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奧巴馬上台以來致力於推進醫療保險的改革，因為美國大約有五千萬人沒有醫療保險，而且這個數字還在天天增加。就算有保險的人，越來越多的也感到負擔吃不消了。所以到了不改不行了的地步。有民意的支持，所以做起來政治風險比較小。不過，現在又遇到了巨大的阻力，共和黨基本反對，民主黨也有人開始反對了。能不能進行下去？誰也說不清。

我沒有很關注這場改革的爭論，因為我覺得現在的改革也是小修小補，而美國的醫療制度如果不從根本上傷筋動骨地改，是不可能成功的。為什麼呢？我想從保險的原始定義來談談為什麼美國的醫療保險走入了死胡同？當年為了做保險公司的agent,考了不少資格考試。記得在一本複習資料里，一開始就談到保險的定義。我記不得原文，大意是保險是針對那些具有普遍性的，小概率的災難性事件，其後果不是一個人，或一個家庭的能力所能夠單獨承受的，大家的參與，使得有可能以較小的保費換取事件發生後而需要的巨大財務支持。滿足這個定義的典型事件就是人壽保險(term)。人的死亡具有普遍性，在中青年時期人的死亡是小概率事件(老人死亡是大概率事件，所以保險公司要麼要天價保費，要麼拒保)。如果中青年死亡不幸發生，對一個家庭會產生災難性後果，可能一下就失去了收入來源。因為有這種需求的人多，概率小，所以我們可以用很低的保費來得到很高度保險額度。

除了人壽保險(term)，房屋保險也是接近這個原理的一種保險。汽車責任保險還勉強夠上標準。可能還有少數我不熟悉的保險品種也符合這個原理。但是包括醫療保險在內的許多保險品種已經大大地偏離了保險品種所需要這些要素：小概率，災難性。生病不是小概率事件，大多數時候也不是災難性的。而我們現在的醫療保險，從小感冒到有死亡威脅的癌症都保。這就違背了保險的原理。大概率事件，當然保險成本就很高，而保費則居高不下。

當然還有很多原因的影響，比如保險公司的中間費用也是很高的。但醫療保險的這種保大概率事件是違背保險原理的做法，總有難以為繼的一天。

所以按照保險的原理，醫療保險不應該保那種日常的檢查和小感冒之類的病痛。因為它們是大概率，而且不具災難性。大部分人出得起這筆費用。要保的是大病，比如癌症，雖然發病率在不斷上升，但比起感冒來，它還是可以算小概率事件，但給家人帶來的負擔是巨大的。如果只保這種大病，那麼保費會大幅度下降。很多人買保險是他們怕生大病而付不起錢，而小病自己付也並不是不行。 如果這麼改，應該會大受歡迎。但是沒有人提出這種改革辦法。

還有一種辦法就是保小病，常見病，不管大病。就像中國過去“赤腳醫生”醫療體系的做法，所有的人看小病都不要錢。我在”胃病求醫記“里提到的那位到過中國的美國醫生，他就對中國的這種醫療保健體系特別讚賞。這種體系的好處是所有的人都能得到基本治療，可以避免將幾百萬，幾千萬的錢花在一些少數人希望渺茫的治療上。缺點是大病時可能因為病人負擔不起而不能得到充分的治療。這裡會有道義上的爭論：是不是見死不救？但是將大量的資源花在少數病人身上，很多人卻連小病也看不起。他們當中很多人可能因為未能即時治療本來簡單的小病，最後變成了大病，被迫去急症室看病，給社會增加更多的負擔。而且還因為延誤治療而給病人帶來更多的痛苦，或本可治癒的病變成了不治之症。這種做法難道就道德？

可能比較好的辦法就是將兩者結合起來：國家將小病包了，每個人感冒發燒都可以看醫生不要錢。但是大病靠自己買保險。對於窮人，國家可以幫助買，但有一個限額，比如50萬或100萬。這個限額是降低保費所必須的。現在的保費為什麼高？因為沒有限額。保險公司不知道底線是多少，這個人的這個病最後是兩百萬，兩千萬，還是兩億？他們不知道。所以他們就假定最壞的結果，當然保費就很高了。過去新澤西汽車保險不設限額，結果車保險很高，多年穩據全美第一。而且還很難買到，因為保險公司大都撤離新州了，沒有幾家了，因為他們不賺錢。買保險是你求保險公司，而保險公司一付你愛買不買的樣子。後來新澤西立法改了，允許設立賠賞限額，這樣慢慢保險公司又回來了，而且保費也大幅度降低了。醫療保險也應該如此。有人會爭辯：這麼做，那如果有人限額完了還治不好怎麼辦？是不是不人道？我們有時將願望與能力等同起來了。我們希望每個人都得到無限的治療，但是社會有沒有這個能力去做？我們只能在社會能力允許的條件下，儘可能的讓每個人得到較好的治療。

現在我發現美國人比我過去想象的要自私短視得多。華爾街的那幫人就不必說了，他們是貪婪自私的典型。這次底特律的汽車工人在公司瀕臨倒閉之時，不是與公司分擔苦難，而是強調自己的利益。工會拒絕任何修改合同，降低福利，工資來共度難關。寧肯讓公司倒閉也不願意自己讓一點步，結果公司真的倒閉了，自己也什麼都沒有了。皮之不存，毛將焉附。留得青山在，不怕沒材燒。這麼簡單的道理他們竟然不懂？自私短視，害人也害己。

我們的保險觀念就是要兩全其美，既要每個人可以得到無限治療的可能性，又要成本不高。結果就變成了今天這種越來越多的人沒有保險了。保險也是要量力而行，不可能去做追求那種不切實際的願望。有保險總比沒有保險好。

現在醫療保險改革，涉及到所有的人。大家如果都以極度自私的態度來考慮問題，改革是不可能成功的。五千萬人沒有保險，美國三億人，還有二億五千萬有保險。如果這些有保險的人不願意吃一點虧，那就改不成。可能要到一億六千萬人沒有保險了才有可能改革成功？因為那時有過半數的人沒有保險了，他們會支持改革，要是投票就贏了。也可能不用他們投了，議員們會三思而行，是不是要反對醫療改革？如果那麼做，下屆議員了還想不想當？想通了，就不會在國會裡再唱反調了。

但願我們能堅持到那一天還沒有破產。