雄黃、輕粉、硃砂、鉛丹、鉛粉屬於重金屬類中藥，它們產生毒副作用的主要原因是因含有砷、汞、鉛等這些金屬所致。其中雄黃對各個系統都有毒副作用，輕粉、鉛丹等對消化系統和泌尿系統的毒副作用最大。這三味藥是從古至今被臨床常用於治療疥癬的外用藥，在現有的某些治療銀屑病中藥、藏藥中仍然存在，這些藥可在短期達到使銀屑病皮損消退的目的，但同時可使患者獲得難以消除的毒副作用。如雄黃在大量攝入時，可以抑制細胞生長，小量時則刺激細胞生長，而少量的雄黃可以在體內長期存在，這對細胞的癌變起到了促發作用。此外，一些中成藥中也含有少量的重金屬類藥物，因為銀屑病患者存在基因穩定性差的原因，所以不能與其他人一樣服用這類藥物。銀屑病患者常伴有咽喉疼痛等症，但不能以六神丸、牛黃解毒片(丸)成為常用藥；老年患者若伴有高血壓、關節痛時，不要以牛黃清心丸、壯骨關節丸為常用藥。

一、砷

含砷的中藥主要有雄黃、雌黃、砒石、砒霜，此外還有白降丹、紅升丹將在汞類藥中介紹。
雄黃又名石黃、腰黃、雄精、明黃、蘇黃；雌黃又名黃安。雄黃、雌黃皆為為硫化物類礦物的礦石，其主要成分為硫化砷(As2S2)。雄黃的砷含量約75％，硫含量約24.9％，及其重金屬鹽；雌黃主要成分是三硫化二砷，砷含量約61 %，硫含量約3l％。“生山之陽為雄黃，生山之陰為雌黃”，《名醫別錄》：“雌黃，生武都山谷，與雄黃同山，生其陰”，《本草綱目》：“雌黃、雄黃同產，治病則二黃之功亦仿佛，大要皆取其溫中、搜肝、殺蟲、解毒、祛邪焉爾”。“雄黃，乃治瘡殺毒要藥也，而入肝經氣分，故肝風、肝氣、驚癇、痰涎、頭痛眩暈、暑瘧泄痢、積聚諸病， 用之有殊功；又能化血為水。而方士乃煉製服餌，神異其說. 被其毒者多矣。”
砒石又名信石、信砒、砒黃、人言、砷華、毒砂。為氧化類礦物砷華的礦石，砷華是天然的三氧化二砷，因含有硫離子、鐵離子等雜質而呈紅色，故又稱“紅信石”。天然的砷華很少，是由含砷的硫磺礦物氧化生成。毒砂是分布最廣的砷礦物。常為多金屬礦床中伴生礦物。作為藥材有紅信石、白信石兩種，藥用以紅信石為主。紅信石又名紅砒、紅礬；自信石又名白砒。砒霜為信石經升華而得的精製品。《本草綱目》：“砒，性猛如貔(貔是傳說中的一種猛獸，貔與砒同音)，故名。惟出信州，故人呼為信石”。又日：“砒乃大熱大毒之藥，而砒霜之毒尤烈”。砒石為劇毒藥，不入湯劑，外用需防吸收中毒。
砷(As)的化合物在自然界中主要是以硫化物等混合物的形式存在於各種金屬礦中。砷是一種原漿毒物，主要經呼吸道和消化道進人體內，皮膚亦可少量吸收。其毒性作用主要是與人體細胞中酶系統的巰基相結合，使酶系統受到破壞，失去作用，因而引起神經系統、新陳代謝、毛細血管及其他系統的功能及器質性病變。如：As2O3+6OH→2AsO3=+3O2H在鹼性環境中，酸離子AsO3-對細胞酶蛋白的巰基(SH)具有極強的親和力，因此制約了細胞的氧化過程。干擾了正常的代謝，因2一酮酸的氧化酶系統受到抑制，血中丙酮酸增加，中樞神經系統功能發生紊亂，導致毛細血管擴張，管壁不全性麻痹及滲透性增加。因個體差異的關係，對砷的敏感性不同，一般成人中毒量為10mg，致死量為0.1～0.2g。中毒的主要症狀為口腔、食道、胃糜爛，黏膜腫脹、出血；中毒性肝炎，亞急性黃色肝萎縮；心臟脂肪浸潤；中樞神經系統缺氧、功能紊亂；腎小球損傷。
外用砷劑可引起包括皮膚癌在內的各種惡性腫瘤，砷相關皮膚病包括局部或廣泛的色素沉着、角化過度、鮑溫病、基底細胞癌及鱗狀細胞癌。臨床最多見到的毒性作用為皮膚嚴重角化、皸裂、色素沉着。由於目前盲目治療銀屑病的現象較普遍，中毒的人數在增加。給臨床進一步的治療造成難度。
研究發現在原代表皮細胞培養時，同時給予低濃度的砷，結果導致細胞增殖明顯增多，表現為細胞數目、c-myc基因的表達增多、細胞中DNA增多，並顯示砷可誘導轉化生長因子-α(TGF-α)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、粒細胞一巨噬細胞集落刺激因子(GM—CSF)等細胞因子生成。在通過飲水接觸砷的患者皮膚樣本的基因分析顯示，有相應的生長因子的改變。以上結果說明，砷可通過角質形成細胞源性生長因子的慢性刺激促進皮膚腫瘤的發生。對有砷治療史的7例患者癌前或惡性皮膚損害進行p53的突變研究表明，砷暴露患者70％皮損有p53蛋白堆積。對砷相關的30例鮑溫病、10例基底細胞癌、8例鱗癌患者的皮損進行bcl一2、p53、Ki一67表達檢測，結果bcl 2在所有基底細胞癌中表達，鱗癌中無表達；p53在所有砷誘導皮膚癌中表達。抗癌蛋白p53在DNA修復中發揮重要作用，用一定濃度的砷處理角質形成細胞14天后，發現砷可降低p53水平，但伴隨p53調節蛋白mdm2水平升高，並呈現劑量和時間依賴性。mdm2可通過抑制p53的功能而促進細胞增殖，砷在體內由甲基轉移酶(Mtase)的甲基化而脫毒，因甲基轉移酶具有明顯物種差異，所以人與動物對砷的毒性反應有多樣性。 .

臨床報道

由於使用砷劑造成白血病、皮膚癌、砷角化症的臨床報道很多，已被大家熟知。但有些患者在使用某些含砷的藥數年後發生癌變時，即使血砷檢測陰性，也不能排除砷毒所為，這是需要大家關注的問題。為此摘取兩篇報道：
1.任萬明報道，銀屑病合併砷角化症和鱗狀細胞癌患者皮損發生於明確服用砷劑史5年，其血及發砷可正常。
2.患者男，55歲，銀屑病史37年，32年前曾服過白血 寧、22年前外用過芥子氣軟膏，間斷服用中藥，無明確光疔 史。半年前患者軀幹和下肢出現大小不等的數十處疣狀增生和角化皮損，7處直徑1～3cm浸潤性紅斑，表麵皮損糜爛，並有皮膚異色症樣表現，全身淺表淋巴結無腫大。病理診斷為 鱗狀細胞癌Ⅰ-Ⅱ級，癌變皮損集中於腰部以下。血和發砷檢 測陰性。作者認為，患者雖然無明確服用砷劑史，且血、發檢 測皆為陰性，但其皮膚異色症和多發角化皮損與砷角化相似，不能排除砷劑所致的可能性。
二：汞

含汞的中藥主要有輕粉、粉霜、銀硃、硃砂、白降丹、紅升丹、紅粉等。

輕粉：又名膩粉、掃盆、峭粉、汞粉、水銀粉。輕粉為粗製的氯化亞汞(Hg2CL2)結晶物。是由水銀、白礬、食鹽炮製而成，30g汞可得輕粉24g。粉霜又名白雪、水銀霜、白靈砂、白粉霜，為輕粉升華精製而成，其乾燥品含氯化亞汞在99％以上，即是用升華法製得的甘汞。本品見光後毒性加劇。《本草綱目》日：“水銀乃至陰毒物，因火煅丹砂而出，加以鹽礬煉而為輕粉，加以硫磺升而為銀硃，輕飛靈變，化純銀為燥烈

，其性走而不守，善劫痰涎，消積滯，故水腫風痰濕熱毒瘡，被劫涎從齒齦而出，邪郁為之暫開，.而疾因之亦愈。若服之過劑，或不得法，則毒氣被蒸，竄入經絡筋骨，莫之能出，痰涎既去，血液耗亡，筋失所養，營衛不從，變為筋攣骨痛，發為癰腫疳漏，或手足皸裂，蟲癬頑痹，經年累月，逐成廢痞，其害無窮”。

銀硃：又名靈砂、心紅、水華朱、猩紅、紫粉霜。為人工製成的赤色硫化汞。銀硃與靈砂都是人工製成的赤色硫化汞，目前藥材並不區分，但古時分作二條，因靈砂升煉時用的是硫磺，火力緩，時間長，銀硃則用含雜質較多的石亭脂(石硫赤)，並且火力猛，煉時短，所以靈砂的質量比銀硃純。《本草綱目》：“銀硃，乃硫磺同汞升煉而成，其性燥烈，亦能爛齦攣筋，其功過與輕粉同也”。

硃砂：又名丹砂、辰砂、汞沙、赤丹、丹粟。為天然的辰砂礦石，其主要成分為硫化汞，理論上應含汞86.2％、硫13.8％，但實際中常夾雜雄黃、磷灰石等。其商品有朱寶砂，又名洋尖砂、澤光砂；鏡面砂，又名劈砂、片砂；豆瓣砂，又名豆砂、個砂。《吳普本草》：“黃帝、岐伯：苦，有毒。李氏：大寒”。《藥性論》：“有大毒”。《本經逢原》：“丹砂入火，則烈毒能殺人”。

升藥：又名靈藥、三白丹、三仙散、升丹。為粗製氧化汞。是由水銀、硝石、白礬放入碗中密封煉製，煉成後將碗取下，位於碗內周圍的紅色升華物為“紅升”；碗中央的黃色升華物為“黃升”；鍋底剩下的塊狀物即“生藥底”。紅升、黃升主要含氧化汞，另含硝酸汞等，其精製品是“紅粉”，漢口紅粉含HgO在98％以上。紅粉又名小升丹、三仙丹、紅升藥。《中藥志》：“紅升、黃升功用相同，惟紅升性較猛烈”。
紅升丹：又名大升丹、紅粉霜、五升靈藥。是以水銀、火硝、白礬、雄黃等藥為主煉製而成，其主要成分為氧化汞。
白降丹：又名降藥、白靈藥、降丹。為二氧化汞和氯化亞汞的混合物。是由水銀、白礬、食鹽、皂礬、火硝、硼砂、硃砂、雄黃炮製而成。主要成分為氯化汞HgCl及氯化亞汞Hg2CL2，其含量比例依生產方法而有不同。

硃砂作為中藥在我國有悠久的使用歷史,一般認為,硃砂療效確切,但有較強的毒副作用.硃砂在體內排泄緩慢,滯留時間長,半衰期為65-70天.硃砂的毒性主要來源於其含有 的游離汞,Hg+與蛋白質的巰基有很強的親和力,它與血液中的血紅蛋白和血漿蛋白結合併隨血液循環到達人體的各組織器官.Hg+主要毒性靶器官是肝和腎,特別是進入人體後 主要在腎臟蓄積,是在其他組織中濃度的150倍以上.輕者中毒時可表現為尿少,尿閉,噁心,嘔吐,膿血便等;重者血汞濃度過高時還可透過血腦屏障,損傷中樞神經系統,嚴重 時可致死.尤其是肝腎功能不良者,幼兒,兒童更易造成蓄積性汞中毒.
根據一些硃砂課題組近年來的研究認為,HgS安全性高,小鼠灌胃給藥69g/kg未見明顯毒性,該劑量相當於安宮牛黃丸中硫化汞量的87342倍.而HgCl,Hg( Cys)3,Hg(Cys)2,穀胱苷肽汞,蛋氨酸汞L,蛋氨酸汞混旋的(汞含量)LD50分別為36.6,203.64,181.12,41.44, 63.33mg/kg.從以上結果可知,可溶性游離汞較硫化汞毒性明顯增大,但其中絡合物汞的毒性又明顯低於HgCl,提示絡合物的形成可能是體內的解毒方式之一. 但是,HgS雖然安全,而藥效試驗結果顯示無明顯藥理作用.現藥典規定硃砂HgS含量不得少於96%,硃砂粉中HgS含量不得少於98%,且藥典中硃砂的炮製方法定為水飛 法,通過水飛法可將游離汞大部分除去,其考慮的主要是安全性問題.

硃砂有效量與中毒量較接近,中毒往往早期無症狀,而一旦出現中毒,往往又表現為不可逆性,故不贊成批准此類新藥,但如用於疑難病,不治症有一定療 效時可特殊情況特殊處理.3,遺留問題應區別對待.如劑量小(在藥典劑量範圍內),療程短,成人用藥的申請保護的品種可給予保護;如劑量大(大於藥典劑量)或用於兒童,孕 婦及肝腎功能不全患者,則此類品種不應保護.4,體外用藥療程可適當放寬;但如為治療全身性疾病需長期用藥則應注意,如為體腔給藥(如陰道)也應注意,粘膜特別是破損粘膜 可使藥物吸收加快,故不能大劑量長療程用藥.
臨床中毒表現為：急性腐蝕性胃腸炎、壞死性腎病、周圍循環衰竭等。口服中毒即可出現口有金屬味及辛辣感、黏膜水腫、口渴、嘔吐，便血，因腎小管壞死而導致尿毒症。慢性職業性中毒表現，以神經衰弱綜合徵為主，如患者表現為精神不安、興奮、易怒、鬱悶等。其次為口腔、消化道病變，如口中金屬味，流涎、牙齦腫脹、出血、牙齒鬆動脫落，牙根、牙齦上有黑色汞線等。可出現汞毒性震顫，震顫為對稱性。
臨床報道
1.汞造成。腎損害1例患者男，68歲，因尿蛋白3個月，加重10天，伴右側腰痛，全身浮腫，尿蛋白(++++)，尿蛋白定量6～16.5g／24h，血BUN 5.5mmol／L，於1993年9月8日入院。患者因患銀屑病，某醫院給予含汞的外用藥膏全身塗抹治療，每周檢查尿常規，治療3個月後，尿常規顯示蛋白微量，即停藥，並給予口服頭孢氨苄、氨苄青黴素等治療。10天后尿常規顯示蛋白(++～+++)，右側腰痛，全身浮腫，尿量2200ml／日，既往無腎臟病史。入院檢查：尿RBP0.09mg／L，Alb 2688mg／L，IgG 22.4mg／L，NAG 79.0u／L；血BUN 5.5mmol／L，Crl20μmd／L，IgG 12.42g／L，IgA0.34g／L，IgM 1.95g／L，C3 0.982g／L，C4 0.392g／L，β因子0.608g／I.，CH50l60U；T細胞亞群：CD3 50％0，CD4 29.41％，CD8 25％，CD4／CD8 1.18。莫氏試驗：尿比重1.004 1.016，尿滲透壓364mosm／HgH2O，尿汞0.02mg／L。腎圖顯示排泄顯著延遲，腎血流量正常；。腎穿刺活檢：光鏡示。腎小球9個，均未見明顯病變；腎小管上皮腫脹，問質輕度灶性炎症細胞浸潤及纖維化，小葉問靜脈可見局灶性靜脈內膜炎。給予二巰基丁二酸納(BAL)、強的松、速尿、硝苯啶、丹參等治療。一個月後複查：尿蛋白(一)，尿蛋白定量0.44g／24h，血清總蛋白61g／L，白蛋白38g／L，球蛋白23g／L，尿汞0.003rng／L。莫氏試驗：尿比重1.006～1.017，腎圖正常。汞中毒腎病患者，出現高氯血症為可逆性。腎小管損害，少數人可出現大量尿蛋白。本患者已有尿蛋白、浮腫、低蛋白血症等腎病綜合徵表現，同時腎穿刺證實腎小管也受到一定影響，雖經治療後尿蛋白、浮腫消失，但腎小管功能仍未完全恢復，至1996年9月(3年後)仍在隨訪治療中。本例也證實了以往的結論，腎臟是無機汞的主要排泄器官，並易在腎臟中積聚造成損害，通常汞中毒引起的腎臟損害以腎小管病變為主。
2.汞中毒誘發大疱性類天疱瘡1例 患者男，40歲，因患銀屑病10餘年，服個體行醫者自製藥丸、藥粉約2月，全身散起黃豆至花生米大小的水疱，口腔也起水疱，繼而糜爛、灼痛、噁心，進食、說話困難。實驗室檢查：尿鉛0.63umol／L，尿紫質(++)，ZPP 15μg／gHb，尿汞4486.5nmol／L，血尿便常規、肝功、內臟B超均正常。診斷：大疱性類天疱瘡、尋常型銀屑病、亞急性汞中毒。
三、鉛
含鉛的中藥主要有鉛、鉛丹、鉛粉、密陀僧、
鉛：又名黑鉛、青鉛、青金、烏錫、黑錫、鉛精、水錫、素金、黑金、水中金。為一種灰白色的金屬，主要由方鉛礦的礦石中煉出。
鉛丹：又名黃丹、鉛黃、桃丹、樟丹、朱丹、紅丹、丹粉、虢丹、真丹、國丹、松丹、東丹、廣丹、陶丹。為用鉛為原料加工製成的四氧化三鉛。為橙紅色或橙黃色鮮艷細膩之粉末。《本草衍義補遺》：“丹出於鉛而日無毒，又日涼，予觀竊有疑焉。曾見中年一婦女，因多子，於月內服鉛丹二兩，四肢冰涼強直，食不入口，時正仲冬，急服理中湯加附子，數帖而安，謂之涼而無毒可乎?”

鉛粉：又名宮粉、官粉、胡粉、定粉、杭粉、光粉、鵲粉、水粉、白粉、瓦粉、錫粉、粉錫、解錫、流丹、白膏、鉛白、鉛華。為有鉛加工製成的鹼式碳酸鉛，為細而滑膩的白色粉末。《桂海虞衡志》：“鉛粉，桂州所作最有名，謂之桂粉，其粉以黑鉛著槽瓮罨化之”。

鉛霜：又名鉛白霜。為用鉛加工製成的醋酸鉛。《本草圖經》所載鉛霜，其原料除鉛和醋外，尚雜有水銀少量，故其成品可含有微量的汞。
密陀僧：又名密陀僧、沒陀僧、金陀僧、爐底、金爐底、銀爐底、銀池、淡銀。密陀僧是少數民族語言的音譯，意思是爐底。因密陀僧是提煉鉛或煉銀時沉積於爐底的副產品，是粗製氧化鉛。鉛丹為純鉛經加工而成的四氧化三鉛(Pb3O4)。密陀僧可由鉛丹加熱熔煉而得。高溫時，黃丹中一部分氧化游離成一氧化鉛的密陀僧。《本草綱目》：“密陀僧，原取銀冶者，今既難得，乃取煎銷銀鋪爐底用之；造黃丹者，以腳滓煉成密陀僧，其似瓶形者是也”。《本草綱目拾遺》：“粉錫，今杭城多有業此，名日粉坊。工人無三年久業者，以鉛、醋之氣有毒，能鑠人肌膚，且其性燥烈，坊中人每月必食鵝一次以解之，則其不能無毒可知。或日，其造制時則其氣有毒，若成粉便不毒。如果有毒，則前人方中何以入食劑，而又不遺制解之法。殊不知此物性能制硫磺，除酒酸，雌黃見之則黑，糟蟹得之不沙，入藥能墮胎，傅面多生粉痣，其剝蝕猛悍之性，等於砒硇，惟少服之則可”。
鉛是多親合性毒物，作用於全身各個系統，主要損害神經、造血、消化和心血管系統。鉛被吸收後，首先積聚在肝臟，後分布於全身各個組織，部分可經胃腸道排泄，95％以三鉛磷酸鹽的形式沉積於骨中.並保持平衡狀態。其化學反應式為3PbHPO4＝Pb3(PO4)2+H3PO4當pH為7.45時，反應向右進行，即主要以三鉛磷酸鹽的形式存在，因三鉛磷酸鹽的溶解度小(0.13mg／L)，而大量沉積於骨中；當血中酸度增高，反應向左進行，磷酸氫酸增多，其溶解度大(12.6mg／L)，而進人血循環量增多，並可重新進入肝、肺、神經系統，引起急性中毒症狀。鉛主要經呼吸道進人體內，其次為消化道。其中絕大多數的鉛是通過大小便排泄的，鉛有蓄積性。以乙酸鉛為例，成人口服致死量為50g，也有報道口服黃丹15.6g而致急性中毒者。
中毒的臨床表現：早期自覺乏力、口內有金屬味(甜味).少數患者口腔可見由於硫化鉛沉積而形成的“鉛線”，為深灰、紫黑或藍色的帶狀或不規則斑塊，多位於牙齒邊緣。有些患者面色土黃或灰白即鉛性面容。其他症狀：①神經系統病變，多有頭痛、頭暈、記憶力減退、睡眠障礙、煩躁易怒等；部分患者可有四肢末端呈手套樣感覺等多發性神經炎和自主神經功能障礙症狀。②消化系統病變，呈食欲不振、腹脹、腹部不規則隱痛及輕度便秘。③小兒中毒時，x線檢查可見長骨幹骺端有“鉛線”。
臨床報道

口服鉛丹治療銀屑病引起鉛中毒一例。患者男，52歲，患尋常型銀屑病8年，1年前自服“秘方”治療銀屑病，用藥後3個月皮損明顯好轉，但出現不規則的臍周痛，未注意；繼續服藥，半年後皮損完全消退，但腹痛逐漸加重，並伴食欲不振、全身無力、雙下肢麻木。曾2次以腹痛待查及腸梗阻住院治療，1994年12月31日再次住院，檢查符合腸梗阻指標，但給予相應的治療不見效。於1995年1月12日行剖腹探查，見小腸充血、痙攣，余未見異常。追問病史，並經防疫站檢驗其所服用的黃色藥粉得知，該藥的主要成分是四氧化鉛。但隨即檢查24小時尿鉛含量的結果是正常的。不過當給予依地酸鈣鈉5ml加生理鹽水50()ml靜脈滴注做排鉛試驗時，24小時尿鉛含量為3.6mg／L，(正常值<0.08mg／L=)。按鉛中毒治療29天痊癒。