的作者。 Simple strategy 改为redundant strategy 更合适。研究只有25个病人,血钠低于120 mmol/L。 给与3% 生理盐水的同时给与DDAVP。 第一个24小时,血钠上升5.8±2.8 mmol/L。 第二个24小时,血钠上升 4.5±2.2 mEq/L。作者的结论是: 3%生理盐水加desmopressin 似乎是纠正低血钠的一个有效策略。

两个小小的研究,没有对照,证明了一点,3%生理盐水加DDAVP 可以减慢纠正低血钠的速度。

这个办法,就是用药物,使肾脏喝水,稀释血钠,从而减慢纠正低血钠的速度。这个办法,在我看来,是一个荒唐离奇的方法。减慢纠正低血钠速度的方法很多: 减慢3%生理盐水输液速度,静脉滴注5%葡萄糖水,或者展开嘴巴喝水。任何一个方法,都更简单,更容易控制,更可以预测。

想到这个方法,已经荒唐。居然上了uptodate推荐使用,更荒唐。

查完杂志,告诉同事我的发现和结论后,给uptodate 发了一个email,希望他们停止推荐这个方法。7-8年过去,uptodate 仍然在推荐。

Uptodate 是美国加拿大医生的圣经,也是我总是查阅的临床指南。Uptodate 不仅告诉我怎么诊断治疗,还列出证据。 这些证据给我的帮助更大,促使我思考。 然而,即使是uptodate, 也会闹笑话。 医学,或者任何科学的基本原则之一,就是总是怀疑。

参考文献

[1] Use of Desmopressin Acetate in Severe Hyponatremia in the Intensive Care Unit | American Society of Nephrology (asnjournals.org)

[2] Hypertonic Saline and Desmopressin: A Simple Strategy for Safe Correction of Severe Hyponatremia – ClinicalKey


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