70 多岁男病人。过去史：糖尿病、冠心病、慢性肾功不全、背痛和睡眠呼吸暂停。全身水肿越来越厉害，来到医院。收入院。入院诊断是全身水肿（Anasarca) ，心衰。治疗是速尿静脉滴注 10毫克/小时，找心血管会诊。

水肿的英文有Edema，一般指局部水肿；Anasarca，指全身性水肿。理论上，Edema 和Anasarca 的病因都一样—心衰、肝硬化、肾衰或者肾病综合征。水肿首先发生在重心低的部位，主要是下肢。卧床病人在背部特别是臀部，不过查体往往不明显。水肿严重，从局部向全身蔓延，Edema 就变成Anasarca。我见到过腹壁水肿比下肢水肿更严重的病人。这种病人无法用上面的理论解释。至今我也没有找到让我自己信服的解释。

看完入院志，我的问题是：这个病人全身水肿的病因是什么？
心衰？病人脑钠肽是500多，心脏超声波收缩舒张都正常。 病人没有心衰。
肝硬化？肝功正常，胆红素正常，没有肝硬化。
肾衰？肌酐1.7 mg/dl (150 mmol/L), 稍微高一点，但是离肾衰还有几十年，如果不出意外。
肾病综合征？病人血浆蛋白几年来上下波动，在2.5-3.5之间,这次入院是 2.6 (正常3.5-5.0)。血浆蛋白特别是白蛋白下降，胶体渗透压下降，水分往渗透压高的血管外流动，导致水肿。这个病人白蛋白是低一点，但是很多病人白蛋白都是这个水平，并没有水肿，更不用说全身水肿。肾病综合征是肾小球漏掉蛋白质，诊断标准是尿液蛋白质每天超过3克。病人没有作过这项检查。

一时搞不清楚，查房再问问。

查房，病人说他全身水肿已经几年，越来越重，此外没有多少新信息。查体：上肢水肿特别厉害，手臂被水肿绷得紧紧的。下肢没那么紧。肺上没有湿罗音，肝脏不大。

查完房，还是不知道他水肿的原因是什么。决定继续静脉滴注速尿，还是10毫克/小时。同时查尿蛋白。查尿蛋白有两个方法。一个是收集24小时尿液，查蛋白总量。一个是随机查尿液蛋白和肌酐，然后计算一天尿蛋白量。这个方法简单，但是不比第一个方法准确性低。我一般用这个方法。当天过去了。

第三天，早晨先查记录。病人24小时排了900毫升尿。太少了，特别是速尿滴注，一天就给了240毫克速尿，可以说是很大的剂量。怎么只有那么一点尿？尿蛋白结果已经出来，算了一下，病人一天尿中排出蛋白质1.9克。没有达到肾病综合征的标准，但是病人存在比较严重的蛋白尿。病人肌酐从1.7升到2.14. 稍微高一点。

查房，问病人是不是有时候拉尿没有记录。病人说他每次都拉在尿壶里。记录是准确的。速尿对病人效果不够强。

查完房，正在想如何治疗，发现心血管医生停止了速尿静脉滴注，换成40毫克口服每天一次。这里几乎所有的心血管医生都是同样的思维方式。只要肌酐升高一点，赶快就停止利尿剂，或者大幅度降低剂量。然后找肾脏科会诊。肾脏科就是透析，彻底摧毁病人的肾脏，虽然最初停止利尿剂或者降低利尿剂的目的是保护肾脏。自我矛盾的逻辑，成了这里的普世真理。

给心血管医生打电话。告诉他我一点不担心那么一点肌酐升高。继续用利尿剂，利大于弊。现在好办的是，只要我给他们说可以继续用利尿剂，他们一般不反对。当然，责任也该我负。我把利尿剂改回静脉滴注10毫克/小时，同时加了另一个利尿剂，metolazone 5毫克每天一次。两个药作用部位不同，有协同作用。另外给病人输白蛋白，把水分从组织吸进血管内，随后在静脉滴注的基础上，再注射速尿80毫克。速尿注射后，排了500毫升尿。

当天下午，心血管医生把速尿增加到20毫克/小时。他好像总是在两个极端摇摆。我想也行，继续吧。

第3-4天，排了4000毫升尿。 第4-5天，排尿3950毫升尿。肌酐保持在2.0左右，没有继续上涨，虽然排了那么多尿。

利尿特别是大量利尿后，肌酐可能上升,因为血容量减少。血容量减少可能引起两个后果：1. 心输出量减少，肾脏灌流减少，肾小球滤过率下降，滤过排除的肌酐少。2. 血液浓缩，使肌酐浓度升高。但是血容量减少也可能引起心输出量增加，因为使心脏前负荷回到理想或接近理想程度，心肌收缩力增强。此外，大量利尿血容量不一定减少，因为血管外的水肿液体被吸入。所以，大量利尿以后，肌酐不一定上升。即使上升一点，并不意味着肾脏功能恶化，用不着大惊小怪。

第5天，把速尿静脉滴注改为另一个利尿剂bumetanide, 4毫克口服每天两次。相当于口服速尿一天320毫克。口服bumetanide，生物利用度中位数是80%，即只有80%被吸收，因此相当于静脉注射速尿 256 毫克。现在病人静脉滴注速尿一天480毫克。我不想病人每天排4000毫升尿。一天能排2000毫升尿，应该差不多。

改为口服后，病人一天尿量是1500毫升。没有达到我需要的量，但是我想差不多了。病人也想出院，就出院吧。这种病人，不是住院一两个星期可以解决的。需要一个能干的医生，长期跟踪，根据每天液体进出年，体重变化，四肢水肿程度，调整利尿剂。我所作的，是要把他的水肿控制到一定程度，减轻症状。再定一个大致的计划，供他的门诊医生参考。

我问病人，是不是想要让我们医院的心血管医生随访？他说，他更愿意让他自己的家庭医生随访。我说，有个好的家庭医生最好，因为更了解你。我希望他的家庭医生确实好，这样病人的水肿可以慢慢控制。不过我很怀疑，如果他的家庭医生真的好，水肿为什么几年无法控制，越来越重？这个病人出院后，利尿剂剂量还得不断调整，不知道他的家庭医生能不能作到。

群友1：这位病人有没有甲状腺功能低下导致水肿的可能？
清医：问得好。 病人甲状腺功能正常。

病人出院后，我才想起，我一直没有找到水肿的病因。只能假设是低白蛋白血症，但是证据非常不充分。