在醫療改革陷入難產，各方各派莫衷一是的情況下，奧巴馬總統在九月九日對國會發表了演講，推銷他的醫療改革方案。演講一開始，他就豪氣千雲地說：“我不是第一個從事這個事業的總統，但我決心要成為最後一個。”但縱觀他提出的方案，其中未見解答的問題甚多。不管是可行性還是效果，都值得進一步思考研究。

奧巴馬講話的實質內容，包括三個措施。以下我就來談談對這些措施的初步看法。

第一個措施，是通過立法規範保險公司的行為：不准以“已有問題”拒絕保險人，不准設保險支付上限，限制病人自付額，以及要求保險涵蓋常規檢查。這個措施的目標是阻止奧巴馬所說的目前保險公司坑害保險人的做法。

初步看，這個措施應該是爭議不大的。立法不需要納稅人出錢，民眾也希望得到這些規定所提供的安全感。但仔細想想，這裡面也有不少問題。最重要的，是奧巴馬反覆宣稱，他的改革不會改變已有保險的人的福利。“如果你願意，你完全可以保持現在的醫療保險”。但這些立法，肯定會影響到現有的保險。例如，不少公司的保險是“自負盈虧”型的，把員工的保險費存起來支付福利，保險公司只是代為管理。如果沒有保險支付上限的話，這種形式的保險就不能存在了。對於傳統的，由保險公司財力所保證的保險，沒有支付上限的話也會影響精算的結果而導致保險費用上漲。而且，目前公司提供的保險都有不同保費和不同支付額的選擇，以適應不同家庭的需要。如果限制自付額，有些選項就要取消了。

撇開以上問題不談，這幾個立法倒是頗有道理的。醫療保險的規定和政策太複雜，一般投保者平時根本不會花力氣去比較研究。而等生了病發現保險靠不上，就會生出種種悲劇。如果政府能使得保險規定相對規範化，應該說是有益的。但太多的規定又會影響競爭和創新。就拿涵蓋常規檢查來說吧。現代醫學技術日新月異，什麼檢查算“常規”，什麼不算？要讓政府說了算，不是一個好辦法。

其實，保險業與其他服務業一樣，它的服務質量是由政府管制和市場競爭兩方面來保障的。目前關於醫療保險的規章在聯邦和州兩級都已經很多。我看不出多加這幾條有怎樣的關鍵作用。奧巴馬關於這一部分的演講，基本上是假定保險公司是在不受市場限制的情況下胡作非為牟取暴利。我還需要更多事實來支持這種說法。

第二個措施，是建立一個“保險市場”，幫助人們選擇醫療保險。也可能提供“公立”保險或非營利的保險服務。這個“公立”或非營利的保險不受納稅人資助。但它的運作可以幫助迫使保險公司接受市場競爭。這個措施的目的是以“市場機制”降低保費，以解決幾千萬美國人沒有醫療保險的問題。

用“保險市場”來幫助人們選購也許是個好主意。幾年前布什政府開始提供Medicare配方藥保險（Medicare D）後，就設立了幫助人們選擇的網站。你輸入自己常用的藥物，網站會告訴你哪些公司的保險涵蓋這些藥物。你進一步可以查到保費等信息，然後就能直接加入。那的確是非常方便民眾的服務。把這個服務擴展到選擇醫療保險，應該不會有太大爭議。至於“公立”保險，如果政府不出資，又能有多少控制？與目前的保險公司有何不同？另一個問題是，如何保證“公立”保險不成為事實上的壟斷，而變成英國，加拿大那樣的醫療制度？

更重要的問題是，通過完善市場運作，能在多大程度上降低保費？這又回到前面的問題：保險公司是否在牟取暴利？有報道說，保險公司的操作費用和盈利占醫療費用總數的一大塊（有人說百分之三十），而政府經營的Medicare操作費用要低得多。如果這是事實，那說明其中的確有降低保費的空間。但我覺得問題不那麼簡單，還是需要深入研究一下。

另一個問題是：就算把保險公司的盈利降到零，是不是就人人買得起保險？抑或主要問題是個人買保險比公司買貴得多？貴的原因是什麼，是否僅僅因為沒有一個統一的市場？這些都是沒有回答的問題。所以，“保險市場”是好的，但能解決多少問題，存疑。

第三個措施，是“要求所有人擁有健康保險”，對窮人提供例外或提供補助。這個從經濟學上來說是好主意：保險的目的就是分攤風險。也只有做到這點，前面說的不用“已有問題”來拒絕保險人才有意義。否則每個人都等到出了“問題”再投保，保險公司就要關門了。

但進一步，是否還是像現在一樣允許不同價格和質量的醫療保險？奧巴馬要求每人擁有的是“基本保險”。那麼“基本保險”不涵蓋的醫療服務，是否就可認為不屬於基本人權，所以政府和社會沒有責任提供給不能負擔的人？在這方面形成社會共識是很重要的。其實“全民保險”今天在美國就有，就是Medicaid。但是一個人需要花完幾乎全部的儲蓄，而且收入低於一定水平才能享受。而且它本身的服務也很糟糕（很少一部分私人醫生接受Medicaid）。顯然社會的共識是：一個人因為生了病而落到接受Medicaid救濟是不能接受的。那麼可以接受的底線在哪裡呢？

醫療改革的一個重大問題，就是其中的花費從何而來。通常的估計是：十年之內需要花費九千億到一萬億美元（奧巴馬說的是九千億）。奧巴馬聲稱，這個改革不會增加預算赤字。那麼如何支付這個花費呢？這一點，我覺得奧巴馬還是語焉不詳。

奧巴馬提到Medicare，說要減少Medicare中的浪費和Medicare中對保險公司的“補貼”。我想後一句話是指媒體報道過的扣減Medicare對醫院的支付額的想法。且不說如何保證這樣“精簡”不會影響服務質量，我弄不懂的是為什麼對Medicare的改變會幫助醫療改革。根據奧巴馬的說法，醫療改革要解決的問題是：保險公司胡作非為，很多人沒有保險，醫療費用飛漲，這些都與Medicare無關。（Medicare會受醫療費用的影響，但Medicare有自己的基金和自己的定價，與商業保險有很大不同。）奧巴馬許諾過不會用Medicare基金來支付醫療改革的成本。但他又說Medicare的改進能支付大部分的醫療改革花費。到底這裡變的是什麼戲法？

另一個經費來源是減少現有醫療體系裡的浪費。這一點奧巴馬在競選時就反覆提到過。他最津津樂道的是建立電子醫療檔案。我沒有研究過這個技術能省多少錢，但很難相信這會足以支付醫療改革的成本。而且，醫院和保險公司省下的錢如何能到政府手裡支付政府的費用？我想奧巴馬可能是把控制醫療費用上漲和支付醫療改革的費用（其中主要是補貼沒有保險的人群）混為一談了。

奧巴馬還提到要向提供高檔醫療保險的保險公司收費。媒體以前也報道過對公司提供的高檔醫療保險取消免稅待遇的計劃。但這樣一來，那些保險的實際費用就會上漲。這與奧巴馬“不影響現有保險”的承諾矛盾。

最後，奧巴馬承諾道：“中產階級將得到更多保障，而不是更高的稅。”那麼誰會得到更高的稅？高到多少？這些沒說出的話才是令人擔心的。

總之，我認為奧巴馬在這次演講中提出的改革方案聽起來振振有詞，但細節中還是有很多問題。更重要的是，這些改革措施到底是否能糾正目前醫療系統的痼疾，並沒有很好的證明。目前美國醫療系統中涉及到每個人的問題就是費用飛漲。奧巴馬在演講中也承認這是個嚴重問題。但他提出的改革措施中，沒有一條是針對控制費用的。他後面花了很多時間談論“消除浪費”，“提高效率”等。但關於具體的措施和預期的效果遠遠沒有前面三條明確。其實，我認為醫療費用問題才是關鍵。控制住醫療費用，其他問題至少就不會惡化，而且解決起來迴旋餘地也就更大。而按照奧巴馬的思路，控制醫療費用只要“節約”就行了，並不需要觸動目前的保險體制。那何不先從這裡着手，既為後續改革打好基礎，也為自己建立信用？目前奧巴馬“一舉完成”醫療改革大業的做法，雄心可嘉，但效果恐怕是欲速則不達。