鄧喬健，菩提醫療首席保險顧問，原加州藍盾醫保公司副總裁

美國醫療服務健三角（醫生，醫院，醫保）中，醫院是重要的一環。 在去年高達3.3萬億美元的醫療支出中，38%進了醫院，31%花在了醫生和其他醫務人員身上，12%用於處方藥，其他各種醫療服務只占19%。 本文介紹一下美國醫院分類和特徵。

醫院是提供醫療服務的場所，擁有一個或一組建築物，有醫護人員和醫療設備。 區別醫院和其他醫療機構的最常用標準是醫院有病床，可以提供超過24小時的住院服務。  

美國有多少家醫院？ 不同機構，不同時段的統計，會給出不同的數字。 美國醫院協會（AHA）網站上的最新數字是5,534所。

將這些醫院分門別類是一項充滿挑戰性的工作。 這是因為缺乏嚴格和統一的定義和方法。 按照服務範圍，經營屬性，所有權，所在地理位置等不同標準，醫院可以分為急症，長期護理，城市，鄉村，公立，私立，營利性，非營利性，社區，非社區，集團，互聯網，獨立，教學，非教學等。 絕大多數醫院具有跨種類的多重性。

下圖比較完整地勾勒出各種不同類型醫院占美國全部醫院的百分比。   

美國醫院的92%是急症醫院（Acute Care Hospital）。 急症醫院有綜合性醫院（設有內外婦兒在內的多科室）和專科醫院（如精神病，腫瘤，心血管，婦產，兒童等）。 急症醫院大多數患者住院時間不超過10天，一般平均住院周期在3-6天。 

典型的綜合性醫院除了普通病房和重症監護病房之外，一般還有急診室和門診部。 急診室24小時開放，用來處理緊急醫療狀況；門診部則是提供不需住院的診斷，治療服務 （包括門診手術）。 長期護理醫院（Long-term Care Facility）通常用於服務慢性病、心腦血管康復或精神疾病等，住院天數多在25天以上。

按醫院的所有權劃分，美國醫院又可以分為公立醫院和私立醫院。 

主要由稅收和公共資金支持的公立醫院占美國醫院總數的20%左右。 公立醫院有聯邦醫院，州醫院，縣醫院和區域醫院等。 公立醫院服務特定人群（如現役軍人，退伍軍人，犯人，原住民）和社會弱勢人群（低收入，無醫保，甚至無合法身份者），為這些因為身份或者經濟原因無法到私立醫院尋求醫療服務的人群提供醫療安全網（Safe Net）。 

美國聯邦政府通過退伍軍人管理部，國防部和衛生部直接擁有213所醫院，退伍軍人醫療服務是美國最大的綜合醫療服務系統。 全國170個VA Hospital和1063個獨立門診部承擔着900多萬符合條件的退伍軍人的醫療服務任務，2019年預算為765億美元。

地方政府所轄的醫院中除了州醫院（State Hospital），縣醫院 （County Hospital）之外，還有區域醫院。

“區域醫院 （District Hospital）”是公立醫院中相對特殊的一種。 在加州, "區域醫院" 專指二戰後不久針對許多社區醫療資源短缺而建立的一些醫院。 直到現在，區域醫院在加州的19個縣仍是唯一的公立醫院，也是當地居民唯一比較接近的醫院。 區域醫院一個重要的角色是為服務區域內低收入，沒保險和其他需要照顧的人群提供醫療服務。和其他公立醫院不同的是，區域醫院除了公共資金，大多也與商業醫保公司簽約獲得給付。

在市場經濟為主動的美國，私立醫院是美國民眾接受醫院服務的主體 （占醫院總數的84%左右）。 私立醫院以獨立的個體（44%），或醫療集團（擁有1家或多家醫院和其他醫療服務機構）的形式存在。 以稅法和獲利流向劃分，私立醫院分營利性和非營利兩種。 

伴隨着營利性連鎖醫院從上世紀60年代誕生並發展，營利性私立醫院數目在美國呈增加趨勢。 營利性醫院由投資者擁有, 可以上市或者不上市，營運獲利由股東分享和支配。 

非營利醫院仍然是美國醫院的大多數。 非營利醫院沒有股東，董事會由代表社區不同階層的獨立人士擔任。 非營利性醫院享受一定的稅收優惠，也比較容易獲得來自慈善團體和個人的捐贈。營運過程中的盈餘會繼續留在醫院用於發展。

應該指出的是，在醫院具體管理上，在和醫保公司談判給付價格時，以及在醫院的標準設定和評估方面，營利性和非營利性醫院是相同的。 目前也沒有研究結果證明在醫療質量和患者經驗上二者有任何差別。 

下面是美國前五大營利性和非營利性醫院集團（以擁有醫院的數目排列）。 為了不造成混淆，本文圖表中的醫院和醫院系統都加注所在州，名稱不翻譯。 

20%左右的美國醫院承擔着護士，醫學生和住院醫的教學培訓工作。 這些醫院被稱為教學醫院（Teaching Hospital）。 教學醫院中的一小部分是大學醫學院的附屬醫院，多為學術教學中心 – （Academic Teaching Center）。 這些學術教學中心功能齊全，資金來源廣，不僅為患者提供普通及疑難雜症的診療，更承擔着醫療前沿領域的探索和發現工作-大多新的臨床試驗是在這些學術教學中心進行的。 《美國新聞 (U.S. News)》歷年的醫院排行榜上，名列前茅的基本都是學術教學中心。 在這些學術教學中心工作的醫生可被授予相應的學術職稱。

什麼樣的醫院算社區醫院？ 社區醫院是不是只是城市裡那些服務街道社區的小醫院？ 美國醫院協會認為，除了聯邦政府擁有的醫院（如退伍軍人醫院）之外，所有醫院都是社區醫院。 

有時人們會把上面提到的教學醫院從社區醫院中單列出去。 還有的人認為社區醫院應該只適用於那些獨立的個體醫院，而不應包括大型的，跨地區的連鎖醫院集團。 但無論如何，社區醫院的劃分和其大小無關。

社區醫院也包括鄉村醫院。 三分之一的美國醫院處於鄉村地帶。 由於居住人口的分布特點，鄉村醫院服務的患者中有更高比例的老年人，低收入和沒有醫保者。 鄉村醫院一般床位都少於100張，其中大多數（72%）符合聯邦醫療照顧和醫療輔助中心（Centers for Medicare and Medicaid Services -CMS）所設定的“關鍵可及醫院 （Critical Access Hospital）”的標準：1）少於25張病床，2）方圓35英里之內沒有其他醫院。 這些關鍵可及醫院和其他提供大量慈善醫療服務的安全網醫院一樣，可從聯邦醫療照顧和醫療輔助中心那裡獲得額外的經濟補償。 

讀者可能注意到，29%的醫院被歸類為互聯體醫院（Network Hospital）。 這裡所指的互聯體是由為同一人群提供醫療服務的不同機構（醫院，醫生集團，其他輔助服務提供者）所形成的鬆散性聯盟。 和醫療集團不同，互聯體中的每個機構獨立運營，相互協調合作卻互不隸屬。 因此無論是獨立的個體醫院，還是醫療集團中的一個或幾個醫院，都可以加入不同的醫聯體。

最後要說明的是相比中國醫院，美國醫院床位比較少。 通常100張病床以下歸類為小醫院，500張以上就是大醫院了。

根據美國醫院協會上的數字計算，美國全部醫院的平均床位是162張。最大的醫院在佛羅里達州，有2473張病床。 下表是全美床位最多的十所醫院。