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微侃医林 97 : 麻烦病人 II
送交者: 清衣江 2022年12月25日17:52:00 于 [健康生活] 发送悄悄话

病人 1: 50 岁左右、女、主诉胸痛腹痛。

实验室报告:大麻和甲基苯丙胺(methamphetamine) 阳性。

急诊室医生就给了我这一点信息。 去查病人,似乎半睡半醒。病人老公也在急诊室。 我刚一开口问病史,她老公就说:记录上不是什么都有吗,还问干什么?想给他解释一下,即使有记录,医生也要从病人那里获得第一手资料。 说了他也不会懂,继续问病人。被他打断了几次。 我告诉他和病人,病人可以拒绝回答。病人说: 我没有说拒绝。

“有没有胸痛?”  Yes。

“有没有肚子痛?” Yes。

“发烧吗?”Yes 。

问什么都是Yes。 一问细节就叫痛,不回答。

问了几分钟问不出名堂。她老公还在不断打岔。放弃问病史,简单查了一下体。

写了个简单的入院志。 在Assessment/Plan 写道: 很多抱怨,病人回避回答问题。不知道哪些症状是真,哪些是假。 毒品检测阳性。

第二天,接手的医生写道:吸毒、装病、体检化验正常。 出院。这个医生比我还爽快。

群友 1:  这个病人,看似很不合作,如果不是真正的腹痛胸痛,那她到医院来的目的是什么?

清医: 不清楚,没办法问。也许是吸毒后不放心。

群友 1:我遇到过不少这样的病人,所以我想知道你的想法。我的想法: 病人大剂量meth,通常会非常烦躁,所以不配合; 大剂量meth 过度兴奋会有全身痛的表现; 通常一两天后,药物排出体内,会大大好转。家属在一起烦躁,要么家属也吸毒,要么是种族主义者,歧视国际医生。

清医: 有道理。遇到这种病人,我缺少耐心。 把病人收入院,球就踢给别人了 

病人 2:男,近60岁。过去史:高血压、冠心病、糖尿病、阵发性房颤,新诊断出肺癌。 半个月前因为肺炎入院。出院后第四天又来到医院。主诉发烧发冷咳嗽。急诊室发现血压低。紧急输液,静脉注射抗菌素。入院诊断: 肺炎、败血症和感染性休克。上了一个大炮级抗菌素 Cefepime。 同时给强的松 20 mg 每天一次。

第二天我接手。看了一下入院志。肺炎的诊断没有什么问题。 病人输液后血压很快正常,休克大概没有。查了查病人以往用抗菌素记录,最近两个月就只有半个月前用了一次抗菌素。广泛性耐药菌株的可能性不大。把抗菌素改成普通抗菌素: Rocephin 和 Zithromax。 其它照旧,包括输液。

查房,病人看起来烦躁不安,一来就给我讲述他的肺癌史。然后说,他上次入院,用了大剂量皮质激素,他的症状很快好转。但是医生让他出院太快,而且没有给他足够的皮质激素,导致他肺炎复发。这个病人看起来什么都懂。想问他关于肺炎若干问题,没办法问。根本不回答我的问题,只管说他的。 听他阐述了十几分钟,赶快溜走。

走了不久,护士来短信。说病人不愿意用Zithromax, 因为和镇吐药Zofran同用,引起QT 延长。我想,这个病人确实医学知识丰富。行,就听他的。 把Zithromax 改成 Doxycycline。

又过了一小时,护士又来短信,说病人要求增加皮质激素剂量。我想:该不该增加皮质激素剂量?皮质激素治疗肺炎没道理。 但是这个病人有肺癌,肺癌可能侵犯周围肺组织,引起炎症。用皮质激素消炎也没有错。行,把Prednisone 改成Methylpredisonlone 40 mg 静脉注射一天两次。剂量增加了5-6 倍。

又过了2小时,护士来短信,问我是不是准备让他出院。我说: No, 病人来的时候是低血压。 我得等他足够稳定,才让他出院。至少两三天。护士问,如果不出院,病人本来有预约,明天作放疗,可不可以去作放疗。我回答说: 应该作放疗。

第三天查房:病人已经离开,到外面的诊所,看放疗医生去了。好,清净一天。

第四天,病人又去放疗。心想,又清净一天。10 点左右,护士来个短信。说病人心率200。

这是急症,赶快赶到病房。遇到这种紧急情况,而病人还没有心跳骤停,医院的广播就叫 RRT (rapid reaction team)。我刚到病房,RRT 也叫起来。一看计算机屏幕,心率200多。看看血压,160/80 多,还好。 心动过速导致心脏血液回流减少,因为舒张期短。回流减少,心脏射血减少,血压下降。这时候必须电击除颤,马上减慢心率,不然病人就会昏迷甚至死亡。血压正常,我还有时间给药。 一边叫护士马上作一个心电图。一边注射beta 阻断剂 Metoprolol。心电图出来,是房颤心动过速。 注射Metoprolol后,心率仍然快 。马上注射胺碘酮 (Amiodarone),150 mg 10分钟注射完,然后静脉滴注。

药效发挥还得一段时间。看病人,嘴唇有点发乌,但是神智清楚。一方面站在那里没事干,一方面想和病人聊天,分散他的注意力,不要那么紧张。他说:他以前就发作过一次,被电击除颤。我说: 不到万不得已,我不会电击他。他说: 他也不像被电击,很不舒服。我问他:既然有房颤,为什么没用服胺碘酮。他说:以前服过,心血管医生停了,说没用。我说:心血管医生说得也有道理。胺碘酮本来是抗心律失常。但是根据我的经验,效果并不好。 但是,减慢心率的效果还是不错的。

病人说他咳嗽咳不出痰。我说,这好办,给他用Mucomyst。 给他解释了一下,Mucomyst就是打断痰液粘蛋白的二硫键,使痰液稀薄容易咳出。这时候护士告诉我:病人在放疗诊所心率就快,没有作放疗,马上送回来。我想: 这么快的心率,在路上没死,是病人运气好,也是放疗医生运气好。 放疗医生不能马上把病人踢走,而该马上叫911,让救护车人员处理。

病人把他的笔记本给我看。上面心率、心电图、血压什么记录都有。他戴了一个手表,36美金,可以查心电图,查血压。聊了十几分钟。 心率下降到170左右。仍然快,但是好多了。

把病人转到ICU。我不再管他,继续查房,看别的病人。当天没事。常规找心血管会诊。 心血管愿意怎么作就怎么做吧。

第五天查房。病人不再啰嗦。聊了几句,开了几句玩笑,说他什么都知道,自己治疗自己就行了,不用来医院。

第六天,我决定让他出院。事先告诉social worker 和护士,说这个病人难对付,需要她们配合帮忙。查房,告诉他准备让他出院。以为他要抗议,不想他马上同意。 但是问了几个问题:

1 “抗菌素怎么办?” 

“改为口服抗菌素,继续用几天。”

2 “皮质激素怎么办?”

“继续用现在的剂量用几天。”

“为什么不逐渐减量?”

“用皮质激素不超过两个星期,不用逐渐减量。”

3  “是不是继续用胺碘酮?”

“心血管医生开了,当然继续用。”

4 “现在用机器BiPAP。 用了以后,感觉很好,能不能出院以后也用?”

“BiPAP 的作用,是给呼吸道压力,撑开呼吸道。 肺炎不是呼吸道痉挛狭窄。你不需要BiPAP。”

“为什么我用了感觉好呢?”

“安慰剂作用。”

5 “我的白细胞还是高,是不是感染没有控制?”

“白细胞高,有不少原因。 感染可以导致白细胞高。但是你的临床表现,显示感染已经控制。皮质激素可以导致白细胞高。 癌症放疗也可以导致白细胞高。”

回答完毕,他好像同意出院。

查完房,下医嘱让他出院。护士来短信,说病人没有BiPAP 不出院。我回答说: 他没有用BiPAP 的指征。实在想用,只能出院。出院后作睡眠实验。如果睡眠实验证明他有睡眠呼吸暂停,才能使用BiPAP。

以后再也没有消息。病人真出院了? 不相信我运气那么好。

病人可以有不同的方法操纵医生,好在医院多住几天,或者得到他们想要,但并不真正需要的药物或设备。 这个病人善于显示他医学知识丰富,有时候可能把医生吓住,对他有求必应。


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