美国老年医保处方药 （ 4 ）

作者  若云

第三阶段叫 Coverage Gap，俗称 Donut hole。保险公司“不付或少付”这阶段药费，这时制药厂会给予品牌药降价70 % 或50 %，换一句话说，等于是品牌药制造公司付一半多的钱。保险公司付5 % 左右，而病人付协商价格的25 %；还要付非专利处方药费的25%。直到病人今年付的全部药钱，加上公司的70 % 减价等的处方药费达到$7050.00 （2023年）后，进入下一阶段。

第四阶段叫Catastrophic Coverage。笔者戏称“解放阶段”。这期间主要是保险公司付药费，病人只要付等于或低于5 % 的药钱。

5、处方集（Formulary）是保险公司按自己规定的级别，同意付钱（Cover）的处方药名单（Lists）。其实，每个保险公司都有他们自己网内（Network）医生（Provider）、药房 （Pharmacy）和处方集。每年十月十五到十二月七号之间，确定保险公司前，都要看各公司的处方集，必须要查清楚，你用的所有处方药都要在某公司的处方集内，而且都是或大部分在低级别内，即Tier 1、2、3。这种情况下，如果其他条件，如月费（Monthly Premium）、年度预扣费（Annual Deductible）、每年最高自付费（Annual out-off-Pocked Maximum）和各种Copy等都适合的话，便可选择此公司为下年度的医保公司。

实际上，处方集中的处方药主要包含三项，一是公司付钱药物清单。二是每一药物付钱级别（见上述六级）。比如说二个公司都肯付某某药，一个公司定它为二级，你每次只要付5 或 10元；另一公司定为四级，你每次就得付80或95美元。所以选定公司前，必须查看每一公司的处方集。发现都有你要的药，又在较低级别就行。三是处方集里有限制药物，它分三类：一。用此药要事先得到公司批准，末批准则全部自付；二。限制用药量，超过的要你自己付；三。用药顺序，某些情况下，若你的病可有二种药，公司会叫你选用便宜的，无效再用贵的，否则得自付钱。

6、保险公司一般会报销（Cover）部分非处方药 （OTC）），每季度（三个月）给50 – 120元之间。病人去药店或按保险公司规定清单的目录去买。

笔者在《若云：美国老人公寓、医保和法律文件 （下）：三．老年医疗保险》 中详细叙述了 叫红蓝卡的“老年医疗保险（Medicare）”，这里就不再重复。但想顺便提一下Medicare 与商业保险的核心区别或优劣：

原始老年医疗保险（Original Medicare）cover全部Part A 和 80 % Part B 。若选用它，为了能付昂贵的原始Medicare 不覆盖的 20 %门诊保险（Part B）的共保费（Coinsurance）和Part D处方药费、各种各样的共付费（Copayments）和预扣费（Deductibles）、要花大钱的Skilled nursing facility care、眼睛、耳朵、鼻咽喉疾病、国外医疗费用和助听器或眼镜等等，必须还要再买 Part D药物保险（Medicare Drug Coverage）和追加或补充保险（Supplemental Insurance 或Coverage)，即包含A、B、C、D、F、G、K、L、M、N 十类不同的医保补缺方案（Medigap Policy）。换句话说，若买原始老年医疗保险，就必须同时付相当贵的三类月费，即原始医保、追加医保和处方药保。

而经Medicare 批准，由私營公司所提供的商业公司保险，实际就是Medicare Part C 的优秀医保（Medicare Advantage），它几乎包含或覆盖所有这些项目，即完全 cover 或费用较低。不仅如此，从前年开始，它增加提供健身房锻炼费用，如上所述每季度报销50 - 120美元 OTC 药费。据笔者所知，绝大部分白老头老太都买Part C的私人商业公司保险，不用或不愿意购买原始Medicare。

啰啰嗦嗦说了一大把，归纳起来二句话：忘了（不要）Part D，参加ABC；只交B月费，用药都在处方集低级别里。只要这样，年年省钱省事、平安健康。

（本文完）