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微侃醫林 95: 曲線救國腎臟補水
送交者: 清衣江 2022年12月11日19:08:08 於 [健康生活] 發送悄悄話

嚴重低血鈉(血鈉 < 120 mmol/L伴隨中樞神經系統症狀如譫妄、嗜睡甚至昏迷)的傳統治療,是靜脈滴注高濃度(3%)生理鹽水,幾個小時內把血鈉升高几個mmol,然後再緩慢升高血鈉,同時糾正病因。糾正過快,導致腦細胞脫水,造成脫髓鞘綜合徵。輕者行為障礙,重者昏迷甚至死亡。

遇到這種病人,下醫囑輸3% 生理鹽水,總是提心弔膽。有一次下醫囑3% 生理鹽水4小時,輸液到晚上11點結束。早晨在計算機上查病人,發現病人還在輸。護士的記錄說:問值班醫生,值班醫生要求一直輸。嚇了一跳。趕快給ICU 打電話。接電話的護士說,她剛剛停掉。這個護士比值班的醫生還懂。

一次和同事聊天。同事說uptodate推薦, 在輸3%生理鹽水的同時,靜脈注射DDAVP(抗利尿激素),促使腎臟吸收水分,從而減緩血鈉升高的速度。我說,這是一個荒唐的主意。擔心血鈉升高過快,降低輸液速度就行了,為什麼要多此一舉。同事回答uptodate 有臨床研究證據支持。

這麼一說,我決定查一查。

首先是uptodate 的文章: Overview of the treatment of hyponatremia in adults. 作者Richard H Sterns, MD。 文章建議對於低血鈉原因可以很快糾正,或者容易發生滲透性脫髓鞘綜合徵的病人,在靜脈滴注3%生理鹽水 1 ml/kg 的同時,給與DDAVP (Desmopressin) 以預防低血鈉糾正過快。文章引用兩個實驗證據。

證據一[1]2014年發表在美國腎臟協會臨床雜誌上。研究共有20個ICU病人,血鈉<120 mmol/L。試驗給病人輸3%生理鹽水,比較給與DDAVP前後血鈉上升幅度。用DDAVP 後,血鈉上升速度比用DDAVP前減慢 0.02 mmol/L/hour。

微侃醫林 95.jpg

證據二[2]2013年發表在美國腎臟雜誌上, 標題是:Hypertonic saline and desmopressin: a simple strategy for safe correction of severe hyponatremia。研究者之一是上面uptodate 文章的作者。 Simple strategy 改為redundant strategy 更合適。研究只有25個病人,血鈉低於120 mmol/L。 給與3% 生理鹽水的同時給與DDAVP。 第一個24小時,血鈉上升5.8±2.8 mmol/L。 第二個24小時,血鈉上升 4.5±2.2 mEq/L。作者的結論是: 3%生理鹽水加desmopressin 似乎是糾正低血鈉的一個有效策略。

兩個小小的研究,沒有對照,證明了一點,3%生理鹽水加DDAVP 可以減慢糾正低血鈉的速度。

這個辦法,就是用藥物,使腎臟喝水,稀釋血鈉,從而減慢糾正低血鈉的速度。這個辦法,在我看來,是一個荒唐離奇的方法。減慢糾正低血鈉速度的方法很多: 減慢3%生理鹽水輸液速度,靜脈滴注5%葡萄糖水,或者展開嘴巴喝水。任何一個方法,都更簡單,更容易控制,更可以預測。

想到這個方法,已經荒唐。居然上了uptodate推薦使用,更荒唐。

查完雜誌,告訴同事我的發現和結論後,給uptodate 發了一個email,希望他們停止推薦這個方法。7-8年過去,uptodate 仍然在推薦。

Uptodate 是美國加拿大醫生的聖經,也是我總是查閱的臨床指南。Uptodate 不僅告訴我怎麼診斷治療,還列出證據。 這些證據給我的幫助更大,促使我思考。 然而,即使是uptodate, 也會鬧笑話。 醫學,或者任何科學的基本原則之一,就是總是懷疑。

參考文獻

[1] Use of Desmopressin Acetate in Severe Hyponatremia in the Intensive Care Unit | American Society of Nephrology (asnjournals.org)

[2] Hypertonic Saline and Desmopressin: A Simple Strategy for Safe Correction of Severe Hyponatremia – ClinicalKey


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