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奥巴马上台以来致力于推进医疗保险的改革，因为美国大约有五千万人没有医疗保险，而且这个数字还在天天增加。就算有保险的人，越来越多的也感到负担吃不消了。所以到了不改不行了的地步。有民意的支持，所以做起来政治风险比较小。不过，现在又遇到了巨大的阻力，共和党基本反对，民主党也有人开始反对了。能不能进行下去？谁也说不清。

我没有很关注这场改革的争论，因为我觉得现在的改革也是小修小补，而美国的医疗制度如果不从根本上伤筋动骨地改，是不可能成功的。为什么呢？我想从保险的原始定义来谈谈为什么美国的医疗保险走入了死胡同？当年为了做保险公司的agent,考了不少资格考试。记得在一本复习资料里，一开始就谈到保险的定义。我记不得原文，大意是保险是针对那些具有普遍性的，小概率的灾难性事件，其后果不是一个人，或一个家庭的能力所能够单独承受的，大家的参与，使得有可能以较小的保费换取事件发生后而需要的巨大财务支持。满足这个定义的典型事件就是人寿保险(term)。人的死亡具有普遍性，在中青年时期人的死亡是小概率事件(老人死亡是大概率事件，所以保险公司要么要天价保费，要么拒保)。如果中青年死亡不幸发生，对一个家庭会产生灾难性后果，可能一下就失去了收入来源。因为有这种需求的人多，概率小，所以我们可以用很低的保费来得到很高度保险额度。

除了人寿保险(term)，房屋保险也是接近这个原理的一种保险。汽车责任保险还勉强够上标准。可能还有少数我不熟悉的保险品种也符合这个原理。但是包括医疗保险在内的许多保险品种已经大大地偏离了保险品种所需要这些要素：小概率，灾难性。生病不是小概率事件，大多数时候也不是灾难性的。而我们现在的医疗保险，从小感冒到有死亡威胁的癌症都保。这就违背了保险的原理。大概率事件，当然保险成本就很高，而保费则居高不下。

当然还有很多原因的影响，比如保险公司的中间费用也是很高的。但医疗保险的这种保大概率事件是违背保险原理的做法，总有难以为继的一天。

所以按照保险的原理，医疗保险不应该保那种日常的检查和小感冒之类的病痛。因为它们是大概率，而且不具灾难性。大部分人出得起这笔费用。要保的是大病，比如癌症，虽然发病率在不断上升，但比起感冒来，它还是可以算小概率事件，但给家人带来的负担是巨大的。如果只保这种大病，那么保费会大幅度下降。很多人买保险是他们怕生大病而付不起钱，而小病自己付也并不是不行。 如果这么改，应该会大受欢迎。但是没有人提出这种改革办法。

还有一种办法就是保小病，常见病，不管大病。就像中国过去“赤脚医生”医疗体系的做法，所有的人看小病都不要钱。我在”胃病求医记“里提到的那位到过中国的美国医生，他就对中国的这种医疗保健体系特别赞赏。这种体系的好处是所有的人都能得到基本治疗，可以避免将几百万，几千万的钱花在一些少数人希望渺茫的治疗上。缺点是大病时可能因为病人负担不起而不能得到充分的治疗。这里会有道义上的争论：是不是见死不救？但是将大量的资源花在少数病人身上，很多人却连小病也看不起。他们当中很多人可能因为未能即时治疗本来简单的小病，最后变成了大病，被迫去急症室看病，给社会增加更多的负担。而且还因为延误治疗而给病人带来更多的痛苦，或本可治愈的病变成了不治之症。这种做法难道就道德？

可能比较好的办法就是将两者结合起来：国家将小病包了，每个人感冒发烧都可以看医生不要钱。但是大病靠自己买保险。对于穷人，国家可以帮助买，但有一个限额，比如50万或100万。这个限额是降低保费所必须的。现在的保费为什么高？因为没有限额。保险公司不知道底线是多少，这个人的这个病最后是两百万，两千万，还是两亿？他们不知道。所以他们就假定最坏的结果，当然保费就很高了。过去新泽西汽车保险不设限额，结果车保险很高，多年稳据全美第一。而且还很难买到，因为保险公司大都撤离新州了，没有几家了，因为他们不赚钱。买保险是你求保险公司，而保险公司一付你爱买不买的样子。后来新泽西立法改了，允许设立赔赏限额，这样慢慢保险公司又回来了，而且保费也大幅度降低了。医疗保险也应该如此。有人会争辩：这么做，那如果有人限额完了还治不好怎么办？是不是不人道？我们有时将愿望与能力等同起来了。我们希望每个人都得到无限的治疗，但是社会有没有这个能力去做？我们只能在社会能力允许的条件下，尽可能的让每个人得到较好的治疗。

现在我发现美国人比我过去想象的要自私短视得多。华尔街的那帮人就不必说了，他们是贪婪自私的典型。这次底特律的汽车工人在公司濒临倒闭之时，不是与公司分担苦难，而是强调自己的利益。工会拒绝任何修改合同，降低福利，工资来共度难关。宁肯让公司倒闭也不愿意自己让一点步，结果公司真的倒闭了，自己也什么都没有了。皮之不存，毛将焉附。留得青山在，不怕没材烧。这么简单的道理他们竟然不懂？自私短视，害人也害己。

我们的保险观念就是要两全其美，既要每个人可以得到无限治疗的可能性，又要成本不高。结果就变成了今天这种越来越多的人没有保险了。保险也是要量力而行，不可能去做追求那种不切实际的愿望。有保险总比没有保险好。

现在医疗保险改革，涉及到所有的人。大家如果都以极度自私的态度来考虑问题，改革是不可能成功的。五千万人没有保险，美国三亿人，还有二亿五千万有保险。如果这些有保险的人不愿意吃一点亏，那就改不成。可能要到一亿六千万人没有保险了才有可能改革成功？因为那时有过半数的人没有保险了，他们会支持改革，要是投票就赢了。也可能不用他们投了，议员们会三思而行，是不是要反对医疗改革？如果那么做，下届议员了还想不想当？想通了，就不会在国会里再唱反调了。

但愿我们能坚持到那一天还没有破产。