病人女，近30岁。高中时诊断有哮喘，几年前发作一次，2天后恢复正常。这次病人怀孕20周。一天早晨醒来，突然感到呼吸困难。 来到医院。发现病人需要氧气 50 L/分钟。 收入院，诊断是哮喘急性发作。上皮质激素和支气管扩张药。

我接手的时候，病人已经住院一个多星期。最初需要氧气50 L， 以后降到 30 L， 4-5天再也没有改善。查房： 病人看起来正常，不像哮喘发作病人那种呼吸困难的模样。 说话不费劲。肺上没有一点喘鸣。问她是什么诱发了哮喘。 回答不知道，可能是寒冷。

下午开始分析这个病人。我感到哮喘的可能性很小。

1 哮喘发作一般一两天就会缓解，特别是住进了医院，消除了哮喘的诱因，上了皮质激素和支气管扩张药。

2 哮喘一般最多需要氧气4-6 L， 很少需要30 L， 更不用说 50 L。 

3 查体没有一点哮喘的发现。

怀孕是血栓栓塞的危险因素，因为雌激素孕激素增加，就像吃避孕药一样。这个病人需要排除肺动脉栓塞。 查肺动脉栓塞有两个检查。 一个是CT 肺血管造影。 另一个是同位素通气/灌流实验。 后者有可能影响胎儿，而且没有CT 准确。问了一下放射科医生，说最好是CT。

下医嘱作CT。等了一个多小时，CT 报告出来，说无法诊断，因为肺脏没有造影剂。我看了一下CT，肺脏干干净净，没有一点造影剂。左心房左心室，主动脉充满了造影剂。好像造影剂不经过肺脏，直接窜到了左边。又打电话问放射科医生，问这个病人是不是有房间隔或者室间隔缺损。他说不是，因为在注射造影剂的时候，看见造影剂在肺脏。 他解释了一下，不是技术员操作失误，好像是造影剂跑的太快，来不及拍片或者拍片慢了一点。似懂非懂，我说： 我必须知道，这个病人有没有肺动脉栓塞。 问他是重做CT 还是作同位素通气/灌流 （V/Q Scan)。他说CT 造影。我又开了一个CT 造影。

10多分钟后，另一个放射科医生来电话说： 第一次CT失败，第二次CT还可能失败，最好作V/Q scan。我认为第二个放射科医生更有道理。取消CT造影，下医嘱作V/Q Scan。

虽然第一个放射科医生说不是因为房间隔/室间隔缺损。我仍然怀疑，又要求作一个心脏超声波。

下班了，结果还没有出来。下班以后又查： V/Q Scan 结果出来。 病人右肺上叶后端灌流缺损。 这个病人确实有肺动脉栓塞。 但这是一个很小的栓塞,怎么会人病人需要那么多氧气？ 把V/Q Scan 看了一下， 我认为整个右肺后半部分，从上到下都是灌流缺损。 这个病人栓塞面积并不小。心脏超声波报告也出来了。 病人有卵圆孔未闭。马上开药：低分子肝素（Lovenox) 每公斤一毫克，皮下注射，每天两次。当天注射了一次。

第二天早晨一查，病人氧气需要量降到了 2 L/分钟。我又糊涂了。一针Lovenox 怎么会有那么好的效果？ Lovenox 不是溶栓剂，不会溶解血栓，只是防止血栓扩大而已。想了半天没想通。 

卵圆孔未闭加肺动脉栓塞，病人中风危险性很高。 找心外科会诊，问他们是不是可以关闭卵圆孔。 心外科会诊后说没必要，因为病人没有中风。我想，等到病人中风再来关闭，太晚了。

又过了一天，病人不再需要额外氧气，出院。

行医原则之一，你根据一个诊断治疗病人，几天没有一点改善。 你得想想，这个诊断是不是有错。太多的医生，入院诊断是什么，就一直按那个诊断治疗，哪怕大部分信息都不支持那个诊断，哪怕那个治疗一直没有疗效。