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健康保險公司为何不“Care”你的巨额帐单?
送交者: 險臨臨 2018年06月04日10:30:15 于 [美国移民] 发送悄悄话

Michael Frank手上拿著自己的醫療帳單,呆呆地看著需要交納的費用,一臉難以置信的表情。眼前這個數字完全不合理。

要從髖關節部分替換手術之後完全恢復過來,對於Frank來說其實很艱難。他花了數週時間冰鎮腿和高抬腿作復健。他已經49歲了,老胳膊老腿的,却依然要要強迫自己,在經過了十多個物理治療之後,强撐著一瘸一拐畏畏縮縮地走路。

有了這樣糟糕的經歷,他最不想看到的就是一張糟糕的賬單。

201512月,FrankNYULangone醫療中心完成了一個常規手術--股骨頭替換手術。之後就在醫院待了一個晚上,沒有其它並發癥。

他原本還以為可以拿到好一點的價格。他的保險公司Aetna和他協商了,說可以提供一個網內的會員價給他。這還是因為他每個月都按時付保費才能拿到的折扣價。

但讓Frank震驚的是,Aetna居然同意支付給NYULangone醫療中心70,000美金。根據某關注物價的非營利組織的說法,這個價格是正常醫療保險費率的三倍多,同時也是其它保險公司會付的兩倍多。

氣急之下,他撥通了電話。他倒要看看NYULangone醫療中心到底是如何解釋這些費用的。而Aetna又在做什麼?作為他的保險公司,為自己的客戶利益著想,難道不是他們的義務嗎?那麼他們又為什麼會同意付這麼高的費率,讓他苦於支付7,088元這般昂貴的賬單呢?

Frank這樣有如此疑惑的人其實有很多。美國在國民健康衛生保健的支出比任何一個國家都要高得多。美國實施了這麼多的舉措,但我們的钱却并没有花在刀刃上。数千萬人还是沒有保險,数百萬的人經濟條件困難:大約有五分之一的人正在被保險經紀公司追討醫療債務。而医疗費用高昂也一直是消费者最关心和担忧的财务问题。 

專家們經常譴責醫生與醫院的這種收取高昂醫療費用的行為。但是很少有人能注意到保險公司的角色,它們是處於病人和醫生之間的中間人,能為病人提供更多選擇。大部分人都認為保險公司能夠為他們的健康保險節省費用,但在很多情況下並非如此。事實上,他們通常都同意支付高額費用,以這樣或那樣的方法,將高額費用傳達給病人,並從中大量斂財。

ProPublicaNPR正在研究保險醫療行業的工作機制。醫療保險行業往往采取旁觀看戲的方式,看著受保人和醫院之間鷸蚌相爭,最後或導致醫療成本更高,或護理延遲,或醫院拒絕治療。但是換個角度看,消費者對保險公司和醫院之間的誤解或許又是一個好的開端。

將近一半的美國人,都是由他們的公司老闆幫他們買健康保險的,而老闆們都要靠保險公司幫他們制定保險計劃,控制費用以及拿到合理公平的交易。

但是最後Frank終於發現,從他簽字同意手術開始,就已經掉入這種任人宰割的秘密機制裏了,這已經不是收費合不合理的問題了。

      

Aetna同意支付70,882美元的內網費用後(不包括給外科醫生和麻醉師的費用),Frank因為coinsurance, 被要求支付其中的10%

Frank打電話給NYULangone詢問費用詳情時,醫院卻踢皮球讓他去找Aetna,同時還告訴他,Aetna已經按照協商的費率支付了帳單。 也就是說Aetna和醫院都不正面回答關於費用的問題。

Frank發現自己陷入了許多病人熟悉的僵局。醫院和保險公司已經商定了價格,不知情的他卻要按這個價格來掏腰包。 這是一個三方交易,卻只有其中兩方知道價格的核算方式。

Frank本可以付清帳單,繼續他的生活。但保險公司同意支付帳單一行為實在太讓他生氣了。 Frank說:“和NYU Langone一樣Aetna負同等的責任,因為它的職責就是應該站在的角度替我考量

他還知道AetnaNYU Langone還沒有同時被同一個普通病人挑战過。事實上Frank是個與保險公司和醫院較量的完美代表。

三十年來,Frank一直在為Aetna這樣的保險公司工作,幫助客人評估每個月的保費。 他是紐約精算學會的前任主席,曾在哥倫比亞大學教授精算學。 保險監察員上課,甚至還擔任著幾家保險公司的專家證人。

醫院和保險公司也許曾希望他閉嘴付 Frank並不打算就此甘休。

 

尋找答案

整個健康保險行業的資金來源於病人繳稅保費和現金支付即使雇主支付的部分也同樣來源於雇員的補償 然而,當健保行業提到「付錢人」時,通常指的卻是保險公司或者像Medicare這樣的政府專案。

那些想知道自己要付什麼錢的病人--更不用說買到最好的交易--通常都沒有機會。 Frank做髖關節手術之前,他要求NYULangone為他估價 但他們卻叫他打電話給Aetna,而Aetna最後又將他支回醫院。 他一直沒有拿到價錢。

試想一下,如果其他行業的人也這樣對待客戶会怎样 紐約飛洛杉磯的機票價錢直到到達洛杉磯才告訴你。 或者,一個漢堡包要到你吃完才告訴你價格。

十年前, 由於醫療費用更易於管理, 價格不透明可能沒有今天那么明显 但是現在,病人的保費越來越高,並且當他們使用了服務以後,將支付更高的copaydeductibleconinsurance rates

雇主同樣受制於物價上漲。他們為超過1.5億美國人提供福利,卻被醫療費用消耗越來越多的預算。

Richard Master, 賓夕法尼亞州伊斯頓的 MCS 工業的創始人和首席執行官, 表示願意分享他的資料。 通過採取的大多數措施, MCS 做得很好。 的相框和裝飾鏡在WalmartTarget和其他商店出售。 Master表示,公司每年的收入超過兩億美元。

但醫療保健費用對 MCS 及其170名員工來說是一個日益沉重的負擔。 Master說,十年前,一份MCS家庭保單每月只需要1,000美元,並且沒有deductible 而現在,每個月超過2,000美元,而且還有6,000美元的deductible MCS承擔了75%的保費和所有的自付額。 這些日益上漲的費用逐漸吞噬了每個員工的稅後工資。

喬治梅森大學的經濟學家Priyanka Anand表示,全國各地的雇主正通過要求他們的雇員承擔更高的保費來消化他們的醫療健保成本。 他研究了勞工統計局的資料,發現健保費用每上漲一美元,雇員的整體薪酬就會減少52美分。

Master稱,他的公司每隔幾年就要更換保險公司,以找到最低的成本找到最好的福利。但他還是無法理解他到底在付什麼錢。

他說:“你要為所有的東西買單,但你還是不知道你到底在為什麼東西買單。

Master是一家公司的首席執行官。 如果他都不能在保險業得到答案,Frank會有機會知道嗎?

 

巨額的移植手術

 Frank的醫療帳單和Aetna "福利解釋" 在他的手術後一個月到達了他在紐約賈斯特港的家。身為一明保險精算師,Frank看著這一堆承載著讓人厭惡至極的專業術語和數字的列表檔,他感覺自己被耍了。

詳細賬單欄下,Frank看到NYULangone的總收費超過11.7萬美元,但這是標價(眾所周知,這是被抬高了的)。保險公司為其客戶協商了一個內網費率,但至少在Frank的案例中,交易仍然耗資70,882

Frank用自己的專業眼光在瀏覽醫院使用的計費代碼時,立刻發現了端倪。他看到賬單中列出了他從未接受過的醫療療程以及從未看到過的藥物

其中一列特別顯眼:移植手術以及相關用品費用 Aetna說,NYU Langone為“移植手術/供應品”支付了26,068 美元的“會員價” 。但Frank不明白這筆費用是如何算得這麼精確的。他給他的植入物製造商,Smith & Nephew打電話併發郵件, 最後一名代表告訴他醫院大約花1,500 美元購買的植入物 Frank,他的NYULangone外科醫生證實了這一數額。而該設備公司和外科醫生沒有回應ProPublica(一家非營利新聞機構)置評請求

Frank多次給Aetna打電話和寫信,無疑就是想弄清楚這些問題。他在信中寫道:“我是超額計費的受害者”。為確認賬單準確性,他曾向Aetna索要NYU Langone醫療中心提交的復印件,他強調想要“搞清楚所有花費的來龍去脈”。

Aetna兩次審查其收費付款明細,兩次都坚定维持原帳單。 Aetna稱:這是根據保險計劃的詳細條款進行合理收費的。

Frank還多次給NYU Langone醫療中心打電話和寫信為這筆賬單進行辯駁,根據醫療中心的書面回復,醫院並沒有就這些費用給予任何解釋,只是簡單地說明“所有費用都是符合醫院定價規則的”。

极度失望的Frank决定將數十年的保險精算案例經驗作為專家證人哂迷诹俗约旱陌讣斨校占恳粭l相關信息只為了解事情的經過,包括什麽是醫療保險,以及政府部門為65歲以上的殘障人士提供的保險項目——在NYU Langon醫療中心進行部分髖關節置換手術的費用應該是20.491美金,還包括根據紐約一家非營利組織FAIR Health發布的定價基準估計,整個手術在醫療內網中的費用(包括外科醫生費用)約為29,162美金。
 
他预计花費將近300個小時,将所有賬單,醫療記錄以及相關往來文件整理成厚达2英寸的裝訂本,详述其反擊計劃。
 
ProPublica將Medicare和FAIR Health的報價發給Aetna並詢問為何要支付這麼多費用。保險公司拒絕接受採訪,並發布郵件聲明,它們與醫院合作,包括NYULangone醫療中心在內,只為為其會員商議決策出“最優費率”。保險公司還表示,依據Frank的保險,計費服務以及Aetna與NYULangone醫療中心之間的合同,其收費流程都是準確的。

NYULangone醫療中心也拒絕了ProPublica的採訪請求。醫院在郵件中聲明稱,他們是根據Aetna的合同對Frank進行收費,且該合同也是經Aetna代表Frank進行商議達成的。 Aetna確認表示所有的賬單無誤。。

7個月後,NYULangone醫療中心將Frank的欠下的7,088美金債務移交到債務機構,並將其個人信用评级风险提高,“他們提高了风险”,Frank說道。



(該圖片即為Michael Frank為他的髖關節手術費用之戰整理出來的詳細文件)

 Frank Aetna和債務機構發起了新一輪的信件轟炸,同時還向紐約金融服務部、保險監管機構以及紐約司法部發起了提出控訴。他甚至還將自己的故事發佈到LinkedIn上。

儘管如此,仍然沒人能對他伸出援手。從他收到第一筆賬單起的一年後,NYU Langone醫療中心對其未付金額提出起訴,在判决之前,他還不得不對此進行辯護


更高的價格將促進更多的收益

你或許會認為,在某種程度上健康保險公司是通過減少他們支出的花費來獲取利益。

而事實是,保險公司根本沒必要減少支出去獲利,他們只需要精確預計他們的投保人的花銷就可以了。這樣他們就能通過設定保費來支付那些花費,通過為其管理與利潤增加約20%的費用。如果他們的決策正確,則盈利,反之,則賠本。不過,他們幾乎不用太擔心他們是否做出了錯誤的預估,通常他們只要通過提高來年的費率就能彌補這損失。

Frank猜想由於自己手術過多花費,所以导致Aetna公司將其來年的小團體保單費率提高達18.75%,而該保單僅僅只包括了他和他的合作夥伴。

Affordable Care Act 通過要求公司至少使用80% 保費用於醫療保險費用來保持利潤率。這在理論上是行得通的,但實際这种规定卻导致了醫療成本提高。如果保險公司已經準確將高昂的成本計算至保費中,那將能獲取更多的利益。舉例如下:如果說管理費用佔了大概17%的保費,利潤大概在3%。如果保險公司的花費更多,那這3%的收益就更大。
這就好比是一個母親告訴她的兒子說,他可以吃一碗冰淇淋的3%,聰明的孩子就會要求母親用一個更大的碗來盛這份冰淇淋。
Wonks將其稱為“反向激励”。

辭去保險行業公關高管職位辭職的作家和病人代表Wendell Potte稱:“這些保險人和供應商存在一種共生關係,任何一方都沒有太大的意願將費用降低。”

 

保險公司也會接受高價原因是通常他們不是掏腰包的人。如今大約60%的雇主福利是“自費的”,這就意味著買單的是雇主。承保人僅僅管理福利,審核索賠以及為雇主提供通往供應商網絡。這些管理交易通常是公司業務當中最龐大以及利潤最豐厚的一部分。舉例來說,Aetna在2017年承保了800萬客戶,但是提供的管理服務卻多得多,有1400萬。

 

為了迎合自費醫療保險計劃,保險人需要一個強大的醫療服務供應商。一位長期為包括Aetna的保險人服務的交易人Manuel Jimenez說,一個像NYU Langone醫療中心這樣的名牌系統,可以要求並獲得最高的報酬,“他們在協商中表現得非常激進。”

Jimenez說,另一方面,保險人可以對較小的醫院指定條件,小企業免不了吃虧。這就是為什麼它們總是和大的連鎖醫院合併,這樣他們也可以提高費用。

專家說,其他類型的討價還價也可以參與進來。保險公司可能會同意為一些服務付更高的價格,來換取在其他方面更低的費用。
 
病人當然不知道幕後的討價還價對他們付款多少有怎樣的影響。麻省理工學院的醫療顧問Dr.John Freedman說,通過對成本和交易保密,醫院和保險人避開了關於他們的收益的問題。像Frank這樣的病例“在美國每個城鎮每天都在發生,只有少數得到審查。”
 
作為回應,一家田納西州的公司嘗試公開價格,把病人引向最佳的方案。醫療藍皮書旨在為自費的雇主和他們的員工省錢。藍皮書使用自費雇主的支付信息來建立一個可搜索的在線定價數據庫,顯示了做一些常見檢驗的低、中、高價位的機構, 如核磁共振。這家成立於2008年的公司,現在有超過4500家公司為它的服務付費。病人選擇最佳方案可以獲得50美金獎勵。
 
藍皮書沒有部分髖關節置換手術的的價格信息。但是在紐約市地區,全髖關節置換手術的價格區間是28000美元至77000美元,包括了醫生費用。這些服務的“適中的價格”最多只达到以Frank名义协商的费用的三分之二。
 
與保險公司合作也沒有讓Frank了解藍皮書。如果他使用了在線定價數據庫,他就會知道他家附近有一些高性價比的機構,包括Teaneck, N.J.的Holy Name Medical Center和Connecticut的Greenwich Hospital。在藍皮書上,NYU Langone是這個地區髖關節置換手術價格最高、品質最高的醫院之一。藍皮書上高價列表裡還包括New Rochelle, N.Y.的Montefiore New Rochelle Hospital和Manhattan的特種外科醫院。
 
ProPublica聯繫了特種外科醫院,想知道它是否願意為像Frank這樣的,有Aetna小型團體醫療保險計劃的病人提供一個部分髖關節置換手術的價格。醫院拒絕了,因為它與保險公司有保密協議。
 
 
在法庭的一天
 
Frank於4月2日西裝革履地來到曼哈頓法院,他坐立不安地等待聽證會的開始。他說他從未因任何事被訴訟過。他和他的律師Gabriel Nugent在等待審判時做了小聲交談。法庭的後方,NYU Langone的律師Mikofsky同意談論訴訟。這起案子很簡單,他說,“這人不懂怎麼讀帳單。”
 
Mikofsky說,這場手術的高價是有理由的,因為NYU Langone得付薪水給員工。它還必須與試圖壓低成本的保險公司作鬥爭。全國各地的醫院都在苦苦掙紮。
 
“Aetna審查了兩遍,” Mikofsky接著說,“這場手術難道不順利嗎?他應該感到慶幸。”
 
聽證會開始時,法官給了雙方大約1分鐘的時間陳述,然後讓他們冷靜下來。
 
Mikofsky告訴法官,Aetna沒有在帳單中找出漏洞,並且已經承擔了大部分費用。醫院的立場很清楚。Frank欠了7088美元。
 
Nugent辯論說收費還是不合理,Frank覺得他應該欠1500美元左右。
 
律師最終同意Frank要付4000美元,了結這樁案子。
 
Frank後來說,他覺得不得不解決,因為受審和敗訴有太多風險。他可能會被法律費和利息擊垮,而且在他需要為孩子上大學貸款的時候,這會損害他的信用。

 

聽證會結束後,Nugent說一個技術性細節導致他們的案子注定敗訴。在紐約,如果被告人30天內沒有對書面形式的賬單進行辯駁,通常都會面臨敗訴。 Frank已經通過電話與NYU Langone醫療中心針對賬單進行辯駁,也在30天內以書面形式與Aetna進行爭議,但他卻沒有在30天內以書面形式與醫院進行爭論。

Frank支付了4,000美金,但他的憤怒仍沒有平息。他說這個制度對所有的消費者不利

 

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