［雅典藥檢實驗室的事故］

奧運會期間的藥檢由國際奧委會指定的通過了國際標準實驗室質量認證（ISL)的藥檢實驗室來完成（必須指出的是，並非所有國際奧委會
指定的藥檢實驗室其後都通過了質量認證標準），其行政權從屬於國際奧委會。世界反興奮劑機構（WADA）在奧運會期間沒有行政領導
權。為了確保藥檢的公正、透明，國際奧委會醫學委員會派出了一支來自四個其他國家的世界反興奮劑機構認證的藥檢實驗室的主任組成
的實驗室協助小組（LS, Laboratory Supporter）來協助雅典藥檢實驗室主任的工作。國際奧委會還邀請世界反興奮劑機構以獨立觀察員
（IO，Independent Observers）的形式介入藥檢過程的監督工作。獨立觀察小組由世界反興奮劑機構在世界範圍挑選的反興奮劑專家，
運動法專家，醫生，運動員代表及世界反興奮劑機構自己的行政代表供１１人組成，它的原則是觀察過程中“只看不說，只聽不議”。獨
立觀察小組在奧運會後有一份１００多頁的報告對外發布，它是雅典藥檢實驗室的的運作和事故經過最權威的文獻來源。

２００４年雅典奧運會期間，雅典藥檢實驗室承擔了全部藥檢任務。實驗室實施２４小時３班倒晝夜不停工作制，其日均藥檢工作量至少
１８０份，高峰期達２８０份樣品。為了更有效地工作，世界其他國家的藥檢實驗室也派出了專家技術人員支援，僅中國北京藥檢實驗室
就派出６人參加了雅典藥檢實驗室的分析工作。從８月１３－２９日，希臘藥檢實驗室共完成了３５０５份藥檢分析，為歷屆奧運會之最。
這之中，２７９６份尿樣分析所有興奮劑，７０９份為血樣分析，其檢測包括紅細胞類型，紅細胞含量和血紅蛋白含量等。與以往奧運會
相比，雅典奧運會的血檢歷史上首次開始檢測人生長激素，基於血紅蛋白的血液替代品和血液回輸等三種藥物／方法。其中，能夠檢測血
液回輸是一個歷史突破。

雅典藥檢實驗室對３８５份血樣做了血液回輸檢測，３８４份均為陰性結果，只有８月１９日的一個A樣品呈陽性，後來知道這是取自哈
密頓８月１８日奪得公路個人記時賽金牌第二天之後的樣品。分析結果出來時是８月２２日。如果按正常程序，４８小時之內B樣品的結
果就會出來。根據後來的其他發展來看，B樣品將肯定證實A樣品的結果。換句話說，如果雅典藥檢實驗室按照標準程序關照這個樣品，至
遲在奧運會閉幕式前哈密頓將被剝奪金牌。

雅典奧運會的要求是一般藥檢結果２４小時出來，有疑問的藥檢結果３６－４８小時出來。這是A樣品的情況。有疑問的藥檢結果之所以
時間上晚出很多，是因為對同一個樣品的重複檢測所致。換句話說，任何一個A樣品的陽性都是經過兩次重複檢測後得到一致結果才出來
的。哈密頓的A樣品結果自然也是來自兩次重複檢測的結果。這一點與一般人想像的有不同。

問題要麼出在雅典藥檢實驗室對第一次使用新方法本身缺乏足夠的理解，或者是對檢出的這個陽性結果缺乏自信。當時該藥檢實驗室的主
任對這個樣品的結果並沒有作為陽性歸類，而是作為陰性結果但加注“有血液回輸之嫌疑”來上報的。正是在這一個環節上雅典藥檢實驗
室犯了一個違反起碼程序的錯誤，由此又導致了另一個更大的錯誤，使得後來國際奧委會不能依法剝奪哈密頓的奧運金牌，也使哈密頓本
人及他的律師團抓住這點大做文章，當做藥檢陰性的證據來為自己辯護。

他們犯的錯誤一，是把原始實驗報告和個人理解混為一談。這導致把有嫌疑的樣品用含義不清的格式上報至國際奧委會醫學委員會，而當
後者向該藥檢實驗室的主任核實時，該藥檢實驗室的主任再次說他無法將這個樣品理解為陽性結果，但國際奧委會醫學委員會醫學部主任
當時也沒有立即追究“嫌疑”注釋的具體原因。在這個關鍵的程序中，在涉及到一塊奧運金牌和對首次運用的新方法的理解等重大事件時，
國際奧委會醫學委員會主席本可以在第一時間作出適當反應（如同後來他做的那樣），然而國際觀察小組的報告顯示該主席沒有在第一時
間看到有關藥檢報告。

他們犯的錯誤二，是該藥檢實驗室的主任在出現疑難判斷時，沒有與國際奧委會醫學委員會派出的國際協助小組磋商。協助小組的主要功
能就是答疑，討論和審批有爭議樣品的報告。但在這個事故中，沒有見到國際協助小組成員的影子。重大事件一個人說了算使國際奧委會
派出國際協助小組把關的最初構想完全落了空，接下來事故的發生也就不足為奇了。

他們犯的錯誤三，是沒有按照國際標準實驗室程序來處理B樣品。根據世界反興奮劑機構派出的國際觀察小組（IO）的報告中沿引的國際標
准實驗室之規定：“含有完整血細胞的樣品應在取樣後置放於攝氏４度冰箱並在４８小時內完成分析。無論藥檢結果如何，藥檢實驗室應當
在此條件下，在藥檢當局收到最後的分析報告之後保存A、B樣品至少１個月。”但該實驗室在A樣品結果出來後不久就深凍了B樣品。

從８月２２日到９月９日這三周的時間中，國際奧委會醫學委員會，國際奧委會，世界反興奮劑機構，專家小組以及國際觀察小組之間竟然
沒有就此一懸疑進行程序討論和溝通，以致時機一錯再錯，這種脫節顯示了這次雅典奧運會的內部運作存在着重大漏洞。在事後對外的口徑
這些部門互相指責的語氣更是令人吃驚，由此甚至可以猜測，那些漏洞的問題或許同他們之間的矛盾大有關係。

國際奧委會主席直到９月９日才得知這個嫌疑樣品的情況，他隨後要求國際奧委會醫學委員會立即確證。國際奧委會醫學委員會為此特邀了
有關專家對這個嫌疑樣品的原始數據重新解讀評估。一周之後，９月１６日，與會專家們一致得出結論：該A樣品含有兩種不同來源的紅血
細胞，因此只能是一個血液回輸陽性結果。當天，國際奧委會將這個結論通告了哈密頓本人。由於奧運會結束後，雅典藥檢實驗室能做血液
回輸檢測的專家已不在該實驗室（註：這只能說明雅典藥檢實驗室的專家硬件組成的缺陷），國際奧委會徵詢哈密頓的意見是否要做B檢測。
如果要做，B檢測將由瑞士洛桑藥檢實驗室完成，當然，哈密頓得自掏腰包。哈密頓為B樣品最後付了２０００多美元檢測費。９月２１日，
洛桑實驗室向國際奧委會報告B樣品的事故，國際奧委會主席當日轉告哈密頓這個事故，表示不再就此事予以追究。

邀請專家會診這一舉措雖然統一了認識，專家會診的結論在科學的意義上雖然沒有疑問，然而卻留下了程序合法性的隱患。藥檢的基本原則
之一是為了保證客觀公正，受檢的身份對實施藥檢者保密；基本原則之二是藥檢的結果與實施藥檢者沒有利益上的衝突。專家會診是藥檢的
繼續，但如果參加這個專家會診的人事前已知道樣品的所屬人，邀請專家會診的目的是為了證明國際奧委會醫學委員會自己判斷的正確。在
程序上這個專家會診便與基本原則衝突。果然，這一點日後成為哈密頓辯方抨擊藥檢結果的把柄。儘管哈密頓案子最終的處罰針對的是其環
西班牙的藥檢結果，但國際奧委會醫學委員會在奧運會藥檢程序上一錯再錯的做法的確應該反省。

對於B樣品的失誤，國際奧委會醫學委員會後來對媒體解釋說，發生這樣的錯誤是“人的過失”，“溝通不當”和“超負荷工作”等因素造
成的。這些模糊語句本來是一個給國際奧委會自己，也給雅典藥檢實驗室一個軟台階下，表達的是一種共同承擔責任的意向。殊料該藥檢實
驗室的主任得理不讓人，拒絕下這個軟台階。他說，我們完全是按照國際奧委會和世界反興奮劑機構的要求來做的。即使今天我們還是會照
樣按規定那樣做－－－把B樣品放到深凍冰箱裡去（難道國際奧委會和世界反興奮劑機構的要求與國際標準實驗室的規定有不同的解讀？）。

不給有可能的責任方留面子，對自己的失職乾脆一點也不認帳，這就過頭了。假若這位主任知道他今後要因此被希臘檢方起訴，他一定會為
自己的輕率和固執後悔不及。

雅典藥檢實驗室是通過了國際標準實驗室認證的實驗室。但這個實驗室的主任卻沒有執行國際標準實驗室的規定。他們犯的最大的錯誤就是深
凍了B樣品。檢查異源紅細胞的方法需要完整的紅細胞，為了保持待檢血液樣品可重複使用，血液樣品需置放冰箱冷藏而不能深凍，這是任何
一所醫院的化驗員的基本工作常識。然而當哈密頓的樣品A被發現是陽性，全世界包括哈密頓本人都在等待樣品B的結果時，瑞士洛桑藥檢實
驗室才發現哈密頓的樣品被希臘藥檢實驗室錯誤地存放到了－２０度的冷凍冰櫃裡了。其結果，樣品里幾乎所有的細胞都已破裂而無法再用於
重複實驗。這樣的錯誤對一個國際奧委會指定的藥檢實驗室是絕對不應該發生的，這好比是常人絕不會把西紅柿放到深凍冰箱裡去保鮮還要基
本的常識。

此外，根據奧運會藥檢程序：藥檢報告應分別送達國際奧委會醫學委員會，國際奧委會，世界反興奮劑機構，專家小組以及國際觀察小組，這
個事故所顯示的卻是，報告停在了國際奧委會醫學委員會就沒有下落了。國際奧委會醫學委員會對此事的反應是遲鈍的。當然你也可以說這是
因為雅典藥檢實驗室的報告不明確造成的。但如果深究一下，為什麼一個不明確的報告就會導致遲鈍的反應呢？

這正是程序制定本身的漏洞。

設想一下：如果送交的是一份陽性結果報告，各部門無疑會十分重視，甚至因發現了有人使用興奮劑，可能各個部門，尤其是國際奧委會醫學
委員會和國際奧委會的頭腦人物還會作這樣那樣的指示，就象後來他們做給公眾看的那樣。然而，如果雅典藥檢實驗室遵循程序干他們應當干
的事情話，不管上報不上報他們都會着手準備B樣品的復檢。在等待覆檢的期間那個B樣品絕不可能送去深凍。所以A樣品陽性的報告與其說是
報告，不如說是通告。

如果是陰性或正常的結果，各部門接到報告後無論是否重視則都是無關緊要的。這些表格只具有最後的總結報告中統計數字的作用。各部門對
正常的結果不需要協調通氣。

所以真正有意義的上報是有疑問的或出現兩可情況的樣品，真正需要專家論證的正是象哈密頓那樣的A樣品。雖然他們後來做了，但時機盡失。

所以世界反興奮劑機構主席Pound說得是對的，這個錯誤是國際奧委會和雅典藥檢實驗室雙重的錯誤。

去年１２月２０日，希臘檢方接受國際奧委會之請求，開始對希臘藥檢實驗室冷凍血液樣品立案刑事偵查，調查的目的是，究竟希臘藥檢實驗
室的事故是過失還是人為故意摧毀樣品。

然而從技術層面看，無論如果刑事偵查的結論如何，希臘藥檢實驗室的事故對國際標準實驗室質量認證和實踐過程中的表現之間的關係提出了
挑戰。如果國際標準實驗室質量認證如國際觀察小組報告之所陳述，如果專家會診的結論是事實，如果國際奧委會，國際奧委會醫學委員會和
世界反興奮劑機構對希臘藥檢實驗室的指責證據確鑿，該實驗室參與未來藥檢的資格必須被取消，該實驗室主任永不得再被雇用。為了杜絕類
似事故再次發生，國際奧委會醫學委員會和國際奧委會也必須就此事暴露出的各種問題深刻反省，並給出一個公開說法。

彎刀 ０７－０１－０５