为什么设置共付额？

Medicare与别的保险合约不仅详细说明他们给医生付款的范围，同时也经常说明患者自己必须自掏腰包的款项。每次就诊“共付额（copay）” $5-10是经常的而且是必须的。与动辄成百上千的医疗帐单相比，$5-10实在是个小数。为什么要多这么一道手续？

这么做的目的除了减少保金，更是为了通过强行让患者自己负担一些费用而试图减少就诊次数。数量不大，却非常有效。一些大车店一般的诊所医生不收共付，实际属于保险诈欺。

有些保险计划还有“自付额（deductible）”，要求患者每次治病首先自掏腰包先付头$100-500医疗费用。自负额针对的显然是比较大的帐单开销。帐单较大因为病情比较重，所以自付不大可能打消病人就诊意愿，纯粹为了让病人分担费用。

共同保险（coinsurance）要求患者付帐单的10-20%，许多大型医疗福利开始采用这种方法。让病人自己分担一定比例，而不是一定数量。固定数量相当于门槛，迈过以后，帐单再高都是保险公司的事儿，病人自己再没有一点责任。据认为，这是福利保险把美国汽车工业逼得濒临破产的主要机制。而设定共保百分比，未来医疗费用高涨的风险就由保险公司或者雇主与受保人来共同承担。

种种考虑使得原本多样的美国健保合约变得极其复杂，患者与医生都难以弄清到底该由谁负责哪部分帐单。简单说保险付款大致分为两种形式：个人报销与分配。

个人报销由患者先付帐单，然后将复印件送给保险公司，保险公司按合约给患者报销计划所覆盖的部分。分配指的是，患者及其保险单被分配给某位医生，医生将帐单直接送交保险公司。病人交付共付额，如果医生帐单超过保险合约的上限，病人还需负责差额。

Medicare参与条件之一就是要求医生当帐单高出上限时不得向患者求偿余额。

患者喜欢分配形式，因为省去填表提交的麻烦，也不需要再为其他收费头痛。医生也喜欢这种形式，因为获得款额更加直接迅速。但在分配形式下，医疗帐单报帐只能按照保险上限，而不能按照医生或医院自己认为自己服务的价值。加拿大刚施行禁止收取余额时曾经激发全国医生罢工。 

按照Medicare现行规定，医生在Medicare付费标准上只允许追加15%余额。但如果追加余额就不能参加分配（因此病人人数得不到保证），而且还要接受惩罚（收费只能按照Medicare费用标准的95%）。这样，Medicare使得征收余额在经济上不划算而实际上将其排除。

Medicaid的规定通常更为严格，付费标准也要低得多，因此大多数医生选择干脆不看Medicaid病人。医生也不愿参加Medicare，因为不喜欢RBRVS系统强加的上限，但是，Medicare所覆盖的年长者占所有医疗费用25%以上，很难完全忽略之，除非是产科，运动医学等与年长者接触不多的专业。