最近，美國最高法院關於“健保法案”是否違憲一案展開辯論，其焦點在於聯邦政府是否有權強迫國民購買醫療保險。通過對此辯論的追蹤報道，兩年前由國會通過，現在已經逐步開始實施的“健保法案”又一次成為人們關注的話題。

三年多以前奧巴馬總統一上任，就把“健保法案”作為推動立法的首要任務，以解決這個幾位前任都未能解決的“老大難”問題。可是這個法案的經歷，可說是“好事多磨”。在法案即將通過的最後關頭，麻省三十多年來破天荒選出了共和黨參議員，導致民主黨失去在參議院的“超級多數”，共和黨能夠杯葛提案。於是眾院只好利用技術手段避開了參院，讓“健保法案”強行過關。接下來國會的中期選舉中，眾院共和黨奪得多數，參院民主黨席位也大減，這也是拜“健保法案”所“賜”。到今天，白宮在健保問題這個“第一政績”上已經儘量低調，而共和黨卻將推翻此法作為競選的重大議題。更有甚者，最近最高法院就“強制保險”是否違憲展開辯論，情況很不樂觀。一旦遭到不利判決，“健保法案”即使不徹底廢除，也是名存實亡了。

“健保法案”主要是為了解決目前三，四千萬美國人沒有健康保險的問題。這個目標是大家都認同的。那麼這個法案怎麼會如此遭遇坎坷呢？我們不妨從最高法院質疑的“強制保險”問題說起。

“健保法案”中規定，所有美國人都必須購買醫療保險，否則要罰款。這個規定遭到幾個州的挑戰，認為聯邦政府無權規定公民必須採用某種商業服務。這個官司一直打到了最高法院。白宮方面指出，“強制保險”是健保改革中不可缺少的一環。若非如此，健康，年輕的人就沒有動力買保險，而可以等到生了病再買。而保險公司就必須拒絕已生病者投保或大幅度提高保費。這樣，健保改革的目標——讓人人能夠買得起保險就會落空了。所以“強制保險”是非常合理的做法。而且，沒有保險的人接受急症服務付不起錢的話，最後也是政府或其它病人買單。所以政府為了自己的權益，有權要求人人購買保險。

聽起來，白宮的說法很有道理，符合標準的經濟學教科書。但我們不妨再仔細想想。

各人風險不同而沒有強制的保險有嗎？當然有。人壽保險就是一例。人壽保險是完全自願的。投保時，通常會作一個簡單的體格檢查，並根據年齡，性別，生活習慣（如是否抽煙），病史來決定每個人的風險並訂出相應的保費。健康的時候就投保，雖然用到的可能性小，但可以鎖定低的保費。所以還是有很多健康人買人壽保險。而等到生了重病再買，保費就會貴得嚇人。無論如何，人壽保險這個市場並無問題。那麼為何醫療保險就不行呢？

原因在於，人壽保險與政府毫無關係。你不買保險或買不起保險，便不能得到理賠，也別指望政府來照顧。而“健保改革”的基本假設，就是政府有責任讓每個人得到某種水平的醫療服務。如果個人沒有保險而負擔不起，政府就必須幫他解決。這樣，政府就有了理由來關心健康保險的問題。可見，政府“強制保險”的“權力”是由其“保證醫療服務”的責任引出的。要討論前者是否違憲，先要看看後者是否違憲。

這其實是一個很典型的問題。大政府是怎樣來的？並不是政府可以無端增加自己的權力，因為那樣必然遭到民眾抵制。但增加政府的責任，卻似乎是更順理成章的事，人們也不會出於自身利益去反對。但是“天下沒有免費的午餐”。政府有了責任，必然需要資源才能履行，而這資源就是稅收和權力。所以我們要警惕“大政府”，不僅要盯着政府的收入和權力，也要盯着政府的“責任”。

回到健保問題上來。憲法並沒有規定政府要保證醫療服務。但是在當今社會，眼看一個病人得不到治療，特別是有生命危險時，在人道上是不能接受的。所以美國與其他發達國家一樣，應該由政府保證民眾的醫療服務（事實上現在已經如此，如法律規定醫院不得拒絕急診病人）。這也是健保改革的理念獲得廣泛支持的原因。但是既然這不是一個“不證自明”的政府責任，其中就有很多值得討論的地方。例如：怎樣程度的醫療服務是應該保證的？只是挽救生命的急症服務？或包括牙科，視力？還是在兩者之間某處？政府是否應該不僅保證民眾接受醫療服務，而且保證他們不會因為醫藥費而花光積蓄或破產？另一個問題是：當民眾本人未盡到自己的責任（例如有錢卻不買保險）時，政府的責任是否得以解除？或政府是否有權強迫民眾盡到自己的責任？如果政府因為自己的開支受影響而有權強迫民眾買保險，那是否基於同樣理由有權強迫依靠政府支付醫療費的民眾（如Medicare受益人）戒煙，減肥，運動？這些問題在“健保法案”醞釀過程中都沒有得到充分討論。民眾對自己“得到”多少並不清楚。等需要交出權力來“買單”了，才發現原來並無共識。

其實“強制保險”也並非那麼離譜。除美國外，幾乎所有發達國家都在事實上做到人人能享受醫療服務。為何到了美國就成了天大的事兒呢？這一方面與美國強調個人權力，對政府保持懷疑的傳統有關，另一方面也與“健保法案”的具體做法分不開。其他發達國家有的是由政府財政直接提供醫療服務，大多數是強制扣除部分工資（有的加上雇主的貢獻），用於付給國營或私營的保險服務。對於低收入或無收入者則由政府買單。扣除數額有的是固定的，有的與收入有關，但與接受的醫療服務無關。這兩種形式可以看作是賦稅：由政府強制，從特定的經濟活動（工薪收入）中收取。在美國也有類似的實踐，如社會安全（可以看作是退休收入保險）和Medicare，其經費來源都是某種稅收形式。Medicare中除了PartA外也是自願繳費的，但這些保險得到政府的大量補貼，而且到了歲數不參加的話，以後再參加要交罰款。所以民眾拒絕參加的動機很小，不成問題。

那麼奧巴馬的“健保改革”為何不採用同樣形式呢？美國已經存在了Medicare，這種醫療保險涵蓋了所有６５歲以上的民眾。如果要全民保險的話，直接把Medicare擴展到所有人就行了。就算“國營保險”很多人不能接受，也可以由政府統一收錢然後付給個人選擇的保險公司，如MedicarePart C的做法。為什麼“健保改革”不如此進行，而要另搞一套複雜的“保險市場”和“強制保險”體制呢？

這主要是因為政治上的方便。美國民眾對於“加稅”有着天然的反感。所以奧巴馬把“健保改革”包裝成一個“免費午餐”：它為所有人提供保險，給窮人補貼。其經費來源主要來自對富人加稅，Medicare的“節約”（即減少對醫院和醫生的支付），以及強迫藥廠給的“折扣“。對普通百姓來說，不用任何付出。而“強制保險”也是包裝的一部分：政府不用掏錢，大筆一揮立法要求大家都買保險就是了。而民眾也沒有交稅，只是花錢在市場上購買服務。皆大歡喜。

可惜隨着時間推移，“健保改革”收支計算中的“數字魔術”開始曝光。國會預算辦公室（CBO）最新的報告把“健保法案”未來十年的成本估算增加了近一倍，徹底打碎了奧巴馬“收支平衡”的聲稱【注一】。根據CBO２０１２年３月的估計，在未來十一年內“健保改革”總共會增加一萬二千多億美元的赤字，多於２０１１年的政府赤字總數。而很多州對健保中的“強制消費”也不買賬，而把官司打到了最高法院。所以我們看到，“健保改革”之所以舉步維艱，是因為如此重大的改革沒有必要的政治基礎，而是急於求成走捷徑。然而政治家的言辭畢竟鬥不過現實。即使強行通過了立法，那些根本問題還是迴避不了的。

“健保改革”與我們生活密切相關而且是這次大選的熱門話題之一。但它值得關注的理由還不僅如此。在白宮推動這個法案過程中表現出的追求政治方便而無視現實的做法，其實可以說是奧巴馬的一貫作風。最近的例子是所謂“巴菲特規則”，要求富人至少付３０％的所得稅。這從公平的角度說也許不錯。但是奧巴馬把此舉作為降低赤字的主要對策，就是誤導了。根據國會兩黨聯合委員會估計，如此多收的稅收只有每年５０億美元。相對目前每年一萬多億美元的赤字來說，連杯水車薪都談不上。這不是稅務改革，而是逃避稅務改革的煙幕。隨着競選活動的加溫，我們可以期待更多類似的忽悠，而且不僅來自於奧巴馬，也會來自於他的對手。所以在解讀雙方政治立場時，我們必須牢記現實和數據這兩大利器。“健保改革”已經支付了昂貴的學費，我們不該忘了這個教訓。

【注一】“健保改革”收支平衡計算中的“魔術”很多，這裡只能列舉幾個。１.當初計算的是到２０１０到２０１９年這十年的收支。而其中增加收入部分開始得早，而增加開支部分開始得晚，所以造成“一次性”的額外收入。這是不能持久的。２.這個“提前收入”的一個重要部分是“社區生活輔助”保險，要求投保者交５年保費才能享受福利。而這個保險後來被白宮以“經濟上不可能”為理由取消了，從而影響到整個收支平衡的計算。３.一大部分的收入來自Medicare的“節省”，也就是減少對醫院和醫生的支付。但Medicare本身已經面臨生存危機，未來幾年內將進入入不敷出的狀態。把Medicare的“節省”挪用來支付健保改革的花費，就進一步堵死了Medicare本身改革的空間。最新的CBO預測可見http://cbo.gov/publication/43076　

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