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微侃医林 99: 半夜发烧神智模糊
送交者: 清衣江 2023年01月08日16:44:04 于 [健康生活] 发送悄悄话

病人男,近80岁。过去史:高血压,焦虑,背痛。 平时没有什么问题。 一天凌晨2-3点,突然发烧,神智不清。一两个小时后恢复。病人和他太太没在意。 但是第二天,同样的时间,又是发烧,神智不清。

来到急诊室。急诊室发现病人白细胞升高。心肌酶升高 , 2.17(正常< 0.01)。 收入院,入院诊断是凌晨神智不清。

第二天接手。看完入院志,我的问题是: 这个病人早晨发烧,神智不清,究竟是什么原因?白细胞高,也许是感染。 但是感染为什么只是发烧, 没有其它症状? 感染是持续性症状,而不是阵发性而且定时爆发消退。 感染的病灶在哪里?一点感染,为什么导致神智不清? 

入院志说: 病人有晚上血压升高的倾向。 就算晚上血压升高,和上面的症状关系不大。血压升高,也许导致头痛。 血压更高,也许可以导致神智模糊。但是不至于引起发烧。

查房,病人半睡半醒,无法回答问题。 病人的太太,除了上面的信息外,也不能提供更多的信息。看她似乎很焦急,信息大概也不不准确。

尿常规阳性。一般而言,仅仅尿常规阳性,不是抗菌素的指征。 我假设这个病人是尿路感染,引起上述症状。决定继续给病人抗菌素 Rocephin。 收病人住院的医生,已经开了这个药。虽然这么假设,证据并不充分。

下午,护士来短信。说病人抱怨左腿痛,Tylenol 不够强,要求给更强的镇痛药。我查了一下病人入院前的药,没有吗啡类镇痛药。告诉护士,继续使用Tylenol。 吗啡类药物,只能使病人神智更模糊。

第三天,查房,病人比昨天清醒了一点。但是,一边说话一边就睡着了。尿培养出来,大肠杆菌阳性。尿路感染自然有可能,但是尿路感染,这个症状似乎又太重了。决定作血液细菌培养。

中午,病人太太打电话找一个神经外科医生。 这个医生是他的侄儿子。神经外科医生一来,就开了两个吗啡镇痛药。又作脊髓MRI。脊髓MRI没有什么急性毛病。

第四天查房,病人完全清醒。告诉我,说他昨天一点不同,晚上睡觉很好。血培养阴性。

这时候,我才发现这个病人半夜迷糊,发烧的原因。不太可能是尿路感染。 这个年龄,尿常规尿培养95%以上都是阳性。病人很可能是因为疼痛,睡眠不好。半夜起来闹迷糊。至于发烧,也许就是温度稍微高一点,病人和他太太都以为是发烧。

他侄儿子神经外科医生,给他镇痛药,就把问题解决了。我对使用镇痛药非常保守。以前没有用过镇痛药,我不愿意用。 对这个病人,是矫枉过正。

群友 1:为什么心肌酶高?

清医:病人心肌酶高,是心肌梗塞。背痛或其它部位疼痛,可以诱发心肌梗塞。前提是病人有冠心病。 这个病人没有冠心病史,不少冠心病人直到心肌梗塞才发现有冠心病。 但是这个病人没有一点胸痛,也没有糖尿病,不好解释。心脏科会诊,没作冠脉造影,让我不解。很多病人,不该作冠脉造影都在做。 这个该作的,又没有作。

又过了一天,让病人出院。就找他侄儿子随访吧。没我的事了。

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