1. 秒殺肝功報告。

2. 維D神效。

3. 健康飲食賽仙丹。

4. 新冠二價疫苗價多高？

5. 敗血症休克：輸液為主還是升壓藥為主？顛覆傳統？

6. 類風關ABC。

1： Case 4-2023: A 56-Year-Old Man with Abnormal Results on Liver Testing

N Engl J Med 2023; 388:544-554. DOI: 10.1056/NEJMcpc2201249 

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JM 的病例報告，我從來不從頭讀到尾。 太囉嗦，一長串鑑別診斷，一長串分析理論。 臨床沒時間那麼干，也沒必要。 作為教學自然是另一回事。 報告的病例往往是少見的疾病，與我的臨床沒有多少關係。 診斷的方法就是撒大網， 作一大堆化驗、圖像加活檢。診斷出了什麼稀奇的疾病，也沒有什麼稀奇。 

讀NEJM 的病例報告，我看看標題，看看主訴，然後跳着看幾段，就猜是什麼病。猜對了猜錯了，再回頭選擇性的看一點。這個病例的標題是肝功異常，我只看肝功報告。

先看最近的肝功。谷丙酸轉氨酶 (ALT) 77 (正常 低於55）， 天冬氨酸氨基轉移酶（AST) 108 (正常低於40），鹼性磷酸酶(ALP）427 （正常低於100），膽紅素3.3（ 正常低於1）。這個肝功，主要是膽紅素和ALP 高，AST和ALT稍微高一點。這個病人應該是膽道系統異常，什麼病不知道。 

直接看結果：病人作了MRI， 作了活檢。最後診斷是原發性膽道膽管炎（primary biliary cholangitis）。這是一個少見的自身免疫性疾病，自身免疫摧毀肝臟膽道系統。 

回頭看3年前的肝功：谷丙酸轉氨酶 (ALT) 926 ， 天冬氨酸氨基轉移酶（AST) 1254，鹼性磷酸酶(ALP）1152，膽紅素8.3（ 正常低於1）。病人3年前，有急性肝功損傷，既有肝細胞損害，也有膽道系統損害。可能是原發性膽道膽管炎剛開始發病。 

當時如果留心，跟蹤肝功，也許可以更早診斷，更早治療，延緩病情惡化。 現在這個病人在排隊等候肝臟移植。不過，原發性膽道膽管炎（primary biliary cholangitis）沒法治癒。早治療，就是拖一點時間而已。

2：Vitamin D and Risk for Type 2 Diabetes in People With Prediabetes

A Systematic Review and Meta-analysis of Individual Participant Data From 3 Randomized Clinical Trials. Annal 02/07/2023. https://doi.org/10.7326/M22-3018

內科年鑑一篇文章，研究維生素D預防糖尿病的作用。前段時間講過一下維生素D，以為就是死魚一條。現在像是死魚翻身，或者從來就沒死。

前期糖尿病人服用維生素D，每年糖尿病發生率從9.5% 降到8.4%。 成果雖然不太大，作為維生素，也了不起了。

這個結果更神。服用維生素D者，體內維生素D濃度（nmol/L）越高，效果越好。濃度74以下沒用。 濃度75-99，降低糖尿病發病率36%。 濃度超過125，降低76%。看來要防止糖尿病，什麼藥都不用吃，吃維生素D就行。下半部分的結果不可思議。如果只吃安慰劑，體內維生素D 濃度再高也沒用。統計沒有顯著性。 好像身體歧視自己合成的維生素D，藥廠製造的才有用。這篇文章是今年2月7日發表的。如果引起注意，說不定維生素D又脫銷了。 

不知道我該不該相信這些結果。 不管怎麼說，吃點維生素D還是可以吧。

3  Healthy Eating Patterns and Risk of Total and Cause-Specific Mortality.

JAMA Intern Med. 2023;183(2):142-153.  doi:10.1001/jamainternmed.2022.6117

JAMA 內科分刊一篇綜述，研究健康飲食對死亡率的影響。

健康飲食效果好得難以想象。死亡率降低25-45%。怎麼會有那麼好？ 如果這些結果可以相信，唯一的解釋，就是這些吃健康飲食的人，還有其它因素降低死亡率 ，如健康意識強、經常鍛煉、不抽煙不喝酒、心情好，鈔票多。  

4：Bivalent Covid-19 Vaccines — A Cautionary Tale

N Engl J Med 2023; 388:481-483. DOI: 10.1056/NEJMp2215780 

NSJM關於新冠二價疫苗的綜述及評論。所謂二價疫苗，是抗原始病毒株的疫苗，加上抗Omicron 的疫苗，都是mRNA 疫苗。大概只有mRNA疫苗，才能跟上新冠變異的速度。

最初二價疫苗是原始病毒和Omicron BA1，各含15微克。注射疫苗後，針對BA1 的抗體，二價疫苗是單價疫苗的1.5-1.7 倍。這點效果，可以忽略不計。 

雖然如此, FDA 還是批准了新的二價疫苗，原始病毒加BA4/BA5。 冬天即將來臨，FDA  感到壓力太大。 批准以後出了幾個研究報告：

• 2022年10月份出了一個研究結果。針對Omicron 的抗體，二價疫苗和單價疫苗，差別沒有顯著性。

• 一天后又發表了一個研究，結果和上面一樣。

• 2022 年11 月份，CDC 發表了一個研究，二價疫苗防止有症狀的新冠感染的效果。如果接種了單價疫苗只有2-3個月，二價疫苗防止效率是28-31%。 如果8個月前接種，有效率是43-56%。

為什麼二價疫苗防止Omicron的效果不好？認為是體內已經有了針對原始病毒的抗體和免疫記憶。二價疫苗誘發的，主要還是針對原始病毒的抗體。因為Omicron 的棘突蛋白，有不少部分和原始病毒相同。免疫系統注意力被吸引到這些相同的部分。 

有什麼辦法克服這個障礙？ 可以在二價疫苗中增加Omicron 疫苗的劑量，或者只注射Omicron 疫苗。 

還在研究這個二價疫苗的時候， BA4/BA5 已經過時了。現在是BQ.1, BQ.1.1, BF.7, XBB, XBB.1流行。

怎麼辦？繼續跟在屁股後面追，然後作臨床研究，看有沒有效。也許研究結果還沒有出來，又過時了。 

作者說：對於健康，年輕的人，沒必要注射二價疫苗。對於高危人群，還是應該注射。 因為二價疫苗雖然不怎麼防傳染，但防止重症的效果並不差。

5 Early Restrictive or Liberal Fluid Management for Sepsis-Induced Hypotension

N Engl J Med 2023; 388:499-510.  DOI: 10.1056/NEJMoa2212663 

這篇文章研究對於敗血症休克，是大量輸液好，還是保守輸液好。是先上升壓藥，還是先大劑量液體好。 

當醫學生的時候，就被灌輸了這個觀念。敗血症休克，輸液要大膽，需要多少就輸多少。只有輸了大量液體，血壓仍然低，才考慮上升壓藥。 

這個療法的生理病理依據是： 細菌毒素大量擴張毛細血管，微小靜脈動脈。必須用液體把這些擴張的血管填滿。如果沒有填滿就上升壓藥，只會進一步降低組織灌流，加重病情，雖然血壓正常。我是這種治療，這個理論的堅定信仰者。 

最近幾年，不斷有文章出來挑戰這個教條。但是並沒有完全推翻，只是發現不需要那麼多液體而已。 這篇文章結果類似。 

實驗分兩組，一組是傳統治療，大量輸液。另一組保守輸液：如果收縮壓低於100， 先輸1000 ml 液體。如果血壓仍然低，先上升壓藥。如果升壓藥不能保持正常血壓，再來上液體。 

結果：傳統輸液住，一天輸液是3400 ml。保守組一天是1267，這點液體，我認為是很少的。兩組90天死亡率沒有區別， 14% （保守組）比14.9%。 

我以前看到那些血壓一低，馬上就上去甲腎上腺素的作法很反感。現在看來，也許沒必要。 但即使是保守輸液組，輸液仍然不可少。

群友1： 上面關於septic shock補液的時候，傳統補液要不要考慮心功腎功？

清醫：應該考慮。心功腎功不好，輸液就得小心。不敢放開輸。

6  Rheumatoid Arthritis — Common Origins, Divergent Mechanisms

N Engl J Med 2023; 388:529-542. DOI: 10.1056/NEJMra2103726 

這是關於類風關的綜述文章。

這兩個圖表描述類風關發病機理。作為臨床醫生，我不太關心發病機理，偶爾讀一讀而已。類風關，我只知道是自身免疫反應。根據這篇文章，類風關涉及了T細胞，B細胞，成纖維細胞，巨噬細胞，中性粒細胞。類風關幾乎涉及了所有機體特異和非特異免疫。自然，特異免疫更重要。 

類風關引起的病變。不僅僅是關節，腦袋、眼睛、肺臟、心臟、淋巴系統、血管和骨頭，都可能發生病變。