說了半天，究竟什麼是臨床思維或者診斷思維？

1 從善於思維者學習。
2 警惕思維偏見和誤區。
3 循證醫學。知道證據的等級，尋找證據但是警惕被證據誤導。
4 量化可能性：條件（症狀體徵化驗圖像）存在與否改變假設（疾病）的概率。有三種計算方法，你用哪一種都行。
5  推理：避免推理誤區。溯因推理追逐可能性，而不是“確診” 。
6  經驗直覺思維和分析思維：
如何溯因推理？如何經驗直覺思考和分析思考？具體過程、方法是什麼？我找不到答案。也許這些只可意會不可言傳；也許只能靠自己摸索，如果有靈性有動力。所以醫學院沒有或者沒法開臨床思維課。所以不少醫生一輩子也沒有學會臨床思維，雖然臨床思維一點不複雜。

侃侃我自己的臨床思維：
•  養成思維的習慣最重要。臨床思維並不複雜，大部分是常識。只要你有思考的習慣，你就可以進入臨床的更高境界。你就會總結出你自己的思維方法。
•  懷疑一切，像笛卡爾一樣。懷疑隨機臨床試驗的結論，懷疑放射科醫生的報告，懷疑專科醫生的診斷，特別是懷疑你自己的診斷。
•  總是質疑：這個MRI發現的小埂塞灶真是他症狀的病因？ 頸動脈斑塊引起的中風灶應該是單側還是雙側？ST段上抬心肌梗塞肌鈣蛋白就升高那麼一點點？
•  記住臨床總是充滿不確定性。因此：
診斷就是在幾個可能性中權衡選擇。
保持靈活性，不要一旦診斷，就絕不改口。
不要太自信。
也不要太膽怯，猶豫下診斷。等那些永遠等不到的“鐵證”才下診斷。
不要以不確定性作為藉口，不追求確定性。雖然追求的確定性仍然是可能性，是概率。
•  如果有幾個可能、幾個鑑別診斷，首先考慮最嚴重的，生命相關的診斷。
•  嘗試用一個診斷，一個疾病解釋所有的臨床現象，連接所有的點。實在不行才加第二個。
•  注重病史和查體，注重從病人和病人親朋好友那裡獲得第一手資料。病史查體是基礎手段，化驗圖像是輔助手段，不要本末倒置。
•  知道自己的局限，很多東西自己不懂。不懂就告訴自己不懂，告訴病人自己不懂。不懂裝懂已經很糟糕，不懂自以為懂更糟糕而且危險。
•  治療，超越常規的治療，有時候需要一點勇氣。勇敢不是莽撞，是在權衡利弊後的勇敢。
•  診斷不僅要考慮支持的證據，也要考慮不支持的證據。
•  當按照一個診斷治療病人足夠時間，病情沒有改善，要問自己這個診斷是否正確。
•  診斷要具體，避免含糊的診斷。一個病人胸痛：診斷是穩定性心絞痛、不穩定性心絞痛、心肌梗塞，肺動脈栓塞、主動脈弓夾層破裂；而不是胸痛或者急性冠脈綜合徵（Acute coronary syndrome ACS）。
•  記住化驗圖像檢查結果，只是改變了概率，而不是完全證實或者排除了一個診斷。不少時候，即使化驗圖像不支持，也可以作出診斷。
•  不少時候，試錯（Trial and error）， 既是治療，也是有效而簡單的診斷方法。
•  治療要從病人的角度出發，考慮病人的經濟狀況，方便病人。
•  最貴的治療最貴的藥，不等於是最好的治療最好的藥。選擇新的昂貴的藥物，首先讀讀這個藥的臨床試驗材料，藥的價錢，藥和老的便宜的藥物比較，是否優越。

後記：以前讀過幾本臨床病例的書籍，沒有正兒八經讀過臨床思維的書。感到缺了點什麼，買了幾本書讀讀。讀書走馬觀花，很難有多少實際收穫。於是決定寫一寫，幫助理解總結，理清頭緒。

參考

1. The Science of the Art of Medicine 1st Edition, 2015, by J. E. Brush Jr MD (Author).
2. Diagnosis: Interpreting the Shadows 1st Edition 2017.by Pat Croskerry (Author), Karen Cosby (Author), Mark L. Graber (Author), Hardeep Singh (Author)
3. Professional Judgment: A Reader in Clinical Decision Making， 1988， by Jack Dowie (Editor), Arthur Elstein (Editor)
4. Thinking About Medicine 1st Edition, 2024, by David Misselbrook (Author)
5. Evidence-Based Physical Diagnosis 5th Edition. 2022. By Steven McGee MD (Author)
6. The seven sins of medicine. Richard Asher, M.D. Lond., M.R.C.P. The Lancet. Volume 254, Issue 6574 p358-360 August 27, 1949
7. Incorporating Economic Evidence in Clinical Guidelines: A Framework From the Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians. Amir Qaseem, MD, PhD, et al: Annals of internal medicine, Volume 178, Number 2, https://doi.org/10.7326/ANNALS-24-02149