经方与兵法（60）

做为一个将领带兵打战，若有三股敌军围来，如能采取一招而破全敌，当属好将；若为一个医生，能用一剂药而解多病之困，也为良医也。

张仲景即为此等良医。

且来看，《伤寒论》第148条，便是这样的。

“傷寒五六日，頭汗出，微惡寒，手足冷，心下滿，口不欲食，大便鞕，脈細者，此為陽微結，必有表，復有裏也。脈沉，亦在裏也。汗出，為陽微。假令純陰結，不得復有外證，悉入在裏，此為半在裏半在外也。脈雖沉緊，不得為少陰病。所以然者，陰不得有汗，今頭汗出，故知非少陰也。可與小柴胡湯，設不了了者，得屎而解。”

明眼人一看，此病人得了“阳微结”之证。

什么叫“阳微结”证呢？简单地说，就是患了三阳同病，且这三阳病都不重，即轻微的三阳同病之证。怎么办？仲景先师以一剂小柴胡汤便打发了。即用了一剂小柴胡汤治得轻微的三阳同病，可谓神手。

下边，我们通过第148条的经文学习，来仔细琢磨一下仲景先生的诊治之法。

“伤寒五六日”，病人得了伤寒，已经五六天。“发于阳者，七日愈；发于阴者，六日愈”即便不用药，这伤寒病到了六天，本也是要自愈的。然而，此时病人却是“头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者”此为何呢？诸君知道，“头汗出”，有六种情况。一曰水热互结于胸，即大结胸证病位在胸的，大陷胸汤主之；二曰湿热互结，茵陈蒿汤主之；三曰血热互结，结于血室，形成热入血室证。因阳明热盛，侵入血室，邪热迫血妄行而见“下血”之主症。邪热趁血室空虚之机，与血搏结，致气机不通，血热不得外越而薰蒸于上，故见“但头汗出”。症见216条：“阳明病，下血谵语者，此为热入血室，但头汗出者，刺期门，随其实而泻之，濈然汗出则愈。”刺期门可利肝气，泻肝热，使气机通，血脉和，则汗出邪达而病愈。四曰误用下法导致变证。此又包括：

1、误用下法导致结胸或湿热发黄。若误下后结胸，则热与体内有形痰水相结；若不结胸，则热为湿郁而不得外泄，湿热熏蒸，二者皆可致但头汗出。症见134条：“太阳病，脉浮而动数，浮则为风，数则为热，动则为痛，数则为虚，头痛发热，微盗汗出，而反恶寒者，表未解也。医反下之，动数变迟，膈内拒痛。胃中空虚，客气动膈，短气躁烦，心中懊恼，阳气内陷，心下因硬，则为结胸，大陷胸汤主之。若不结胸，但头汗出，余处无汗，齐颈而还，小便不利，身必发黄。”

2、误用下法导致水热互结。邪热与体内之水饮郁结与里，不能外达而上冲则见“但头汗出”。症见147条：“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。”予柴胡桂枝干姜汤和解枢机，温化水饮，气机得以宣通，表里调和，周身汗出，邪去病解，阳气畅达而愈。

3、误用下法导致阳气浮越。若里未成实，误用苦寒泻下，必伤伐无辜，使阴液竭于下，阳气无所依附而脱于上，故见“额上生汗”。症见219条：“三阳合病，腹满身重，难以转侧，口不仁面垢，谵语遗尿。发汗则谵语。下之则额上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎汤主之。”

4、误用下法导致热郁胸膈。误用下法，必然损伤胃气而致胃中空虚，邪气乘虚而入，无形之热归并于胸膈之间，郁热上蒸，故“但头汗出”。症见228条：“阳明病，下之，其外有热，手足温，不结胸，心中懊?，饥不能食，但头汗出者，栀子豉汤主之。”以栀子豉汤清宣胸膈之郁热则诸证自除。

五曰，火劫伤津而热迫津泄。阳热蒸迫，津液外泄，本应周身汗出，然火劫使津液亏虚，则阴不敛阳而阳热攻于上而出现“但头汗出”。症见200条：“阳明病，被火，额上微汗出，而小便不利者，必发黄。”111条：“太阳病中风，以火劫发汗，邪风被火热，血气流溢，失其常度。两阳相熏灼，其身发黄。阳盛则欲衄，阴虚小便难。阴阳俱虚竭，身体则枯燥，但头汗出，齐颈而还，腹满微喘，口干咽烂，或不大便，久则谵语，甚者至哕，手足躁扰，捻衣摸床，小便利者，其人可治。” 六曰，少阳阳微结。少阳主疏泄，三焦为全身气机之通道，今少阳枢机不利，阳气郁于里，不能宣发，但蒸于上，故“但头汗出”。即为此条。通过对上述出现“但头汗出”条文的分析可以看出，“但头汗出”只出现在三阳经病，而未涉及三阴经病，且“但头汗出”的主要病机正如叶天士所云：“头者诸阳之会，邪搏诸阳，津液上凑，则汗出于头也。”同时需要注意与正常情况下“但头汗出”相区别，如蒸笼头病证名，指小儿睡觉时头部出汗，而无其他症状者；正常健康人在进辛辣食物或热食时亦见头汗出，均属生理现象。在临床上做到仔细观察，见微知著对提高临床疗效大有裨益。（摘自《中国中医药报》2011-02-25作者：范铁兵 中国中医科学院西苑医院）

通过以上甄别，我们当知此“头汗出”应为三焦热郁的。因为，三焦热郁，外不得达，阳气必蒸腾上头，故头汗出。“微惡寒”，提示有轻微的太阳表证。“手足冷”，说明阳气郁于内，而不得外达于四末，故手足冷。“心下滿”，少阳经脉一分支过心下，邪在少阳经，故使心下满。“口不欲食”，胆腑疏泄失调，致合胃气失和。“大便鞕”，阳明热结。“脈細”，主阳气内伏。综上，此为三阳微结之证。而这些三阳之所有症状，可用小柴胡汤一剂方化解，为何呢？小柴胡汤在祛除少阳之病邪的同时，在外可以和太阳表气，在内可疏泄阳明之燥热也。

2016/3/4，磨砚斋。