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中国经济改革中的医疗保健问题

陈科文

一. 改革以来的医疗保健体制及政策
二. 经济体制改革中医疗保健的主要问题
三. 医疗卫生制度问题的根源，以及对未来政策的设想

陈科文，正在哥伦比亚大学攻读公共卫生学位并任资深研究助理，北京大学社会学硕士，美国宾西法尼亚州立大学（Pennsylvania State University）社会心理学博士。

一九四九年以来，中国在有限的财力、资源和技术基础上所建立起来的世界上最大的医疗保健体系及其所取得的成就是举世公认的。 在短短的三十几年中（1949--1980s），中国在大部份地区完成了西方国家花了上百年才实现的医疗保健模式的转型，即从防治传染病急性病为主的传统医疗转变为以防治慢性病和保健为主的现代医疗；中国的人均期望寿命和婴儿死亡率等衡量一个国家医疗健康水平的主要指标都已接近发达国家的平均水准。 这些成就的取得是与有中国特色的三级初级医疗保健网的建立和发展紧密相联的。 然而，八十年代以来的经济改革，特别是近年来的经济体制向多元化，私有化，股份化，分散化的方向转型，对已具规模、收效良好的三级卫生保健网产生了前所未有的冲击。广大农村的初级医疗保健系统──赤脚医生加合作医疗──在这一改革浪潮中走向崩溃。具有现代医疗特色的县、市医院也面临着市场经济的挑战。

传统合作医疗体系的解体大概是经济体制改革所未予期的副产品。尽管中国的卫生保健制度在没有充份做好向新的更科学的模式转变的前提下由经济改革提早催化了这一转变，但这一转变是势在必然。中国医疗保健体制本身在其庞大规模和良好收效的同时渐渐呈现出了它的浪费严重、管理混乱、分配不均、供不应求、技术设备落后和加大了城乡差别等问题。加上中国人口结构老年化，现代社会发展带给人们生活方式的变化，以及不断增长的对医疗服务之需求等，都对中国原有的医疗保健体系提出了挑战。长期由计划经济指导的中国医疗保健体制本身缺乏把医疗保健的完善与发展同经济结构和市场需求的发展相结合的机制。 中国的医疗保健制度只是附属于计划经济和集体经济的一个部份。经济体制改革了，集体经济减弱了，医疗制度带着它本身的问题必然面临一场改革。

本文将简述经济改革中医疗保健制度的现状与发展，讨论改革中医疗保健制度面临的主要问题，并试图探讨其社会根源，顺便谈谈对未来医疗保健政策的几点看法。

一. 改革以来的医疗保健体制及政策

（1） 城市初级卫生保健

长期以来，城市居民的卫生保健基本上是由国家或集体以公费医疗或劳保医疗的形式来实现的。 公费医疗适用于党政机关和事业单位，经费来源于国家预算拨款。 劳保医疗适用于全民和部份集体所有制企业的职工，经费则由企业自身根据行业性质分别按工资总额的5％至7％提取。 尽管公费医疗和劳保医疗在经费来源、管理体制及开支范围方面有所不同，但二者没有实质上的差别，都是通过免费或“少量收费”的原则来对职工实行有效的医疗卫生保障。 截至八十年代末，全国享有公费医疗或劳保医疗的职工人数已达一亿多，加上企业职工供养的直系亲属享受半费医疗的人数，共约有一点五亿人左右享受公费或劳保医疗。 然而，由于这种传统的免费医疗基本上是实报实销，医药费花多花少与个人利益无关，倒是药厂和某些医院可以从中获得好处，加上很多并不享有这种免费医疗的人想方设法、寻亲访友地在这个系统中沾光揩油，结果使这种免费医疗浪费惊人。 医药费的开支之大，增长之快，早就超过了许多企业的实际承受能力，因而唤起了各级主管人员要求改革的愿望。 改革开放以来，许多单位和企业实行承包，独立核算或自负盈亏，医疗费用高便明显地成了沉重的负担。 至此，医疗改革变得必然和迫切。 公费医疗和劳保医疗改革的重点主要是减少浪费，完善管理，让医疗费用与个人的经济利益挂钩，从而达到既减少开支又使职工享有医疗保障的目的。

当前的医疗体制改革是由经济体制改革所推动的，国家并没有统一的政策和步署。 各地多是根据中央的有关精神或在现有政策允许的条件下进行的“试探性”改革。 总的来讲，企业在经济上自主权大，改得就比机关单位要多；小型企业集体企业经济上更讲求实效，传统劳保医疗的压力大，改得也比大中型企业和国营企业多。 多种多样的改革方案可以大致概括成以下四种类型：

第一类是鼓励节约的传统型。 具体做法是把部份医疗费定额发给个人，节约归己，超支部份则按传统的医疗政策和规定报销。

第二类是医院承包型。 把按政策拨发的医疗费用交本企业职工医院或卫生所统一掌握，医院以承包的形式统一管理有限的资金。 医院或卫生所还可以将医药费进一步有奖承包给医护人员，既包经费的使用，又包职工的保健医疗，实行评分计奖，医疗服务与个人利益挂钩。 这种方法调动了医务人员的积极性，提高了医疗质量，也较合理地使用了资金，避免了浪费。 有的单位卫生所仅改收五分钱的挂号费，门诊人数就减少了40％。

第三类是医疗保险型。 其做法是，部份医疗费定额配给个人，节约的大部份归己所有，超支部份再按不同比例报销（不是实报实销）。一般来说，超过基本额的部份个人要支付5％-25％，这一点与西方社会的医疗保险制度相似。

这种带有保险性质的付费方案，具体形式多种多样。 各地区各单位的基本定额和报销的比例相差很大，决定因素包括工龄、年龄、职务、病的性质等等。 个人出钱的部份又分封顶（设上限）和不封顶两种。也有规定超支的部份按递减办法报销的。 各单位的实施情况参差不齐，但目的都差不多，那就是在有限的经费基础上尽量满足人们日益增长的对医疗服务之需求，节约开支，减少浪费。

第四类是“死包干”型。 这一类是将按政策拨发或留用的医药费定额全部发给个人，节约归己，超支自理。 这种是单位或企业甩医疗费包袱的做法。

医疗改革的原则基本上是保证医疗，克服浪费，有利生产，节约开支，不增加或基本不增加职工的经济负担。 从有关调查报告来看，除“死包干”外，其他三种类型的改革都取得了不同程度的效果。

（2） 农村初级卫生保健

长期以来，中国农村的初级卫生保健是以合作医疗的形式由三级医疗保健网共同担负的。 所谓三级保健网是指村（大队）有卫生点，乡镇（公社）有卫生院，县有医院。 这样，在大部份地区，农民可以做到小病不出村，大病不出县。 传统合作医疗是由农村集体经济支撑，以赤脚医生为网点来运作的。 改革初期，这种以赤脚医生为主体、集体经济为基础的合作医疗基本上崩溃了，因为承包责任制使集体经济解体，合作医疗赖以生存的公积金公益金无法支付费用。赤脚医生也纷纷改行他就或成为收费服务的个体户。 村合作医疗最低时保持了仅3％左右。（尽管乡镇卫生院和县级医院也受到了改革开放的冲击，但国家多少还有一点合作医疗拨款给他们，基本保证了生存）。

最近一段时期，由于农村乡镇企业的蓬勃发展，集体经济开始复苏，各级领导也在不同程度上认识到合作医疗对人民身体和发展生产的重要性，开始着手抓合作医疗，较全面的传统合作医疗普及率又回升到了10％左右。 由于中央并没有统一的政策或规定，只是提倡和鼓励各地根据自己的实情办好合作医疗，因而，合作医疗在全国各地也是形式多种多样，水平参差不齐，概括起来有以下几种：

1） 传统型的合作医疗。 村或乡镇企业设立合作医疗基金（或集资，或从乡镇企业中留存）来支付乡村医生的工资，并为农民报销部份或全部医药费（这种形式的合作医疗约占7-8％）。 这种形式基本份为两类： 风险型，保大病不保小病，解决因病致贫的问题； 福利型，保小病不保大病，如在村卫生点看病吃药全部报销，去乡卫生所或县医院看病报销一半。 这种合作医疗一般是量入为出，因为集体经济并不很强，无法承受太大的医疗费支出。

2） 合医不合药。 村卫生点看病免费，但收化验费和药费，少数地方四费（门诊，出诊，化验，打针）全包，只收药费。 村里给卫生点或个体医生一定的补助，作为合作医疗的一种形式。 个体医生也视行医为一门技术，不愿轻易放弃，或视行医为一种美德助人为乐得个好人缘。这种“合作医疗”约占40％左右。 这种形式下，农民基本上还是个人承担医疗服务的经济风险，因为医药是中国医疗费用的重头。 “合作医疗”主要起到一个预防和尽早发现疾病的作用。

3） 合药不合医。 看病要交挂号费，但药费村里给报销一部份。 报销的比例约在10-70％之间，视看病的地方（村、乡、县）及合作医疗基金的大小而定（一般量入而出）。看病交钱，解决了乡村医生的报酬问题。 报销的药费有些完全可以从中西药品的批零差价中赚回。 所以说，这种“合作医疗”在很大程度上只是乡村干部为了解决政绩问题应付上级的一种手段。 约有20％左右的地区实行这种形式的“合作医疗”。

4） 集体劳保医疗或医疗保险。 这类约占2％左右。 集体劳保医疗主要在乡镇企业的职工中实行。 各企业参照国家劳保医疗的政策和办法量力而行。 集体医疗保险则在试行阶段，主要由广东和四川的几个县做试点，是美国兰德公司资助的一个研究项目。 深圳也在自己试点医疗保险。

5） 单项保偿。 也算是一类合作医疗形式，但主要是针对妇女和儿童的保健，一次付费后期限保偿。 如幼儿保偿，适用于新生儿，对儿童接种疫苗，防治主要疾病，保今后不发病。 又如母婴保偿，负责母亲产前产后的检查及婴儿生长发育的监测。 全国约有50％的地区有这种单项保偿医疗服务。

总的来说，农村集体经济解体后，合作医疗受到了极大的冲击，大部份地区的农民不得不回到靠个人的经济能力来承担疾病风险的原始医疗卫生模式。 尽管各级领导仍然提倡和鼓励兴办合作医疗，但由于经济来源没有解决，在新形势下如何做好医疗保健的问题仍在摸索之中。 合作医疗正以各种新的形式在各地试点试行。

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（本研究在收集资料过程中得到了当代中国研究中心的部份资助，特此致谢!）

【参考文献】
⑴ The World Bank， "China： Long-Term Issues and Options in Health Transition," A World Bank Country Study，Washington，DC，1992
⑵ 中华人民共和国卫生部 《1991中国卫生统计提要》 北京：中国卫生出版社，1992
⑶ The World Bank，"China：The Health Sector，" A World Bank Country Study， Washington， DC，1984
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⑹ Milton I. Roemer，" National Health System of the World，" New York：Oxford University Press，1991
⑺ 蔡仁华，“市场经济体制与卫生改革”，《中国卫生政策》，1993
⑻ 王 毅，“深化卫生改革的三种思路”，《中国卫生政策》，1992
⑼ 张青林，“出路，在于加快卫生改革”，《中国卫生政策》，1992
⑽ 陈金华，“寻找卫生与市场的契合点”，《中国卫生政策》，1992
⑾ Charles E. Phelps，"Health Economics，" New York：Harper Collins Publishers，1992
⑿ 戚龙虎 （江西省高安县卫生局），“合作医疗基金2>2的效应”
⒀ 国家统计局 《中国统计年鉴，1992》 北京：中国统计出版社，1992