扶正驱邪说溃疡病 by Janifer大夫 (September, 2005)

([按] 10月3日，瑞典皇家科学院诺贝尔奖委员会宣布将2005年度诺贝尔生理学或医学奖授予巴里-马歇尔(Barry J. Marshall)和罗宾-沃伦(J. Robin Warren)，以表彰“他们发现了幽门螺杆菌以及该细菌对消化溃疡病的致病机理。”马歇尔在西澳大利亚大学QEII医学中心幽门螺杆菌研究实验室工作。沃伦在澳大利亚的佩斯工作。他们将平分今年的诺贝尔医学奖奖金。)

按照智能设计理论的说法，生物体过于完美和复杂，不可能通过进化(或者演化) 而 产生。我当然不同意他们这个结论，但是，如果仔细琢磨一下，生物体的结构功能之神奇是随处可见的。记得小时候看过一个故事，不知道是真的假的，说是一个年轻人找到爱迪生说，他要发明一种溶剂，可以溶解世界上一切物质。爱迪生于是就问这个青年，那你用什么容器来装这个溶剂呢？我估计这个故事多半是哲学家想出来说明他们需要提出的某些论点的，不过，生物体的消化道就有点这种容器的功能。人类的饮食范围从动物到植物，脂肪蛋白维生素等等等等，无所不包，这些东西在消化道都要经过消化分解才能吸收的，理论上，要消化多糖、蛋白和脂肪的容器，自然不能用糖、蛋白和脂肪来做了，但是，人的消化器官偏偏是糖、蛋白和脂肪做出来的，你不能不叹服生物体设计之巧妙。

再巧妙完美的东西，也会有不完美的时候，消化道的控制调节一旦出了问题，这个容器就要遭殃了，胃的消化液消化了自己的容器，就产生溃疡病，所以溃疡病有一个通用名字就是“消化性溃疡”。胰腺是最大的消化液发生器，胰腺一旦出了毛病，消化的就不仅仅是消化道了，整个腹腔都变成被消化的容器，这就是胰腺炎了，严重的胰腺炎是年轻人猝死的一个重要原因，据说，毛主席的好学生柯庆施就是在成都一次宴会 以后胰腺炎猝死的，估计他那次没少喝酒。

今天说说消化性溃疡，溃疡病的医学知识你随便狗狗一下多得很，我只说些有意思的内容，写到哪里算哪里。有些观点是我自己随便发挥，如果这里有哪位是消化病专家，欢迎批评。

上面说了，溃疡病无非就是消化道这个容器被自己的消化液消化了。胃里面的一个重要消化液是胃酸，也就是接近于2N浓度的盐酸，消化性溃疡包括胃溃疡和十二指肠溃疡，都是因胃酸消化而起，其中十二指肠溃疡只发生在离胃最近的部分，也就是会受到盐酸侵袭的部分，因为这个部分在放射线片子中显示象个圆球，这里的溃疡也就是所谓“球部溃疡”。设想一下，要是把你的手指泡在2N浓度的盐酸里面，尽管手指上还有厚厚的角质层保护，但估计不要多久你就受不了，皮肤很快就浸 坏了。那胃和十二指肠如何能抵挡这么高浓度的盐酸呢？这里涉及到三重保护机制。第一层是胃黏膜细胞分泌的粘液形成一个隔离层，这一层最关键，实际上是容器 真正接触盐酸的内表面，有点象不粘锅的特富龙涂层，挡住了油脂进入铁锅内层。第二层是紧密相连，而且更新修复能力非常强的胃黏膜细胞，一旦粘液层有所泄 漏，这些细胞很容易受损，但是它们很快就能修补黏膜泄漏，同时修补自身的损伤。第三层是黏膜下的血管，这一层主要是作为一个大后方，丰富的血液流动一方面 提供营养不断更新粘液和黏膜，另一方面作为一个调整和控制中心，接收各方面的信息随时控制不同消化情况。

到这里我们就可以比较轻松的分析消化性溃疡的原因了，如果容器被消化了，无非是两个原因，一是盐酸太多太浓，二是容器的保护机制出了问题。我先说说咱们的老祖宗是怎么分析这个问题的。《黄帝内经》一个著名的格言经常出现在中文医学教科书里面：“正气存内，邪不可干；邪之所凑，其气必虚”，中医对于这类问题的分析，大概离不开“中焦虚寒、脾胃气虚”，实际上，通俗的说，也就是你的保护机制出问题了，虚了。中医特别重视这个“正气”，可能是中医保健“扶正”比较有效的直接原因，对于“驱邪”，总体来说中医的效果还是比较差的，后面讨论保健的时候还要提到。现代医学对溃疡病发病机制和治疗的研究，比起中医这一套近似于哲学的理论来说，就要详细得多了，而且也有一段 精彩的故事。

你看见我写“扶正驱邪”，可能会想我准备说中医，可惜我不是学中医的，我们那时候中国医学院还比较重视中医学，上中医学的课时与内科学基本上相等，但是我的 中医经验也就是那几十个小时见习而已，所以我是没有水平来说中医的。不过学过那些中医学的东东，就喜欢用中医的一些理论来套现代医学的发现，这个“扶正驱 邪”就是一个例子。

溃疡病是一种常见病。几年前美国的一个统计结果是这样的：每年约有四百万人得溃疡病(包括新发和复发)，大约每十个人里面就有一个人一生中可能得一次以上溃疡病，此外，美国每年有一万五千人左右死于溃疡病的并发症，与溃疡病相关的医疗花费则超过一百五十亿美金。对于这样一个常见病，一百多年来生物医学科学家们进行了大量的研究，并且取得了实质性的进展，彻底改变了溃疡病的治疗和结果。回顾一下这些进展不仅会帮你了解溃疡病的一些本质的东西，同时也让我们更加相信，医学作为一门很年轻的科学，她还是在茁壮成长的，科学研究对人类疾病不可磨灭的贡献可能是超出我们想象的。

早在1910年，德国大夫Schwarz做了大量胃液分析研究以后，就提出了一个著名的格言：“没有胃酸就没有溃疡病”。这应该算是溃疡病研究中找到的第一个“邪气”，虽然胃酸是胃里面正常溶液，但是，毫无疑问，胃酸也是导致溃疡病的关键的“邪气”。这个格言之所以著名，是因为近一百年来，溃疡病的治疗基本上是按照这个格言的指导来实行的：

1915年，Sippy大夫在《美国医学杂志》发表了他用中和胃酸的办法治疗溃疡病方案，一直到1970年代前，溃疡病治疗的基本药物是抗酸剂。现在你到各大药店的OTC货架去 看看，仍然会看到许多不同种类的 antacid出售，另外，溃疡病病人控制 胃痛的最简单有效办法，就是吃几片苏打饼干，也是基于这个原理。本世纪初开始，对胃酸分泌的调控机制进行了大量的研究，发现了组胺 （histamine） 在胃酸分 泌调节中的重要作用，组胺被确认为“Final common mediator”， 1972年，英国人 James Black 在试验了700多种化合物以后，明确了组胺是通过 H2 受体刺激胃壁细 胞分泌盐酸的(我们平时用的抗过敏药叫做 antihistamine，是阻断H1受体)，这一个 划时代进步，产生了一代新药西米替丁。1975年，世界上第一个病人接受了H2受体阻滞剂治疗，1976年底西米替丁由英国史克药厂正式大量投放市场。由于西米替丁止酸力强，副作用很小，对溃疡病疗效比普通抗酸剂有明显提高，80年代这类药物很快成为溃疡病的基本治疗药物。

学过化学的人都知道，所谓“酸”实际上就是氢质子，1967年，在胃壁细胞上面发现了有一个泵（实际上是一种长在细胞膜上的蛋白质），专门把氢质子送到胃腔里面，这个泵就叫做“质子泵”，胃酸实际上就是通过它的运动产生的。1979年，质子泵阻断剂 Omeprazole（市面上药名叫做 Losec，洛赛克）在瑞典 Hassle 研究所诞生。因为质子泵阻断了盐酸分泌的最后环节，无论上游调控机理是什么，都不影响它的作用，它几乎可以100%阻断胃酸分泌，这一个更加强有力的止酸剂很快就成为90年代治疗溃疡病的中流砥柱。目前 Losec 在美国已经归入OTC药物，可以在药店随 便购买。

差不多与 Schwarz大夫同时，德国著名病理学家 Virchow 发现溃疡底部和周围血管 有堵塞，于是提出局部循环障碍的“血管栓塞学说”。无独有偶，中医溃疡辩证里面，也有“中焦血瘀”一说，按照“正vs邪”说，这个自然指的就是“其气必虚”的部分了。遗憾的是，尽管许多中医仍然用这个“血瘀”学说治疗溃疡，Virchow的血管栓塞学说却没有流行很久就被淘汰了。

19世纪快结束的时候，俄国出了个生理学家，中国人对这个名人都不陌生了，他就是研究神经反射的巴浦洛夫(Pavlov)。你知道他的神经反射实验是做的什么东东吗？告诉你，最主要的一个内容就是胃酸分泌。巴老师用狗做实验，把狗的食道给切断，然后从肚子里面接根管子出来观察胃液。他于是发现，给狗嘴里喂食，即使到不了胃里面，也会诱发大量胃酸分泌，这就是最早发现的神经反射了。他还通过电刺激神经，证明了在这个反射通路里面，参与发送信息到胃的是一个副交感神经叫做“迷走神经”。我之所以要专门提到巴老师的工作，有两个原因：其一，1943年，外科大夫Dragstedt开始用切断胃旁边的迷走神经这个手术治疗溃疡病，取得了很明显的效果，直到现在，这种治疗方法以及由此产生的一些改良方法，仍然在溃疡的外科治疗方面占有一定地位。此外，阻断迷走神经的药物也进入了溃疡病治疗领域，阻断迷走神经还有一个很重要的作用就是减少胃肠的自主活动，因此，尽管这些药物在溃疡病治疗 中不占主流，但是还广泛用于治疗腹泻和一般的肚子痛。

在溃疡病的诊断方面，内窥镜的研发算最重大的事件。有趣的是，到1963年，美国的谢大夫和孙大夫(Shay H, Sun D)终于理解了我们老祖宗 “扶正驱邪”的医学哲学, 提出了目前仍然广泛接受的“平衡学说”，这个平衡学说，基本上就是我上一个帖子里面写的那些内容了：胃酸和胃容器保护机制之间的平衡被破坏，就产生了胃溃疡。

说了那么多都是关于胃酸的这个“邪气”的，现在该说说“正气”了。相对于胃酸的研究，胃作为一个消化容器，对于它神奇自我保护机制的研究进展不多，到现在也没有深刻的了解。我们现在唯一可以确认的是，前列腺素是胃黏膜自我保护的一个重要调控因素。前列腺素在胃黏膜局部，增加保护性粘液的分泌，促进胃黏膜细胞的再生，增加黏膜下的血流量。所以我们就很容易理解，为什么抑制前列腺素生成的阿斯匹林类消炎止痛药很容易诱发溃疡病， 而现在已经变得臭名昭著的 COX2止 痛药，当初就是为了克服阿斯匹林的这个副作用专门研发出来的。（所以，这里要特别提醒江淮注意一点，吃止痛药切切小心）万不得已，用 Tylenol 解热止痛可能 会相对好一点点，不过 Tylenol 本身也是一个臭名昭著的肝脏毒药，这是另外一个 话题了。

除了消炎止痛药，烟和酒也是溃疡病的常见诱发因素。吸烟产生的尼古丁（可能还有其他一些有害成分），会损害胃黏膜下血液供应，按照中医的说法，就是造成“气滞血瘀”了，由此破坏胃黏膜保护机制。至于酒精的作用，那就很容易想象了，因为刺激腐蚀性太大，外科医生现在手术室泡手都已经把酒精淘汰了。不过据说每天少量饮啤酒不仅对胃没有影响，还有可能保护胃黏膜，这个在没有看到足够科学证据之前，还是要打个问号的。

上面说到，1963年，美国的谢大夫和孙大夫(Shay H, Sun D) 提出了“平衡学说”，得 到广泛认同。但是，问题并没有解决，最根本的问题是，这个不平衡是怎么产生的？如果说平衡学说解释了溃疡病产生的机理，那么，溃疡病的病因是什么？

前面说俄国巴老师的时候，我只说了其一，这其二，留到这里来说呢。神经系统是通过迷走神经控制胃酸分泌的，因为迷走神经属于自主神经系统，它不接受你大脑有意识的控制，但是却在很大程度上受情绪、精神状态的调节，由此推论，在巴老师实验的基础上，就得出了一个流行近100年的理论：溃疡病是心身疾病。记得我上自然辩证法课的时候，这个溃疡病是作为身心疾病的一个典型来做例子的，并且，通过自然辩证法分析得得出结论说，现代医学马上要发生一个根本性的转变，就是从“生物～医学”模式转变成“生物～心理～医学”模式。不过很多年过去了，这个新模式似乎还没有被大家接受，溃疡病却不再被认为是一个身心疾病了。溃疡病病因的最终解释，就是今天要讲的Barry Marshall马大夫的故事。

早在1875年，一个波兰大夫就写文章报告说他在胃里面看见了螺旋状的细菌，这个发现得到其他很多大夫的证实，由此很早就有人怀疑胃炎和溃疡病是不是跟细菌感染有关系。但是，胃里面的盐酸浓度实在太高，很难想象有什么细菌能够在这个环境下生活。1954年，美国胃肠病帕大夫(Palmer ED)发表了一篇文章，他观察了
1180例胃的组织标本，探讨螺旋杆菌是不是在胃里面有生长繁殖，导致炎症，最后得出的结论是：这些细菌来自于口腔，胃里面没有细菌生长，如果看到有细菌生长，那是因为胃组织死亡以后在那里繁殖起来的。那时候没有人怀疑他的方法有问题，他那一千多病例就是说服力啊，铁板钉钉，就这么着了，(让我想起SARS的时候某院士新闻发布会啊，呵呵)，从此以后30年间，大家就集中精力关注胃酸去了。

不信邪的人总还是有的，澳大利亚皇家佩思医院（Royal Perth Hospital）的病理大 夫沃仑(Warren JR) 就是其中一个(后来呢，他自己说，那时候，这个世界上只有他 一个人不信邪，这我就有一点不太相信啦，你看看现在这网上，不信邪的中国人民多得很呢。不过，他不信邪出成果了，你不信邪也就是网上一混混，差别就在这里)。随着电子显微镜研制成功，病理研究进入了一个更高的层次，这时候还是有不少人在胃里面看到有螺旋状细菌，沃仑大夫的发现比较独特一些，他发现这些细菌所在部位，基本上都是胃有炎症或者溃疡的地方，于是，80年开始他就在医院宣传他的观点，并且在医院内部刊物发表了文章，认为胃炎和溃疡病与螺旋菌感染有关，美国那个帕大夫的方法有问题，所以他才没有看见细菌。据说当时被许多同事甚至实习同学嘲笑，大家都觉得他老糊涂是在胡说八道。

1982年, 胃肠科来了个 30岁的年轻大夫Barry Marshall，他还没当上主治医，是到这 里来作胃肠病临床研修 (Clinical Fellow)的，因为临床研修要完成一篇论文，他听 说了沃大夫的出格观点，就跟沃大夫说，我想在病人身上验证您的观点。一个偶然的机会，他有一个溃疡病人，因为其他原因吃四环素一段时间，发现溃疡病居然好了，他给安排了胃镜检查，确认这个病人的的确确是痊愈了，这时候，他更相信沃大夫的观点是正确无疑了。于是，马大夫找到了他们医院微生物部门的好教授 (Goodwin CS)，提出要在微生物实验室做溃疡病细菌培养研究，这个好教授觉得他 不过是个不懂科学的临床大夫，心想微生物这么高深的东西，你哪里玩得转，混篇文章提职称拉倒，就跟马大夫说，准备做100个病人吧，没再当回事，也没给安排个技术员帮忙。马大夫临床看病之余，收集些病人胃黏膜标本到微生物实验室做细菌培养，一个个病人取标本，做了34个标本，都没有看见任何细菌生长。

于是就到了1982年复活节长周末。放假实验室没人上班，马大夫做了一个培养，就扔在那里回家过节去了，心里大概在说，tdyd反正也是没戏了，懒得打理它了。六天以后回医院，取出细菌培养板子一看，激动得差点把培养板子掉地上，长了一个菌斑！那是 1982年4月14日，历史性 的突破就这么产生了，人类第一次成功培养出 幽门螺杆菌。马大夫很机警地收集了这些细菌并且用最可靠的方法把这些细菌做了长期保存，这个菌株编号为 NCTC11637，目前仍然是幽门螺杆菌 研究的一个传统 菌株。秘密在哪里呢？就是这培养时间了，标准培养时间是48小时，没有看见细菌，那就是没有了，因为复活节长周末，多培养了四天，细菌就长出来了。

此后，马大夫继续培养细菌就很顺利了，他得到电镜室主任 Armstrong 的帮助，在 100个胃组织标本中，发现34个标本有螺旋杆菌，其中11个标本成功培养出来了细菌。这时候，微生物学家好教授仍然没有把这历史性发现当回事(可能马大夫故意瞒着他呢，谁让你不给俺安排个技术员监督我的工作来着)，他休长假去了，后来他自己说，这是他一生最昂贵的一个假日。好教授休假的时候，马大夫跟沃大夫就准备投文章了，马大夫把他们的研究结果和观点送到1982年澳大利亚消化学年会，论文摘要直接被退稿(有眼无珠啊！)，马大夫于是只好把文章转投肠弯曲菌 (Campylobacter)感染的国际学会，文章虽然被接受了，他们的观点却被很多微生物学家嘲笑，不过，也有几个聪明人看出来了门道，回去很快重复了马大夫的实验，赶了几篇“国际先进”的论文过两年发表出来。第二年，马大夫和沃大夫补充了一些内容，感觉比较有信心了，准备往杂志投稿，但是他们观点出现了分歧，谁也说服不了谁，同事有人就建议，你们干脆各写各的算了。他们就各自写了一篇很谨慎的文稿，投给英国医学杂志《柳叶刀》(Lancet)，还好，这个《柳叶刀》的编辑刀还不算快，把他们写的东西作为letter发表出来了，于是，1983年6月4日的英国《柳叶刀》杂志就出现了他们两个分别写给编辑的信，介绍他们的发现和他们认为螺旋杆菌可能是溃疡病病因的观点，记录了这一段光辉的历史。倒霉的微生物学家好教授，因为休假去了，《柳叶刀》的历史记录，就没有他什么事儿了，为此，他从此与马大夫闹翻，后来发表的关键文章也没有了他的名字，多年以后他成了幽门螺杆菌研究专家（幽门螺杆菌Helicobacter pylori 是他分类并命名的），还经常说马大夫 不过是个临床医生，根本不懂微生物学(这大概就是天才和专家的区别吧，我又想起了《月亮与六便士》)。

不过，你要是以为，在柳叶刀杂志发表一个letter就能得到科学界承认，命名一个什么“马氏学说”啥的，那就大错特错了。很多年以后伦敦大学著名胃肠病学家庞教授 (Roy Pounder) 回忆，直到80年代末，他到澳大利亚讲学，提到澳洲有个年轻的 马大夫认为细菌感染可能是溃疡病的病因，居然还引来哄堂大笑。然而，不管别人怎么看，马大夫相信他自己的研究结果是可靠的，更重要的是，他坚信他和沃大夫关于溃疡病感染病因的观点是正确的，他要通过“科赫原理”证明他们的观点是正确的。

到这里我觉得很有必要先介绍一下著名的“科赫原理”。科赫 (Robert Koch,1843～ 1910) 是德国著名微生物学家，继巴斯德发现微生物和李斯特发现微生物与人类疾 病有关以后，1877年科赫首先证明了细菌感染跟欧洲当时疫情严重的炭疽病有关，他分离并且培养出了炭疽杆菌，还发明了染色方法以便在显微镜下面能够看到细菌。1883年，科赫证明了结核病是由一种杆菌引起的，并且也成功分离出来了结核杆菌。此后，他提出了“四项基本原则”，如果要证明一种疾病是由于某一个微生物引起的，必须符合四个条件：

1、从得病的人或者动物体内，能分离出这个微生物；
2、这个微生物必须在实验室得到纯化，并且体外培养出来；
3、纯化以后的细菌必须能够在健康、易感的动物导致疾病；
4、受感染动物体内也必须能够分离出来这个微生物。

这个“四项基本原则”就是所谓科赫原理 (Koch’s Postulates)，从提出到现在，一直为 微生物和临床专家广泛接受，成为判断微生物感染疾病的金指标。大家可能还记得前两年SARS在中国流行的时候，却是加拿大人首先确认了病因，并且很快发表了SARS病毒基因组序列，这里最关键的突破不是基因组序列，那仅仅是一个卖点，真正的关键是加拿大人首先分离了病毒，并且用猴子做实验成功完成了“四项基本原则”的认证。

为了证明他分离出来的细菌确实可以引起胃病，马大夫先设计了动物实验，试图在猪胃里面产生溃疡病，但是实验没有成功。1984年7月，马大夫决定自己做一回实验动物，用他自己的胃做实验。他先做了胃镜证明他自己的胃是非常正常的，然后，培养了一瓶从一个66岁的溃疡病人胃里面分离出来的螺旋杆菌，当饮料喝了下去。14天后，马大夫出现明显的恶心、呕吐症状，又过了10天，他再次做胃镜检查，发现确实产生了胃炎，取一小块胃组织出来，也看到了螺旋杆菌感染。此后，跟他一起做临床研修的莫大夫 (Morris)也自告奋勇地参与他的临床实验，吃了另外一个 菌株，出现相似的表现，并且也确认了胃内螺旋菌感染的存在。马大夫的胃病10多天后自然痊愈了，莫大夫比较倒霉，花了五年的时间才把溃疡彻底治愈。

至此，马大夫终于完成了“科赫原理”的全部四项要求，证明了他发现的螺旋杆菌是引起胃内炎症、溃疡的病因。1984年，马大夫和沃大夫合著的正式论文在《柳叶刀》杂志发表，标志着这一研究成果终于得到主流学界的承认。此后，马大夫获得了许多国际大奖，差一点点就得了诺贝尔奖。说实话我很吃惊他居然没有得诺贝尔医学奖，据说马大夫人品很不讨人喜欢，不过我敢肯定他不是因为在网上不小心开罪了哪位小人物，呵呵。发明PCR那个穆里斯，人品比马大夫差老远了，也照样拿诺奖，在诺贝尔奖历史上，好像只有两个临床大夫得过“生理学、医学”奖。

溃疡病的病因终于找到了，“邪气”不是体内产生的，幽门螺杆菌才是真正的邪气。84年以后，这方面的研究就迅速在全世界广泛展开，据说100多年前第一个报告胃螺旋菌的波兰在这方面研究特别多，可能是为了证明，他们才是螺旋菌的真正发现者。总结一下，现在比较清楚的重要结论大概有这些：

1、幽门螺杆菌感染很常见，西方国家正常人群感染率大致与年龄平行，比如，20岁的人感染率在20%左右，60岁的人超过60%都带菌，也就是说，你吃饭的年头越长，感染的机会就越多，当然吃饭习惯跟感染几率也是密切相关的，中国人感染的百分比更高一些。
2、并不是所有螺杆菌都有同样的致病能力，有一些比较关键的基因决定了幽门螺杆菌的毒性 (比如CagA基因可能是最关键的);
3、幽门螺杆菌引起溃疡病，主要机理还是通过增加胃酸分泌，感染部位炎症反应和黏膜破坏倒还是次要机理；
4、胃溃疡的病因可能有其他因素存在，特别是那些喜欢吃止痛药的美国人，很多人的胃溃疡病是吃药吃出来的；但十二指肠溃疡则基本上100%是幽门螺杆菌引起的；
5、幽门螺杆菌感染，与慢性胃炎、胃癌和胃淋巴瘤有明确的关系；
6、遗传因素方面，有两个相关发现，一是如果你的直接血亲(父母、兄弟姐妹)有人得溃疡病，那么你得溃疡病的机会比别人会多三倍；二是血型是O型的人得溃疡的几率相对比较高。因为血亲之间生活习惯可能比较接近，互相传染幽门螺杆菌的机会也比较多，而幽门螺杆菌对O型血的抗原有一定亲和力，所以，这两个发现是否能够归入遗传因素目前还不能确定。

按说，这个病因发现了，治疗溃疡病就容易了，几片便宜四环素下去，一切搞定。可是事情并没有那么简单，大多数大夫们接受长期传统的胃酸学说教育，对于止酸剂的迷信不是一两天能够破除的。另外，几个大药厂从止酸剂获取大量利润，四环素那么便宜的东西，把那慢性病都给治好了，他们岂不是要喝西北风去啦，所以，他们基本上不赞助幽门螺杆菌这方面的临床研究，并且力阻这个观点的流行，在国际胃肠病会议上也尽量掩盖相关成果。美国这边，由于他们的胃肠病专家不太愿意承认错误，十年以后还不接受这个四环素疗法，直到1994年，马大夫已经在美国做高级大夫了，忍无可忍之下，给一个议员写信说，我不知道为什么一个几毛钱四环素就能治好的病，NIH还大量投资去研究什么止酸剂，花几十块钱都搞不定，长期迁延复发。在国会的压力下，NIH举行了听证会，终于接受抗菌治疗作为溃疡病正规治疗，FDA也把抗生素列入了治疗溃疡病的正规方案，抗生素治疗溃疡病到这时候才算是名正言顺了。(科学和政治，能分得开吗？)

现在，溃疡病治疗方法与十年前比已经是完全不同了，比较受推崇的标准方案是三联疗法，包括一种抗酸剂加两种抗生素，或者三种抗生素(干脆不用抗酸剂)治疗14天。在没有发现幽门螺杆菌前，治愈的溃疡复发率在60%以上，近20年由于抗生素进入溃疡病治疗方案，复发率已经降低到了5%左右，大幅度减少了溃疡病的发生率。治疗溃疡病的抗生素包括Amoxicillin阿莫西林,Metronidazole灭滴灵(甲硝唑), Tetracycline四环素, Clarithromycin克拉霉素, 和Bismuth铋剂，其中铋剂不能算真正 的抗生素，但它能杀死幽门螺杆菌，同时可能还有保护胃黏膜的作用(“扶正”)，在不加抗酸剂的三联方案里面，一般都加入这个铋剂。由于抗生素的选用必须考虑当地流行的幽门螺杆菌对抗生素的敏感性以及病人自己的历史状况，所以这个方案的设计还必须通过医生来完成，美国医生按照他们的习惯给中国病人开的抗生素很可能效果就不理想。一般来说，需要合用两种以上抗生素以保证疗效，减少耐药细菌的产生。抗酸剂的使用则根据病人自己的感觉，如果症状比较明显，需要控制胃痛这些表现，那么加一个抗酸剂效果会比较明显。

现在流行的这个治疗方案里面，我们已经看不到“扶正”的地位了。在驱除了幽门螺杆菌这个最根本的“邪气”以后，我们基本上看不到扶正的必要性。马大夫一个很正常的人，喝一瓶幽门螺杆菌下去，照样还是要得胃炎，因此，“正气存内，邪不可干，邪之所凑，其气必虚”对于溃疡病来说恐怕也不见得就那么正确了。当然，我这里是借用中医的句子来说明现代医学的理论，你不能把我这个观点拿去套中医对溃疡病诊治的那套理论，中医对于“扶正”的一整套理论和方法，目前仍然是现代医学无法跟上的领域。前面提到，前列腺素是维持胃“正气”的一个关键调节因素，因此，目前在“扶正”这个方面，FDA唯一推荐的是，长期大量吃消炎止痛药的人，可以用前列腺素预防溃疡病。但是前列腺素选择性很差，抗早早孕的口服人工流产药有一个成分也就是前列腺素，所以这个“扶正”跟中医的整套理论比起来，“现代医学”还处于原始社会阶段。上面说的那个莫大夫，吃了幽门螺杆菌用抗生素治疗五年才铲除细菌，我们似乎可以假设，如果他能找到一个中医先生给他补补脾胃，说不定他那细菌十天半月也就投降了也未可知。

最后要特别说明两点：
一、胃溃疡比十二指肠溃疡表现要隐蔽，很多人可能有胃溃疡而不自知。考虑到，慢性胃炎基础上的胃溃疡，有进一步发展成为胃癌的可能，并且X线诊断基本上无法鉴别胃溃疡和溃疡型胃癌。所以，如果怀疑有胃溃疡，一定要做胃镜，取胃组织做病理切片检查排除恶性溃疡的可能。
二、我虽然花了一点时间介绍对溃疡病的认识，但是内容离真正的专业还是差得很远，深入的和具体的东西基本上都是省略过去的。人体和疾病都是非常复杂的，医疗这个行业，除了科学以外，目前还很大程度上依赖于医生的艺术。因此，我特别省去了溃疡病临床表现和诊断方法这部分内容，目的只有一个：如果你怀疑自己可能有胃肠方面的问题，不应该靠自己看书、看帖子或者通过狗狗给自己诊病，你必须去找大夫。