Original W.W 海上柳叶刀 Today
2月21日，Lancet Respir Med(柳叶刀呼吸病学)发表了来自华中科技大学同济医学院和武汉金银潭医院团队的论文。该团队通过对金银潭医院收治的重症新冠肺炎患者的单中心回顾性研究表明，新冠肺炎危重症患者28天内死亡率61.5%，高于对SARS和MERS重症患者的研究中得到的数据。死亡患者的存活期很可能只在ICU入院后的1-2周，淋巴细胞减少可能有助于识别有病重风险的患者。该论文通讯作者是【尚游/主任医师，教授，博士生导师。华中科技大学同济医学院附属协和医院重症医学科副主任】。
【论文通讯作者：尚游】
一
每10个危重症患者中，有将近7个在28天内死亡；这其中，需要机械通气的37例患者中有30例死亡。【注：在该项研究中，危重症患者被定义为需要机械通气或吸入氧气浓度(FiO2)≥60%的在重症监护病房(ICU)需要接受重症监护治疗的患者。】
这是一个我们或能隐隐感知，但出于种种原因，却并不愿意去“直面”的数据。
正如那部刚刚热映的纪录片中的经典台词：真相就在那里，不管我们是否发现，不管我们选择看还是不看……它会永远在那里等着被发现。
终于，有人选择了发声。在这篇题为《Clinical course and outcomes of critically ill patients with SARS-CoV-2 pneumonia in Wuhan, China: a single-centered, retrospective, observational study》的论文中，年轻的华中科技大学附属协和医院主任医师、教授，博士生导师尚游说——
“正如SARS-CoV 和MERS-CoV一样, SARS-CoV-2是一种可以(从动物中)被传播至人类的冠状病毒，且这些病毒都能导致重症患者死亡。然而在我们的队列研究中，感染SARS-CoV-2的危重症患者的死亡率比SARS重症患者要高。死亡患者的存活时间很可能仅有转入ICU后的1-2周。有合并症和ARDS的老年患者(> 65岁)死亡风险增加。SARS-COV-2肺炎的严重性给医院的重症监护资源带来了巨大的压力，特别是在缺少足够的人员或资源的情况下。”
在这项单中心回顾性观察性研究中，尚游团队纳入了金银潭医院重症监护病房(ICU)于2019年12月下旬至2020年1月26日之间收治的52例成年危重症SARS-CoV-2肺炎患者。这52名患者均为武汉市居民，均从其他医院转入。平均年龄为59.7岁，其中27例患者年龄超过60岁，35例患者为男性，所有患者胸片均可见双肺浸润影。
论文同时透露，截至2020年1月26日，已有710例确诊为SARS-CoV-2肺炎的患者进入金银潭医院住院，被纳入本研究的52名危重症患者占比7%。
二
2019年春节前夕，华中科大同济医学院附属协和医院接到上级通知，急需危重症专业团队前往武汉市金银潭医院，进行新型冠状病毒感染肺炎救治协助。
医院重症医学科副主任尚游教授毫不犹豫地主动请缨，挺身而出。这位77年出生的博导率领由5名协和重症医学科成员组成的“快速反应团队”，迅即赶往金银潭医院。
他深知，病毒性肺炎诊疗过程中，最难的是呼吸衰竭病人的抢救，医护人员感染风险最大的地方，就包括含病毒气溶胶浓度最高的ICU。
抵达金银潭医院之后，尚游团队的首要任务是接管南五楼，将其由收治普通患者的病房升级为ICU病房。也就是今天这个我们能看到的救治新冠肺炎患者的ICU病区，经鼻高流量通气的患者，无创/有创呼吸机辅助呼吸的患者，血液透析辅助治疗的患者，ECOMO仪器治疗的患者……高精尖仪器正常运作，医务人员忙碌奔波，各司其责，紧张而又不失秩序。
如此繁重的抗疫工作过程中，尚游团队并没有停止思考。
他们的这项研究发现，在52名危重症患者中，有6名(11%)患者直到起病后的2至8天才出现发热。尚游团队认为，发热表现的延迟妨碍了对SARS-CoV-2感染者的早期识别——如果患者无症状，则很难识别疑似病例。研究的目的是为了指导和优化治疗——从起病到影像学确诊为肺炎的中位时间为5(3-7)天，这意味着早期或重复的影像学检查对筛查SARS-CoV-2肺炎患者很有用。
淋巴细胞减少是SARS-CoV感染重症患者的显著特征，而在本次研究中，52名危重症患者中超过80%的人出现了淋巴细胞减少。尚游团队据此猜想，在SARS-CoV-2感染的重症患者中，淋巴细胞的坏死或凋亡也诱导了淋巴细胞减少。先前已有研究表明，大多数感染SARS-CoV-2的非重症患者，只有35%的患者出现轻度的淋巴细胞减少。这表明淋巴细胞减少的严重程度反映了SARS-CoV-2感染的严重程度。
三
那么，即便进了ICU，即便进行了机械通气，危重症患者的死亡率为何还是如此之高？
协和医院“插管敢死队”成员，麻醉医生凌肯结合自己的一线体会认为，“”新冠肺炎的特征是起病凶猛，恶化快，预后较差；对患者心功能的打击不弱于肺部；重症患者多为老年男性，‘白肺’的同时很快就肺动脉高压影响心脏泵血……幸而现在生命支持治疗较SARS时好了很多，才维持不算太高的死亡率。”
66岁的上海首批赴鄂医疗救治组组长、上海第一人民医院呼吸与危重症医学科学科带头人周新教授接受媒体采访时亦感慨，很多新冠肺炎患者的病情发展出乎意料。他举例说，“本来一个病人的氧饱和度和状态都非常好，我们下班走的时候人看上去蛮好的，人也清醒的。结果，第二天一交班，说这个病人晚上突然去世了，原因是这个病毒在侵犯病人肺的同时，也影响到了心肌。通俗地说，病人是因为病毒性心肌炎去世的。”
首都医科大学附属朝阳医院副院长、呼吸危重症专家童朝晖教授是1月18日到的武汉。通过这一个多月的一线救治经历，他从年龄、发病进展、受累器官等方面，将新冠病毒与SARS进行了对比。
童朝晖说，与SARS患者群体主要是中青年不同，新冠肺炎重症患者以50岁以上的老年人为主，这部分人群多有心脑血管等基础疾病。在发病进程上，新冠肺炎患者病情进展更快，缺氧发展很明显，如果控制不好很快会发展到呼吸衰竭。此外，和SARS患者受累器官集中在肺部不同，新冠病毒不仅仅攻击肺部，还有心脏、肾脏等器官也会受累。“如果一个器官出现问题，通常我们会很有信心可以救治过来，比如肺部呼吸衰竭可通过呼吸支持手段给予支持治疗。”童朝晖表示，在医学上，患者同时出3个器官衰竭，病死率可能会在90%以上，再加上需要用到的支持手段比较多，基础性疾病患者不一定能耐受，救治的难度会很大。
对此，《财新》周刊最新一期的特别报道《火线救人50天》中，武汉大学中南医院重症医学科主任彭志勇对此有过特别清晰的总结，他把新冠肺炎的发作周期估计为三周，每周一个阶段——
"从有症状起病（轻症）发展到呼吸困难（重症），一般是一周时间，这一阶段，轻症的症状多数是乏力、喘气，有的人会发烧，有的人不发烧。进入第二周后，部分病人会突然病情加重进入重症阶段，一般会出现呼吸窘迫的现象。第三周则是危重症到死亡的分水岭，危重症患者有的经过治疗，淋巴细胞指数逐渐回升，免疫系统逐渐好转，就说明抢救成功；而那些淋巴细胞一直往下掉的人，免疫系统最终被摧毁，出现多脏器衰竭，就会最终导致死亡。"
彭志勇认为，对一般病人来说，新冠肺炎两周左右就能治好，而对发展成重症、危重症的病人来说，“三周时间，熬过来了就活了，扛不过这三周的就死了”。
四
现在一共有多少重症患者，数据可能很难精确。根据湖北省卫健委员22日数据，目前仍在院治疗41036例，其中重症8400例、危重症2492例。那么这样推算，最后也是1500多条生命啊！
这么高的病死率，不容否认，与疫情早期医疗资源，尤其是重症医学资源非常紧张有关。随着全国重症医学精英云集武汉，可用床位逐渐增多，抢救手段规范化系统化，我们期待并相信这一数据会有所下降。
但正如本公号在日前的推文《双肺全白，通宵抢救！我的病人，生命现在以小时计 》中所说，真到了那个地步，太难了，代价也太了。
所以，武汉亚心总医院重症医学科主任吴明祥说，怎样预防病人从轻症发展到重症，怎样让重症稳定下来，是很关键的。
所以，童朝晖提出要密切关注轻度、普通型患者的病情变化，比如心率、血压、血氧等指标。将治疗端口前移，可提高重症患者的救治成功率。
所以，湖北省主要领导强调“要进一步加强医疗救治资源统筹和优化配置，把力量配到最需要的地方。要进一步落实‘四早’要求，前移救治关口，实现患者分类就诊。坚持重症轻症两手抓，既要全力救治重症患者，也要提前介入轻症患者治疗，避免成为重症。”
所以，中央指导组强调救治工作一定要关口前移，避免轻症发展成重症。方舱医院、隔离观察点的医疗救治工作也要进一步强化细化，中西医结合打好救治组合拳。
就在本号发稿前，一则公告又跳入笔者眼帘——
武汉的医护朋友告诉我，这位牺牲的同行自己是独生女，余下一个年仅2岁的儿子。一个个年轻的生命陨落，多么的痛心！
朋友们，疫情仍未结束，千万大意不得啊！
男，1977年出生，中共党员，教授，主任医师，博士生导师，协和医院重症医学科副主任。
入选教育部青年长江学者奖励计划（青年学者）、武汉市中青年骨干医学人才计划、华中卓越学者（特聘岗）、协和医院登峰工程。
临床工作擅长危重症患者的救治，尤其是ECMO和床旁超声应用；主要从事重症器官损伤的炎症免疫机制研究。
主持国家自然科学基金等科研项目10余项，以第一/通讯作者发表SCI学术论文40余篇。获得“感动江汉人物”等荣誉称号。
【本文部分内容来自《财新》及公众号CipherC】
