去年二月份，安大略省巴爾的摩市居民桑德拉.卡祖克去看了兩次急診。她回憶說，她當時覺得自己的心臟跳得像打雷一樣，完全控制不住，還以為自己心臟病發作。她事後得知，這是因為藥房把她的氯硝安定的劑量弄錯了。

加拿大廣播公司的市場節目(Marketplace)用了幾個月的時間，走訪了全國9個城市的50多個藥房，做了大量調查。在給節目組寫信的患者中，有 人因沒有被告知一種抗癲癇藥會影響口服避孕藥效果而懷孕，有人因藥房把消炎藥和血壓藥弄混而病情加重，以致無法繼續工作。 加拿大藥學專家內爾.麥金農(Neil MacKinnon)說，有6%的加拿大人表示在過去兩年中遇到過醫療失誤。

但是沒有統計數據 表明這其中有多少是藥劑師犯的錯誤。這是因為，加拿大沒有全國性的配藥錯誤記錄機制，各省中只有新斯科舍規定藥房必須記錄失誤。加拿大藥 劑師協會主席法納姆(Jane Farnham)說，現在藥房記錄失誤主要是憑自願，但是公眾沒有必要為此擔心。因為就她所知，加拿大的藥品管理系統是全世界最安全的系統之一。

根據加拿大廣播公司的調查，造成配藥錯誤的原因主要有以下幾個：

天書藥方： 儘管電腦早已普及，但是手寫藥方還沒有成為歷史遺蹟，而寫字喜歡龍飛鳳舞的醫生也大有人在。麥金農說，一本加拿大藥學刊物甚至組織過一次辨認“天書藥方”大賽，可見問題有多嚴重。許多醫生仍然開手寫藥方，而且喜歡寫拉丁文縮寫。

如果遇到這樣的醫生，患者最好當場問明藥品名稱的拼寫和劑量並記錄下來以備將來查對。

藥品相像：藥劑師容易把相像的藥品拿錯。首先是包裝相像，例如苯海拉明和苯福林的盒子和藥瓶看上去幾乎一模一樣。但是前者是抗過敏藥物，後者用於治療低血壓，把二者弄混會對患者造成嚴重傷害。

包裝以外，藥片本身也可能因相像被拿錯。加拿大藥品安全研究所記錄的事例之一是，一位老年患者需要吃抗生素治療肺部感染，卻一直在吃她同時取回的治消化不良的藥，因為藥房把兩種藥裝錯了藥瓶。

患者應該上網查找藥片刻印的準確數字，以便檢查自己的藥瓶里的藥片和標籤是否相符。

名稱相似：根據加拿大藥品安全研究所的文件，因藥品名稱相像引起的錯誤發生幾率很高。麥金農也說，如果醫生通過電話向藥劑師口授藥方，或者手寫藥方，有些藥不容易區分。例如，

- Celebrex和Celexa，前者用於關節和肌肉的消炎止痛，後者是抗抑鬱藥。

- Losec 和Lasix，前者經常用於治療胃酸倒流，後者是利尿劑，用來治療因充血性心力衰竭和肝臟、胰臟或肺部疾病引起的液體瀦留。

- Lamictal和Lamisil，前者是抗癲癇藥物，後者用於治療手足真菌感染。

預防：取藥前複印藥方，養成記錄和檢查所服用藥品的習慣。

另一個藥房中容易發生的錯誤是弄錯劑量。麥金農說，有些藥品的劑量需要經常調整，例如抗凝血劑華法林(warfarin)。不同劑量之間的差別可能很小，但是如果出了錯，後果也可以很嚴重。

防範此類錯誤的辦法不外是仔細核對。如果有懷疑，給你的醫生打電話。另外，找一個可信而願意回答你的問題的藥劑師，成為他的固定顧客。