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中國經濟改革中的醫療保健問題

陳科文

一. 改革以來的醫療保健體制及政策
二. 經濟體制改革中醫療保健的主要問題
三. 醫療衛生制度問題的根源，以及對未來政策的設想

陳科文，正在哥倫比亞大學攻讀公共衛生學位並任資深研究助理，北京大學社會學碩士，美國賓西法尼亞州立大學（Pennsylvania State University）社會心理學博士。

一九四九年以來，中國在有限的財力、資源和技術基礎上所建立起來的世界上最大的醫療保健體系及其所取得的成就是舉世公認的。 在短短的三十幾年中（1949--1980s），中國在大部份地區完成了西方國家花了上百年才實現的醫療保健模式的轉型，即從防治傳染病急性病為主的傳統醫療轉變為以防治慢性病和保健為主的現代醫療；中國的人均期望壽命和嬰兒死亡率等衡量一個國家醫療健康水平的主要指標都已接近發達國家的平均水準。 這些成就的取得是與有中國特色的三級初級醫療保健網的建立和發展緊密相聯的。 然而，八十年代以來的經濟改革，特別是近年來的經濟體制向多元化，私有化，股份化，分散化的方向轉型，對已具規模、收效良好的三級衛生保健網產生了前所未有的衝擊。廣大農村的初級醫療保健系統──赤腳醫生加合作醫療──在這一改革浪潮中走向崩潰。具有現代醫療特色的縣、市醫院也面臨着市場經濟的挑戰。

傳統合作醫療體系的解體大概是經濟體制改革所未予期的副產品。儘管中國的衛生保健制度在沒有充份做好向新的更科學的模式轉變的前提下由經濟改革提早催化了這一轉變，但這一轉變是勢在必然。中國醫療保健體制本身在其龐大規模和良好收效的同時漸漸呈現出了它的浪費嚴重、管理混亂、分配不均、供不應求、技術設備落後和加大了城鄉差別等問題。加上中國人口結構老年化，現代社會發展帶給人們生活方式的變化，以及不斷增長的對醫療服務之需求等，都對中國原有的醫療保健體系提出了挑戰。長期由計劃經濟指導的中國醫療保健體制本身缺乏把醫療保健的完善與發展同經濟結構和市場需求的發展相結合的機制。 中國的醫療保健制度只是附屬於計劃經濟和集體經濟的一個部份。經濟體制改革了，集體經濟減弱了，醫療制度帶着它本身的問題必然面臨一場改革。

本文將簡述經濟改革中醫療保健制度的現狀與發展，討論改革中醫療保健制度面臨的主要問題，並試圖探討其社會根源，順便談談對未來醫療保健政策的幾點看法。

一. 改革以來的醫療保健體制及政策

（1） 城市初級衛生保健

長期以來，城市居民的衛生保健基本上是由國家或集體以公費醫療或勞保醫療的形式來實現的。 公費醫療適用於黨政機關和事業單位，經費來源於國家預算撥款。 勞保醫療適用於全民和部份集體所有制企業的職工，經費則由企業自身根據行業性質分別按工資總額的5％至7％提取。 儘管公費醫療和勞保醫療在經費來源、管理體制及開支範圍方面有所不同，但二者沒有實質上的差別，都是通過免費或“少量收費”的原則來對職工實行有效的醫療衛生保障。 截至八十年代末，全國享有公費醫療或勞保醫療的職工人數已達一億多，加上企業職工供養的直系親屬享受半費醫療的人數，共約有一點五億人左右享受公費或勞保醫療。 然而，由於這種傳統的免費醫療基本上是實報實銷，醫藥費花多花少與個人利益無關，倒是藥廠和某些醫院可以從中獲得好處，加上很多並不享有這種免費醫療的人想方設法、尋親訪友地在這個系統中沾光揩油，結果使這種免費醫療浪費驚人。 醫藥費的開支之大，增長之快，早就超過了許多企業的實際承受能力，因而喚起了各級主管人員要求改革的願望。 改革開放以來，許多單位和企業實行承包，獨立核算或自負盈虧，醫療費用高便明顯地成了沉重的負擔。 至此，醫療改革變得必然和迫切。 公費醫療和勞保醫療改革的重點主要是減少浪費，完善管理，讓醫療費用與個人的經濟利益掛鈎，從而達到既減少開支又使職工享有醫療保障的目的。

當前的醫療體制改革是由經濟體制改革所推動的，國家並沒有統一的政策和步署。 各地多是根據中央的有關精神或在現有政策允許的條件下進行的“試探性”改革。 總的來講，企業在經濟上自主權大，改得就比機關單位要多；小型企業集體企業經濟上更講求實效，傳統勞保醫療的壓力大，改得也比大中型企業和國營企業多。 多種多樣的改革方案可以大致概括成以下四種類型：

第一類是鼓勵節約的傳統型。 具體做法是把部份醫療費定額發給個人，節約歸己，超支部份則按傳統的醫療政策和規定報銷。

第二類是醫院承包型。 把按政策撥發的醫療費用交本企業職工醫院或衛生所統一掌握，醫院以承包的形式統一管理有限的資金。 醫院或衛生所還可以將醫藥費進一步有獎承包給醫護人員，既包經費的使用，又包職工的保健醫療，實行評分計獎，醫療服務與個人利益掛鈎。 這種方法調動了醫務人員的積極性，提高了醫療質量，也較合理地使用了資金，避免了浪費。 有的單位衛生所僅改收五分錢的掛號費，門診人數就減少了40％。

第三類是醫療保險型。 其做法是，部份醫療費定額配給個人，節約的大部份歸己所有，超支部份再按不同比例報銷（不是實報實銷）。一般來說，超過基本額的部份個人要支付5％-25％，這一點與西方社會的醫療保險制度相似。

這種帶有保險性質的付費方案，具體形式多種多樣。 各地區各單位的基本定額和報銷的比例相差很大，決定因素包括工齡、年齡、職務、病的性質等等。 個人出錢的部份又分封頂（設上限）和不封頂兩種。也有規定超支的部份按遞減辦法報銷的。 各單位的實施情況參差不齊，但目的都差不多，那就是在有限的經費基礎上儘量滿足人們日益增長的對醫療服務之需求，節約開支，減少浪費。

第四類是“死包幹”型。 這一類是將按政策撥發或留用的醫藥費定額全部發給個人，節約歸己，超支自理。 這種是單位或企業甩醫療費包袱的做法。

醫療改革的原則基本上是保證醫療，克服浪費，有利生產，節約開支，不增加或基本不增加職工的經濟負擔。 從有關調查報告來看，除“死包幹”外，其他三種類型的改革都取得了不同程度的效果。

（2） 農村初級衛生保健

長期以來，中國農村的初級衛生保健是以合作醫療的形式由三級醫療保健網共同擔負的。 所謂三級保健網是指村（大隊）有衛生點，鄉鎮（公社）有衛生院，縣有醫院。 這樣，在大部份地區，農民可以做到小病不出村，大病不出縣。 傳統合作醫療是由農村集體經濟支撐，以赤腳醫生為網點來運作的。 改革初期，這種以赤腳醫生為主體、集體經濟為基礎的合作醫療基本上崩潰了，因為承包責任制使集體經濟解體，合作醫療賴以生存的公積金公益金無法支付費用。赤腳醫生也紛紛改行他就或成為收費服務的個體戶。 村合作醫療最低時保持了僅3％左右。（儘管鄉鎮衛生院和縣級醫院也受到了改革開放的衝擊，但國家多少還有一點合作醫療撥款給他們，基本保證了生存）。

最近一段時期，由於農村鄉鎮企業的蓬勃發展，集體經濟開始復甦，各級領導也在不同程度上認識到合作醫療對人民身體和發展生產的重要性，開始着手抓合作醫療，較全面的傳統合作醫療普及率又回升到了10％左右。 由於中央並沒有統一的政策或規定，只是提倡和鼓勵各地根據自己的實情辦好合作醫療，因而，合作醫療在全國各地也是形式多種多樣，水平參差不齊，概括起來有以下幾種：

1） 傳統型的合作醫療。 村或鄉鎮企業設立合作醫療基金（或集資，或從鄉鎮企業中留存）來支付鄉村醫生的工資，並為農民報銷部份或全部醫藥費（這種形式的合作醫療約占7-8％）。 這種形式基本份為兩類： 風險型，保大病不保小病，解決因病致貧的問題； 福利型，保小病不保大病，如在村衛生點看病吃藥全部報銷，去鄉衛生所或縣醫院看病報銷一半。 這種合作醫療一般是量入為出，因為集體經濟並不很強，無法承受太大的醫療費支出。

2） 合醫不合藥。 村衛生點看病免費，但收化驗費和藥費，少數地方四費（門診，出診，化驗，打針）全包，只收藥費。 村里給衛生點或個體醫生一定的補助，作為合作醫療的一種形式。 個體醫生也視行醫為一門技術，不願輕易放棄，或視行醫為一種美德助人為樂得個好人緣。這種“合作醫療”約占40％左右。 這種形式下，農民基本上還是個人承擔醫療服務的經濟風險，因為醫藥是中國醫療費用的重頭。 “合作醫療”主要起到一個預防和儘早發現疾病的作用。

3） 合藥不合醫。 看病要交掛號費，但藥費村里給報銷一部份。 報銷的比例約在10-70％之間，視看病的地方（村、鄉、縣）及合作醫療基金的大小而定（一般量入而出）。看病交錢，解決了鄉村醫生的報酬問題。 報銷的藥費有些完全可以從中西藥品的批零差價中賺回。 所以說，這種“合作醫療”在很大程度上只是鄉村幹部為了解決政績問題應付上級的一種手段。 約有20％左右的地區實行這種形式的“合作醫療”。

4） 集體勞保醫療或醫療保險。 這類約占2％左右。 集體勞保醫療主要在鄉鎮企業的職工中實行。 各企業參照國家勞保醫療的政策和辦法量力而行。 集體醫療保險則在試行階段，主要由廣東和四川的幾個縣做試點，是美國蘭德公司資助的一個研究項目。 深圳也在自己試點醫療保險。

5） 單項保償。 也算是一類合作醫療形式，但主要是針對婦女和兒童的保健，一次付費後期限保償。 如幼兒保償，適用於新生兒，對兒童接種疫苗，防治主要疾病，保今後不發病。 又如母嬰保償，負責母親產前產後的檢查及嬰兒生長發育的監測。 全國約有50％的地區有這種單項保償醫療服務。

總的來說，農村集體經濟解體後，合作醫療受到了極大的衝擊，大部份地區的農民不得不回到靠個人的經濟能力來承擔疾病風險的原始醫療衛生模式。 儘管各級領導仍然提倡和鼓勵興辦合作醫療，但由於經濟來源沒有解決，在新形勢下如何做好醫療保健的問題仍在摸索之中。 合作醫療正以各種新的形式在各地試點試行。

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（本研究在收集資料過程中得到了當代中國研究中心的部份資助，特此致謝!）

【參考文獻】
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⒀ 國家統計局 《中國統計年鑑，1992》 北京：中國統計出版社，1992