本文是對於眾院十一月七日通過的“美國低價健康服務”法（Affordable health Care for America Act, H. R. 3962）的分析和評論。

在健保改革的辯論中，兩黨分歧最大的就是所謂“公共選擇”（Public Option），也就是建立一個政府主辦的保險機構，與民營保險公司共存。支持者認為，此舉能提供更多競爭，迫使民營保險公司誠實經營。反對者認為，這是歐洲式“社會主義醫療”的前奏，將導致政府的一統天下。現在眾院通過的健保法案中包含了這個“公共選擇”，預計將遭到共和黨的強烈反對，而使得這個法案在參院遇到很大阻力。那麼到底“公共選擇”是什麼，它又將對美國健保大環境帶來什麼影響呢？

在健保法案中，“公共選項”是指由衛生部（Health and Human Services）主辦的一個保險計劃。它在同樣由衛生部主辦的保險市場（Health Insurance Exchange）內與其他保險計劃處於同等地位，作為用戶的一個選擇。聯邦政府提供20億美元的啟動資金，由“公共選擇”在十年內償還。除此之外，這個計劃靠收取保險費來支付涵蓋的醫療開支和行政費用，自負盈虧。健保法案還特地明確規定，聯邦政府不得再向“公共選項”注資，特別是當它資不抵債時。

那麼“公共選擇”與私營保險有什麼不同呢？首先，它是不營利的。它的保費水平是根據實際花費水平來決定的，而不是像私營公司那樣根據市場來決定。第二，它還具有推動保險方式改革的任務。法案規定，衛生部長得以“使用創新的付費機制和政策”，其目的是改進健保指標，減少不均等現象，提供有效和低價的服務，解決地區差異，預防和控制慢性病，提倡服務的整體性，質量和效率。它還可以調整投保人自付款的結構來鼓勵有利於健康的服務（指醫療範圍以外的？）。所以它除了是市場的成員外，還是政府推行健康政策的一個重要工具。

關於“公共選項”的爭論，主要有下面幾條。

“公共選項”是否有成本優勢，而將打垮私人保險？在支出方面，“公共選項”也許可以減少向醫院，醫生和藥廠的支付，就像Medicare所做的那樣。我對Medicare的具體情況不是很了解，但“公共選項”的情況有所不同。首先，“公共選項”的規模至少在開始時很小（與其他私營保險相比），所以沒有很多定價能力。而且醫生，醫院在現實上是不能不接受Medicare的，而“公共選項”則不是那樣。另一部分支出就是管理費用。由於“公共選項”不用向股東分派紅利，也不用給管理層支付高額薪水，可能也不需要做很多廣告。這樣私營公司就很難在管理費用上與其競爭。我覺得這種說法是站不住腳的。如果“公共選項”不付高薪就能僱到合格的管理人員，那私營公司為什麼需要付高薪呢？大多數私營保險公司知名度也很高，“公共選項”在營銷上並沒有什麼優勢。

至於紅利，從經濟學上說，只有經營比別家好的公司才能獲利，誰規定每家私營公司都要發放紅利的呢？而且，除了“公共選項”外，健保法案還提供貸款和資助來幫助建立非營利的消費者保險合作社 (Consumer Operated and Oriented Plan, CO-OP)。這也打擊了需要付紅利的保險公司。所以不管有沒有“公共選項”，保險公司不論如何經營都能發紅利的日子都不會再有了。
總的說來，“公共選項”並沒有什麼天然的優勢。私營公司經營得當的話，應該是不會被打垮的。這一點與Medicare有很大不同。Medicare主導了老年人的保險市場，主要因為它是由稅收支持的，對投保人來說等於是部分免費的，所以私營保險無法與其競爭。

“公共選項”是否會導致“社會主義醫療”，即政府的一統天下呢？目前的法案中，“公共選項”的經營方式還是和一般保險公司一樣，並不是“社會主義醫療”。例如，醫生不是受“公共選項”所雇。“公共選項”的確有推行政府政策和理念的職能。在它的經營範圍以外，但這種推行也只能通過示範而不是強迫的方式。當然，有一種危險就是“公共選項”成為占統治地位的保險提供者。這時政府就可以“為所欲為”，包括實現“社會主義醫療”了。雖然如上所述“公共選項”並不必然會擠垮私營保險，我覺得如果法案能限制“公共選項”的最大規模，會更好一些。更簡單的做法是讓“公共選項”和私營公司一樣，受到反壟斷法的限制。限制規模的另一個作用，就是避免“公共選項”變得too big to fail，而在經營困難時政府不得不救助，象房利美那樣。

另一個擔心，就是“公共選項”會和Medicare一樣對醫生和醫院壓價，減少他們的收入。前面已說過，“公共選項”與Medicare情況不同，應該沒有同樣的定價能力。而且Medicare之所以能壓價，是因為有其他病人存在，醫院，醫生可以從其他收費中彌補在Medicare病人身上的損失。但“公共選項”出手壓價的話，就會擠走所有私營保險，而必須獨自面對醫療成本的現實。這時再要壓價，就要面對醫療服務質量下降及其相關的政治，經濟壓力了。醫院，醫生，藥廠的合理價格如何定，有很多因素決定。也許最後不會是目前的水平，但也會有個下限。而這個變化總是要發生的，因為社會負擔不起目前醫療費用飛漲的局面。這個問題很大，我會另文專論。

所以，令人談虎色變的“公共選項”實際上是一個很有限的東西。如果保險業是正常的市場，那麼加進這個成員不會有很大影響。但如果市場是扭曲的話，多了一個不“同流合污”的參與者，至少會把這個扭曲凸顯出來。所以我覺得，“公共選項”總的說來是利多弊少。它唯一的危險是背後的政府，其強大的實力和推行政策的動機令人擔心。所以儘量在立法時對其加以限制，也是必要的。

其實，擔心政府干預和“社會主義醫療”的人，倒是應該關注另一個政府實體，那就是“健保市場”（Health Insurance Exchange）。健保市場的運營經費來自不參加保險的個人和企業繳納的罰款和政府的財政撥款。為了這個市場的運行，這個法案對所有保險計劃規定了必須涵蓋的範圍和投保者自付款等很多限制。基本上說，就是各家保險公司只能在保費和服務質量上競爭，而其他都如同是一個模子裡刻出來的。當然，法案也提供了幾種標準：基本（basic）計劃，增強（enhanced）計劃，優質（premium）計劃和超優質(premium plus)計劃。前三種的服務完全一樣，只是自付款水平不同，只有最後一種才可以有額外的涵蓋服務（如老年人護理）。健保法案還建立一個“健康選擇署”（Health Choices Administration）來制定和更新詳細的規定。該署由社會各方代表聯合組成。它的建議由衛生部長決定取捨。這樣，保險涵蓋範圍就不是由市場，而是由政府機構來決定了。

應該說，這種做法有它的必要性。健保市場的目的就是促進保險市場的競爭，讓消費者有選擇的餘地。但保險這種產品太複雜，一般消費者很難做出正確的比較。這些硬性規定給消費者挑選時提供了方便，也阻止了保險公司分割市場（market segmentation）。但是另一方面，這樣的決策過程也有可能遏制醫療技術的發明和發展。一項新的技術要被接受，必須得到這個“健康選擇署”的認可。而有些服務（如整容，近視眼矯正等）是否應該在保險範圍，也由這一個機構來決定。事實上，保險的作用，涵蓋範圍和自付款的水平，仍然是經濟學研究的對象，不能說已經有了“最好”的答案。所以健保法案這樣的規定，實際上是政府越俎代疱，做了市場應該做的事。我認為更好的做法，是參照“工業標準”的實踐，由業者自願加入某些標準集團來實現服務標準化，更好地平衡標準化與創新之間的平衡。

總之，“公共選項”並非“社會主義醫療”的洪水猛獸。但是適當的立法限制是必要的，目的是不讓它成為保險市場的壟斷者。除此之外，關注政府干預的人更應該注意“健保市場”的運作和管理，因為那裡的決策影響到所有的保險計劃。

【注】法案還規定了“祖父條款”（Grandfather Clause）,讓現有的雇主保險計劃在一定條件下可以繼續運作，不受“健保市場”新規定的影響。這算是兌現了奧巴馬總統關於“你不需要改變目前的保險計劃”的承諾。另一方面，其他的保險計劃，即使在健保市場以外營銷，也必須滿足上面談到的涵蓋範圍標準。但是這些健保市場以外的計劃允許增加其他服務內容。

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