［雅典药检实验室的事故］

奥运会期间的药检由国际奥委会指定的通过了国际标准实验室质量认证（ISL)的药检实验室来完成（必须指出的是，并非所有国际奥委会
指定的药检实验室其后都通过了质量认证标准），其行政权从属于国际奥委会。世界反兴奋剂机构（WADA）在奥运会期间没有行政领导
权。为了确保药检的公正、透明，国际奥委会医学委员会派出了一支来自四个其他国家的世界反兴奋剂机构认证的药检实验室的主任组成
的实验室协助小组（LS, Laboratory Supporter）来协助雅典药检实验室主任的工作。国际奥委会还邀请世界反兴奋剂机构以独立观察员
（IO，Independent Observers）的形式介入药检过程的监督工作。独立观察小组由世界反兴奋剂机构在世界范围挑选的反兴奋剂专家，
运动法专家，医生，运动员代表及世界反兴奋剂机构自己的行政代表供１１人组成，它的原则是观察过程中“只看不说，只听不议”。独
立观察小组在奥运会后有一份１００多页的报告对外发布，它是雅典药检实验室的的运作和事故经过最权威的文献来源。

２００４年雅典奥运会期间，雅典药检实验室承担了全部药检任务。实验室实施２４小时３班倒昼夜不停工作制，其日均药检工作量至少
１８０份，高峰期达２８０份样品。为了更有效地工作，世界其他国家的药检实验室也派出了专家技术人员支援，仅中国北京药检实验室
就派出６人参加了雅典药检实验室的分析工作。从８月１３－２９日，希腊药检实验室共完成了３５０５份药检分析，为历届奥运会之最。
这之中，２７９６份尿样分析所有兴奋剂，７０９份为血样分析，其检测包括红细胞类型，红细胞含量和血红蛋白含量等。与以往奥运会
相比，雅典奥运会的血检历史上首次开始检测人生长激素，基于血红蛋白的血液替代品和血液回输等三种药物／方法。其中，能够检测血
液回输是一个历史突破。

雅典药检实验室对３８５份血样做了血液回输检测，３８４份均为阴性结果，只有８月１９日的一个A样品呈阳性，后来知道这是取自哈
密顿８月１８日夺得公路个人记时赛金牌第二天之后的样品。分析结果出来时是８月２２日。如果按正常程序，４８小时之内B样品的结
果就会出来。根据后来的其他发展来看，B样品将肯定证实A样品的结果。换句话说，如果雅典药检实验室按照标准程序关照这个样品，至
迟在奥运会闭幕式前哈密顿将被剥夺金牌。

雅典奥运会的要求是一般药检结果２４小时出来，有疑问的药检结果３６－４８小时出来。这是A样品的情况。有疑问的药检结果之所以
时间上晚出很多，是因为对同一个样品的重复检测所致。换句话说，任何一个A样品的阳性都是经过两次重复检测后得到一致结果才出来
的。哈密顿的A样品结果自然也是来自两次重复检测的结果。这一点与一般人想像的有不同。

问题要么出在雅典药检实验室对第一次使用新方法本身缺乏足够的理解，或者是对检出的这个阳性结果缺乏自信。当时该药检实验室的主
任对这个样品的结果并没有作为阳性归类，而是作为阴性结果但加注“有血液回输之嫌疑”来上报的。正是在这一个环节上雅典药检实验
室犯了一个违反起码程序的错误，由此又导致了另一个更大的错误，使得后来国际奥委会不能依法剥夺哈密顿的奥运金牌，也使哈密顿本
人及他的律师团抓住这点大做文章，当做药检阴性的证据来为自己辩护。

他们犯的错误一，是把原始实验报告和个人理解混为一谈。这导致把有嫌疑的样品用含义不清的格式上报至国际奥委会医学委员会，而当
后者向该药检实验室的主任核实时，该药检实验室的主任再次说他无法将这个样品理解为阳性结果，但国际奥委会医学委员会医学部主任
当时也没有立即追究“嫌疑”注释的具体原因。在这个关键的程序中，在涉及到一块奥运金牌和对首次运用的新方法的理解等重大事件时，
国际奥委会医学委员会主席本可以在第一时间作出适当反应（如同后来他做的那样），然而国际观察小组的报告显示该主席没有在第一时
间看到有关药检报告。

他们犯的错误二，是该药检实验室的主任在出现疑难判断时，没有与国际奥委会医学委员会派出的国际协助小组磋商。协助小组的主要功
能就是答疑，讨论和审批有争议样品的报告。但在这个事故中，没有见到国际协助小组成员的影子。重大事件一个人说了算使国际奥委会
派出国际协助小组把关的最初构想完全落了空，接下来事故的发生也就不足为奇了。

他们犯的错误三，是没有按照国际标准实验室程序来处理B样品。根据世界反兴奋剂机构派出的国际观察小组（IO）的报告中沿引的国际标
准实验室之规定：“含有完整血细胞的样品应在取样后置放于摄氏４度冰箱并在４８小时内完成分析。无论药检结果如何，药检实验室应当
在此条件下，在药检当局收到最后的分析报告之后保存A、B样品至少１个月。”但该实验室在A样品结果出来后不久就深冻了B样品。

从８月２２日到９月９日这三周的时间中，国际奥委会医学委员会，国际奥委会，世界反兴奋剂机构，专家小组以及国际观察小组之间竟然
没有就此一悬疑进行程序讨论和沟通，以致时机一错再错，这种脱节显示了这次雅典奥运会的内部运作存在着重大漏洞。在事后对外的口径
这些部门互相指责的语气更是令人吃惊，由此甚至可以猜测，那些漏洞的问题或许同他们之间的矛盾大有关系。

国际奥委会主席直到９月９日才得知这个嫌疑样品的情况，他随后要求国际奥委会医学委员会立即确证。国际奥委会医学委员会为此特邀了
有关专家对这个嫌疑样品的原始数据重新解读评估。一周之后，９月１６日，与会专家们一致得出结论：该A样品含有两种不同来源的红血
细胞，因此只能是一个血液回输阳性结果。当天，国际奥委会将这个结论通告了哈密顿本人。由于奥运会结束后，雅典药检实验室能做血液
回输检测的专家已不在该实验室（注：这只能说明雅典药检实验室的专家硬件组成的缺陷），国际奥委会征询哈密顿的意见是否要做B检测。
如果要做，B检测将由瑞士洛桑药检实验室完成，当然，哈密顿得自掏腰包。哈密顿为B样品最后付了２０００多美元检测费。９月２１日，
洛桑实验室向国际奥委会报告B样品的事故，国际奥委会主席当日转告哈密顿这个事故，表示不再就此事予以追究。

邀请专家会诊这一举措虽然统一了认识，专家会诊的结论在科学的意义上虽然没有疑问，然而却留下了程序合法性的隐患。药检的基本原则
之一是为了保证客观公正，受检的身份对实施药检者保密；基本原则之二是药检的结果与实施药检者没有利益上的冲突。专家会诊是药检的
继续，但如果参加这个专家会诊的人事前已知道样品的所属人，邀请专家会诊的目的是为了证明国际奥委会医学委员会自己判断的正确。在
程序上这个专家会诊便与基本原则冲突。果然，这一点日后成为哈密顿辩方抨击药检结果的把柄。尽管哈密顿案子最终的处罚针对的是其环
西班牙的药检结果，但国际奥委会医学委员会在奥运会药检程序上一错再错的做法的确应该反省。

对于B样品的失误，国际奥委会医学委员会后来对媒体解释说，发生这样的错误是“人的过失”，“沟通不当”和“超负荷工作”等因素造
成的。这些模糊语句本来是一个给国际奥委会自己，也给雅典药检实验室一个软台阶下，表达的是一种共同承担责任的意向。殊料该药检实
验室的主任得理不让人，拒绝下这个软台阶。他说，我们完全是按照国际奥委会和世界反兴奋剂机构的要求来做的。即使今天我们还是会照
样按规定那样做－－－把B样品放到深冻冰箱里去（难道国际奥委会和世界反兴奋剂机构的要求与国际标准实验室的规定有不同的解读？）。

不给有可能的责任方留面子，对自己的失职干脆一点也不认帐，这就过头了。假若这位主任知道他今后要因此被希腊检方起诉，他一定会为
自己的轻率和固执后悔不及。

雅典药检实验室是通过了国际标准实验室认证的实验室。但这个实验室的主任却没有执行国际标准实验室的规定。他们犯的最大的错误就是深
冻了B样品。检查异源红细胞的方法需要完整的红细胞，为了保持待检血液样品可重复使用，血液样品需置放冰箱冷藏而不能深冻，这是任何
一所医院的化验员的基本工作常识。然而当哈密顿的样品A被发现是阳性，全世界包括哈密顿本人都在等待样品B的结果时，瑞士洛桑药检实
验室才发现哈密顿的样品被希腊药检实验室错误地存放到了－２０度的冷冻冰柜里了。其结果，样品里几乎所有的细胞都已破裂而无法再用于
重复实验。这样的错误对一个国际奥委会指定的药检实验室是绝对不应该发生的，这好比是常人绝不会把西红柿放到深冻冰箱里去保鲜还要基
本的常识。

此外，根据奥运会药检程序：药检报告应分别送达国际奥委会医学委员会，国际奥委会，世界反兴奋剂机构，专家小组以及国际观察小组，这
个事故所显示的却是，报告停在了国际奥委会医学委员会就没有下落了。国际奥委会医学委员会对此事的反应是迟钝的。当然你也可以说这是
因为雅典药检实验室的报告不明确造成的。但如果深究一下，为什么一个不明确的报告就会导致迟钝的反应呢？

这正是程序制定本身的漏洞。

设想一下：如果送交的是一份阳性结果报告，各部门无疑会十分重视，甚至因发现了有人使用兴奋剂，可能各个部门，尤其是国际奥委会医学
委员会和国际奥委会的头脑人物还会作这样那样的指示，就象后来他们做给公众看的那样。然而，如果雅典药检实验室遵循程序干他们应当干
的事情话，不管上报不上报他们都会着手准备B样品的复检。在等待复检的期间那个B样品绝不可能送去深冻。所以A样品阳性的报告与其说是
报告，不如说是通告。

如果是阴性或正常的结果，各部门接到报告后无论是否重视则都是无关紧要的。这些表格只具有最后的总结报告中统计数字的作用。各部门对
正常的结果不需要协调通气。

所以真正有意义的上报是有疑问的或出现两可情况的样品，真正需要专家论证的正是象哈密顿那样的A样品。虽然他们后来做了，但时机尽失。

所以世界反兴奋剂机构主席Pound说得是对的，这个错误是国际奥委会和雅典药检实验室双重的错误。

去年１２月２０日，希腊检方接受国际奥委会之请求，开始对希腊药检实验室冷冻血液样品立案刑事侦查，调查的目的是，究竟希腊药检实验
室的事故是过失还是人为故意摧毁样品。

然而从技术层面看，无论如果刑事侦查的结论如何，希腊药检实验室的事故对国际标准实验室质量认证和实践过程中的表现之间的关系提出了
挑战。如果国际标准实验室质量认证如国际观察小组报告之所陈述，如果专家会诊的结论是事实，如果国际奥委会，国际奥委会医学委员会和
世界反兴奋剂机构对希腊药检实验室的指责证据确凿，该实验室参与未来药检的资格必须被取消，该实验室主任永不得再被雇用。为了杜绝类
似事故再次发生，国际奥委会医学委员会和国际奥委会也必须就此事暴露出的各种问题深刻反省，并给出一个公开说法。

弯刀 ０７－０１－０５