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微侃医林 166: 代谢性脑病大箩筐 II
送交者: 清衣江 2024年10月06日11:29:40 于 [健康生活] 发送悄悄话

病人男、80多岁。过去史:骨髓损伤下肢瘫痪、尿滞留耻骨上插尿管、糖尿病、高血压、冠心病、心衰、慢性肺阻、抑郁症和焦虑症,应有尽有。一天,被病人太太送到急诊室,说是神智不清。急诊室一查,尿常规阳性。病人收入院,诊断病人是尿路感染引起的代谢性脑病。

第二天接手,一看到这个诊断,我就不以为然。以前说过,代谢性脑病是个大筐。什么人到医院,有点神志模糊或者瞌睡兮兮,就诊断是代谢性脑病。再一看,尿常规阳性,代谢性脑病的病因也找到了。大功告成,医生作出了正确的诊断,病人和家属也吞下了定心丸。太容易了。典型的,泛滥成灾的机械性行医。

查房:问病人为什么来医院?回答说右侧肚子痛。查体:病人看起来很虚弱,但是头脑清楚。肚子膨胀,右侧腹部压痛,肠鸣音弱。看了看CT报告,说病人肠道有大量大便。我想,这个病人就是便秘引起的疼痛。这种病人便秘,往往是因为长期卧床,又在服镇痛药。看病人入院前的用药,已经有很多泻药。 估计泻药没有效,干脆下医嘱灌肠。

处理完了以后,下午再来看病人以往的记录。 发现他几乎每个月住院一次或者两次。到急诊室的原因五花八门:头晕、虚弱、便秘、恶心、腹痛、胸痛、呼吸困难、神志不清。
每次入院,总是要作一大堆检查化验,包括胸腔CT、腹部CT,基本上都正常。但是尿常规每次都不正常。尿细菌培养,最初是大肠杆菌、克雷伯氏菌,以后变成绿脓杆菌、耐药金葡。这次入院,根据以往尿培养纪录,上了两个抗菌素: 氧哌嗪青霉素-他唑巴坦(Piperacillin and tazobactam)和万古霉素,分别针对绿脓杆菌和耐药金葡。

看完这些资料,我意识到这个病人的腹痛,不是急性,而是慢性。 而且是真痛还是焦虑难说。这种病人,神智总是有时候清楚,有时候不清楚,有时候是瞌睡太多。他的尿常规,永远都是阳性,因为长期留置尿管。他没有其它感染的迹象,他的所谓代谢性脑病和尿路感染没有关系。这种病人没必要住院。

当天停掉抗菌素。等了一天,让病人出院。

第四天早晨一看,病人还在我的名单上。查了一下,病人太太拒绝他出院,说他需要胰岛素。病人糖化血红蛋白是6.3%,入院前服二甲双胍 500 毫克,每天两次。这个病人完全不需要胰岛素。

想着也有意思,病人太太拒绝出院,医院就让他呆在医院。护士找当晚值班的医生开胰岛素,值班医生拒绝。

查房:又给病人和他太太讲:告诉他们,根据美国糖尿病协会的指南,他的糖化血红蛋白,比要求达到的值班低得多(指标是8)。他的糖尿病就用二甲双胍,已经控制很好,不需要胰岛素。 美国糖尿病协会不推荐对糖化血红蛋白低于9 的病人用胰岛素。
他太太说:为什么他在医院用了胰岛素,出院就不能用呢。这个病人在医院根本不需要胰岛素,但惯例是,每个诊断有糖尿病的病人,入院就把口服降糖药停了,上胰岛素。 这是让我头痛的惯例。我告诉他们:不少住院病人,在医院里都有临时治疗,不等于他们就一直需要这些治疗。

群友 1:呆在医院太太比较省心,医院多赚钱,“两全其美”,保险公司倒霉。
清医:这个病人应该是Medicare。 Medicare 付费有一种,叫Diagnosis Related Group (DRG)。一个病人入院,根据诊断,根据严重程度,Medicare 就付一笔钱,不管医院为这个病人花销多少,住院长短。如果是这样,医院有动力让病人早出院。不过,医院一般是尽量不得罪病人,多住一天就多住一天吧。

正在说话,病人好像又昏昏欲睡。病人太太马上说:
他又开始昏迷了,还要让他出院?
我说;他住院那么多次,很多次就是因为昏睡。每次都治疗他的昏睡。他的昏睡有没有改善?
病人太太不说话。

病人永远都会是这种情况,他可以一会儿打瞌睡,一会儿清醒,一会儿糊涂。 这就是他的现实。医生改变不了这个现实,没有药物可以治疗。我对她说。我想给他们说的明白一点,让他们知道什么是病人的常态,不要有点什么动静就往医院跑。说完了,告诉他们今天出院。

如果他们仍然拒绝,我也管不了。 我的任务,就是写下我为什么认为病人应该出院。如果病人拒绝,医院要怎么处理,都不关我的事。我也不会再去和他们谈判或者交流。

病人当天出院,没有抗拒。 把话说明白一点,虽然不好听,他们更清楚现状,不会自认为有理,也就出院了。遇到软一点的医生,说不定就多住几天,也许还真的给他开胰岛素。

以后又在医院遇到这个病人几次。这种病人最好是去疗养院(Skilled Nursing Facility SNF),那里至少可以应付一般的短时间的昏睡。但是病人不愿意去SNF,因为那里条件太差。家里呆着也感到不舒服不安全,就找机会往医院跑,住进医院就想方设法呆久一点。对于身体健康或者没有大病,能吃能走的人来说,医院呆一天都嫌多。对这种病人来说,医院最舒服。一个护士管4个病人,随叫随到。每天有人理床,给他擦身体翻身,有理疗师活动他的手脚,三餐包干。住院十几天。出院没几天又来了。

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