再訪廣島

【德】麥考·帕默  著

郎倫友  譯

第十二章  第一節（下）

12.1.3 精神發育遲滯與暴露時間

   伍德等人【239】後來的一項研究報告了30名產前暴露的精神發育遲滯的患者。這30個病例中有9個不夠明確，因為這些孩子還有其他情況——染色體畸變、大腦感染史或圍產期併發症——這些都可能是觀察到的智力缺陷的原因。沒有這些不確定因素的21個病例，數量上略高於早期研究報告中的18例（見上文）。圖12.4顯示的是伍德的30個病例中暴露時認定的妊娠周數，以及母親離轟炸中心的距離。（腳註2）除了一個早期的模稜兩可的病例外，精神發育遲滯始於妊娠第6周。忽略了不明確的病例後，所有病例的平均胎齡為14周，如果包括不明確的病例，平均胎齡為15周。有些病例是在第20周以後出現的；在距離轟炸中心3 000米以外的一例極晚病例，可能不是由轟炸造成的。

圖12.4 宮內暴露兒童的小頭畸形和智力低下：暴露的時間與轟炸中心的距離關係

Exposed in pregnancy week：暴露時懷孕周數；Distance from hypocenter (m)：離轟炸中心的距離（米）。

Cases with no alternate：沒有其他原因的病例；cases with alternate：有其他原因的病例。

數據引自伍德等人【239】附錄中的表格，並結合了廣島和長崎的數據。“3 000米以上”類別還包括轟炸時住在市外的母親所生的孩子。

   我們在前面已經看到，在一些後來進入廣島市中心的人身上觀察到了急性輻射病的症狀；（8.7一節）嚴重的輻射病症狀在一些轟炸後首先進入市里長達兩周的人身上表現得很明顯。此外，我們還注意到，這種延遲暴露可以解釋急性輻射病異常遲發的原因。（見8.8一節）如果延遲暴露也會導致未出生的孩子智力遲鈍，我們可以預期這些孩子的表現胎齡——即轟炸時的胎齡，而不是實際暴露時的胎齡——應該隨着暴露時間的延遲而按比例降低。然而，在圖12.4中，在轟炸時離轟炸中心超過3 000米的人中，沒有明顯的這種趨勢，它們最有可能是在後來才暴露的。另一方面，在這組明確無誤的5個病例中，有4例仍然集中在懷孕第15周左右，這表明它們是在轟炸時或轟炸後不久暴露引起的。

   綜上所述，我們可以得出結論，產前暴露者中智力遲鈍的時間確實符合基於實驗研究的預期。

12.1.4 精神發育遲滯與輻射劑量估計值

   鑑於實驗研究和對轟炸受害者的觀察都清楚表明，精神發育遲滯只能是高暴露水平的結果，因此將這一臨床結果與估計的輻射劑量加以比較是相當有意義的。如果劑量估計值是切合實際的，那麼大多數智障兒童的母親應該有高劑量估計值；然而沒有觀察到它們。根據大竹和舒爾【235】的研究結果，只有大約10%的母親的估計劑量≥2戈瑞，只有大約32%的母親達到或超過1戈瑞。（圖12.3）（腳註3）大竹和舒爾的研究結果的另一個奇怪之處是兩個城市之間的差異——廣島暴露於0.5——1戈瑞輻射的人中，27%是智障者，但長崎暴露於這樣的輻射劑量的人中，智障者是0%（在這兩個城市中，暴露於1戈瑞以上輻射的孕婦的比例都接近37%）。（腳註4）

    比奧【240】、米勒以及馬爾維希【241】的報告都宣稱，在估計劑量低於0.2戈瑞時，無論是否伴有智力遲鈍，小頭症都已經明顯增加，並且在0.2——0.3戈瑞之間特別明顯。鑑於實驗證據，這根本不可信。（腳註5）總之，我們在第11.3一節中提到的急性輻射病劑量估計值與臨床結果之間的相關性較差，也適用於產前接觸急性輻射病的兒童患有精神發育遲滯的小頭症。

12.1.5 產前暴露倖存者中的癌症和白血病

   輻射生物學和醫學領域的一個重大發現，也是最初受到很多質疑的發現，就是產前暴露在X-射線診斷中使用的小劑量輻射，也會導致兒童癌症和白血病發病率的顯著增加。斯圖爾特等人【243】於1956年首次報告了這一發現，（腳註6）後來在英國【244】和美國【245】分別進行的兩項大規模研究中得到了證實。雖然風險的確切程度仍然在爭論中，但人們普遍認為它與出生後第一個十年一樣高，這是生命在子宮外的最敏感的時期。【246】

   在這樣的背景下，據知在廣島和長崎的產前暴露的人中頭十年只發生了一例癌症，並且沒有發生白血病，【247，248】這當然是令人驚訝的，然而有相當多幼年暴露的孩子發生了白血病。賈布倫和加藤【247】利用當時對每個劑量輻射的癌症風險估計值和倖存者的劑量估計值【244】，計算出大約有37 名產前暴露者應該患有癌症或白血病。他們認為，產前暴露於輻射的癌症風險肯定遠遠低於假設。

   關於觀察到的發病率與預期的發病率之間的差異是否具有統計學意義上的穩健性這一問題，人們已經傾注了大量的筆墨。由於賈布倫和加藤的預期癌症發病率是基於相同的輻射劑量估計值，而這些劑量估計值已經被證明是不可靠的，（見第11章）所以加入這一爭論毫無意義。與其像許多人嘗試過的那樣，用統計學去解釋賈布倫和加藤的發現，還不如我們考慮在科學的語境中能否正確理解它們。

   我們可以從一個假設開始，即毒性原理不是輻射，而是化學毒物。母體循環中存在的藥物和毒物在穿過胎盤併到達未出生的胎兒的能力方面有很大差異。范卡爾斯特倫等人【249】的一項研究很好地說明了這一點：在檢測的六種不同的抗癌藥物中，胎兒血漿水平為母體血漿水平的0%至57%。因此從理論上講，胚胎和胎兒可能受到保護，免受傷害母親的藥物或毒物的傷害，而對γ-射線或中子輻射則無法提供這樣的保護。然而，這條推理路線與廣島和長崎可供使用的方法不符，因為觀察到的致畸效應（見12.1.2一節）表明胎盤能夠被穿透。顯然這種毒藥對未出生的孩子的影響與輻射相似，儘管它只誘發了極少數的惡性腫瘤。（腳註7）因此，我們顯然必須重新審視產前對輻射或其他誘變刺激導致的癌症高度易感性的假設。

   安德森等人【251】回顧了一些實驗研究，這些研究比較了X-射線或γ-射線以及各種化學致癌物在出生前後的影響。這些化學物質與硫芥子氣不同，它們在出生前後可能經歷不同程度的代謝活化或失活；因此，在這裡我們將只考慮關於輻射研究的評論。在這些人中，大多數人在出生後比在出生前有更大的致癌可能性，但也有例外的發現。在佐佐木【252】進行的一項特別全面的研究中，在小老鼠出生前和出生後的不同時間對它們進行輻照，然後讓它們存活到自然死亡，最後進行屍檢。有趣的是，誘發癌症的最敏感的時間取決於組織；在9種不同類型的腫瘤中，7種在出生後比在出生前更容易被輻射誘發，而另外兩種則相反。

   癌症和白血病經常由染色體畸變相伴（有時是引起）。我們在11.4.1一節中已經看到，體細胞染色體畸變可以持續很長時間。然而有趣的是，在胎兒暴露於烷化劑【253】或輻射【254】後，它們可能很快就被消除；這似乎與淋巴細胞有關，而與上皮細胞無關【255】。在出生前暴露於轟炸的倖存者的淋巴細胞中也觀察到了較低的染色體畸變率，即使他們的母親有較高的持續的畸變率。【256】淋巴細胞白血病——即起源於淋巴細胞前體細胞的白血病——是兒童期最常見的單一惡性腫瘤，也是廣島和長崎的出生後暴露的兒童中最常見惡性腫瘤。從淋巴細胞中消除染色體異常的機制，以及可能從其前體細胞中消除染色體異常的機制，仍然有待揭示；但這種影響本身還是十分明顯的，這很可能解釋了賈布倫和加藤的引人注目的觀察結果，即產前暴露於轟炸的倖存者沒有出現兒童白血病。

   儘管這一證據可能令人感到驚訝，但它並沒有將輻射與類似放射性化合物區分開來，比如用在廣島和長崎的遺傳毒性物質硫芥子氣。它也不排除通過醫用X-射線照射誘發兒童癌症的可能性——數量很少，而且只能在比轟炸倖存者樣本大得多的樣本中才能檢測到。在這種情況下，全部證據僅僅表明，我們不應該從低劑量線性推斷到極高劑量，反之亦然。

【腳註】

2：伍德等人【239】沒有說明母親中急性輻射病的發病率，但大多數病例肯定與早期研究的病例相同，早期研究報告了很高的相關性。

3：在計算這些百分比時，只考慮了估計劑量大於0的母親。如果將接受的估計劑量恰好為0戈瑞的弱智兒童的母親包括在內，這個數值將會進一步減少。

4：大竹和舒爾還堅持認為，智力遲鈍只在妊娠第8周至第15周之間造成。他們確實注意到了伍德等人【239】給出的胎齡與原子彈傷亡委員會文件中的胎齡存在一些差異，但他們喜歡原子彈傷亡委員會的。然而採用伍德的數據（見圖12.4）所得到的時間分布比大竹的數據更符合第12.1.1一節中討論的結果。

5：在動物實驗中，如此低的輻射劑量應用到極早期胚胎時，確實會導致宮內死亡或中樞神經系統畸形，【242】但這會造成的是無腦或前腦畸形，而不是小頭畸形。這種嚴重缺陷會導致出生前死亡或出生後立即死亡；廣島和長崎的胎兒或新生兒中確實發生了一些此類死亡病例。

6：用於診斷成像的X射線劑量當時遠高於今天使用的劑量，但仍遠低於當時和現在用於治療輻照所需要的劑量。

7：該評估適用於暴露後的前十年或15年，這是與斯圖爾特和尼爾【244】的研究進行比較時的適用時間長度。然而對產前暴露的倖存者進行的長期隨訪發現，成年後癌症發病率明顯增加。【250】