李玲教授

李玲：醫療市場化完全失靈，毛時代醫療是奇蹟

     在《決策與信息》雜誌2012年第9期，刊登了《鳳凰周刊》執行主編瑪雅對李玲教授的一篇題為《中國醫改：世紀大突破》的專訪。這裡，摘編這篇訪談的部分內容。採訪全文約18000字。這裡摘編了4000餘字。摘編對博主是一件非常困難的事情，無奈地割捨了採訪中的許多精彩內容。強烈建議網友們去讀原文。

    中國60 年來的醫療保障，要分為前30 年和後30 年。前30 年我們創造了一個中國奇蹟，因為沒有哪個國家可以花那麼少的錢，就解決了老百姓的基本醫療問題。農村的赤腳醫生，這是中國人的一大創舉。赤腳醫生不是正規的醫生，按照今天的標準根本就沒有行醫的資質。但是毛澤東當時說過一句話，這總比去廟裡拜菩薩、求香火好，比沒有好。

    創造奇蹟，主要是因為共產黨的組織形態。共產黨為什麼能勝利？就是它超強的組織能力，把基層百姓組織起來，亦兵亦民，人民戰爭，無堅不摧。赤腳醫生不是真正的醫生，他們是維護農民健康的發動者和組織者。

     中國1949 年人均預期壽命只有35 歲，到1978 年已經是68 歲了。國際衛生組織1978 年在阿拉木圖召開年會，那是一個里程碑式的大會。參會各國的政要們簽署了“阿拉木圖宣言”。

    此次會議的背景就是推廣中國經驗，因為中國解決了這個問題，走出了發展中國家的路，這給了國際衛生組織極大的鼓舞。後來大量發展中國家都是學的中國經驗，你到印度尼西亞、馬來西亞、泰國去，他們說，我們的醫療體制是學的你們中國，包括印度也是學的中國。

    但是歷史的詭異之處就是，1978 年中國開始轉型，國際衛生組織最推崇的農村合作醫療制度以及赤腳醫生隊伍1978 年開始土崩瓦解。因為這個制度依附的是集體經濟，集體經濟沒有了，它也就失去了存在的基礎。

    最大的變化是，前30 年醫療衛生的重點是在農村，在基層，醫療資源的配置，包括人才的培養，都是想方設法來解決健康普及的問題，城市大醫院的醫生都下農村巡回醫療。但是1978 年以後走的另外一條路，醫療衛生的重點逐步從農村轉為城市，優質資源都往城市集中，農村漸漸被淡忘了。

    近30 年，有能力或者有權力的人享受到的醫療服務是國際一流水平，農民卻基本沒人管了。

    包括城市不在社會保障系列中的人群，基本上是小病拖着、大病扛着，醫療完全變成了個人的事情。

    政府在醫療上的投入也逐年下降。1978年政府投入占總的衛生投入30%以上，再加上企業投入，個人的醫療負擔平均不到20%。但是到了2002 年，政府投入下降到17%，這在全世界都是最低的。個人醫療費用比例高達60%以上，也是世界之最。

    如果從健康績效來衡量，後30 年是遠遠低於前30 年的。前30 年人均預期壽命從35 歲增長到68 歲。後30年，根據我現有的數據，1978 年到2003 年，人均預期壽命只增長了3 歲多，也就是71 歲左右，增速低於國際平均水平，遠遠低於發展中國家。你可能會說，68 歲就很難再增長了，但是香港、台灣、日本都比我們基數高，其增速都比我們快。

    健康績效的下降很大程度上不是城市，而是農村，因為我們基數最大的是農村人口。農村合作醫療瓦解後，公共衛生沒有了，農民回歸到有病不看了。特別是生孩子，有些地方去醫院生不起，接產婆到家裡接生，死亡率上升。

   2000 年國際衛生組織給我們的公平性排位是188 位，全世界倒數第四。2003 年以後情況不斷在改變，如果在國際上排位，是可以往前排一些的。不過目前還沒有最新排名。

    我們靠過去積累下來的健康、年輕、有知識、遵紀守法、勤勞肯干的勞動力，給全世界生產低端產品，供全世界人消費。結果，破壞了我們的健康，污染了我們的環境，消耗了我們的資源。

    現在講“普世價值”，不提社會主義了。社會主義醫療保障體系遠遠好於資本主義，資本主義國家現在做得比較好的都是學的社會主義。但是我們很多人，包括很多領導幹部，對這個毫無概念。在他們腦子裡，凡是社會主義的都是不好的，資本主義的都是好的。事實上，整個社會福利體系是社會主義國家建立的。

    英國二戰後在1948 年建立了國家醫療服務體系（National Health Service system），或者叫全民醫療體系，是學的蘇聯。白求恩從一個醫生變成一個社會活動家，又變成一個共產主義的信仰者，根源就是到蘇聯去看到了公費醫療體系，深深感受到社會主義制度確實比資本主義好。

    現在話語權都在西方發達國家手裡。所有的衛生經濟學教科書，一分類幾大體系：英國體系、德國體系、美國體系。英國是國家醫療服務體系，德國是社會保險體系，美國是市場化體系。其實英國的國家醫療服務體系，就是公費醫療體系，正宗的發明者是蘇聯，比他們早30 多年，但是蘇聯完全沒有話語權。這就是我們現在知識的盲點，從上到下都是崇美的，崇拜西方。國家醫療服務體系的創始者是蘇聯。它是社會主義制度的一部分，老百姓人人得到醫療保障，這是社會主義制度的優越性之一。

    到目前為止，無論是社會主義國家還是資本主義國家，採用全民免費醫療體系的績效都高於醫療保險體系，第一投入低，第二效率高。比如，德國是保險體系，費用占它GDP 的12%；英國9%，但健康績效更好。再如美國，那就不能比了。英國的費用只有美國的1/3，但是健康績效更好，人均預期壽命、嬰兒死亡率等指標都遠遠好於美國。（瑪雅：所以英國人對他們的醫療體系感到很驕傲，作為“英國特色”和對世界的“獨特貢獻”搬上了今年的倫敦奧運會。導演博伊爾說，英國全民保健是 “值得慶賀的驚奇事情”。）

    資本主義說到底是一切變成資本，一切變成商品。特別是美國體系，非常典型，就是把看病完全作為一個商品。這就造成了宏觀效率非常低，因為醫生為了賺錢一定會過度診治，擴大病人的病情，多開藥，動輒手術。我是八十年代中期去美國留學的，當時和美國中年女性交流，發現她們大多數都沒有子宮，開刀摘掉了。我很奇怪，美國人怎麼這樣呀？八十年代到現在，30 年，現在中國很多女性也沒有子宮。越是城市越這樣。這就是這種逐利的機制帶來的後果。

    有些東西可以變成商品，有些是不能的，這就是社會主義和資本主義的根本區別。正如《資本論》所言，如果把律師、教師、醫生這種職業都變成掙錢謀生的手段，這個體系一定出問題。很多資本主義國家都比我們早認識到這個問題，如日本、加拿大等。香港醫療就是英國體系。香港是最市場化的社會，可它的醫院都是政府的，私立醫院很少。可我們卻不學香港，反學美國。說到底，是領導幹部的素質問題。不懂歷史，不懂國際，不知道什麼是政府的責任。如果政府僅僅是賣光、拆光、招商引資，那是對現代社會治理的極大諷刺。

    美國的醫療體系都走到坑裡了，還跟着美國走？美國陷在這個坑裡出不來，醫療費用還會不斷上升。美國將被不斷上升的醫療費用拖垮。

    市場在醫療衛生領域是完全失靈的。什麼樣的體制適合中國，什麼樣的不適合，我們要清醒，不要盲目去學。美國市場化體系的負擔連它都已經承擔不了，中國能承擔嗎？美國經驗值得我們特別借鑑的就是，醫療是一個市場完全失靈的領域，政府應該承擔責任，不能放任地讓那個逐利的機制興風作浪，否則老百姓遭殃，政府也遭殃。我通常稱它“政府買單的市場化”，這是最可怕的。美國最值得我們吸取的教訓就是這個，千萬不要走向政府買單的市場化。

    這和我們的餐飲業有相似性。我們現在狠批三公消費，要是和1978 年比，我估計現在是個天文數字。為什麼過去沒有這麼高的三公消費？僅僅是現在的官員貪嗎？你有沒有想過這個問題？其實就是政府買單的市場化———市場化的餐館，公款消費政府買單，費用越來越高。

    中國醫療保障體系的市場化改革掏空了基層。只要是好一點的醫生，村裡的被鎮裡拔走了，鎮裡的被縣裡拔走了，縣裡的被省里拔走了……基層現在奇缺合格的醫生。而且在市場機制下，現在哪個大學生是往回走的？我到農村調查，一些老人講，現在縣裡、鄉鎮，村里就更別提了，醫生的水平不如七十年代，甚至不如五六十年代。那個時候協和醫學院的畢業生都有可能分配到縣裡，分到鄉鎮，現在根本不可能。這就是市場的力量，它使資源往上走，基層都空了。但是大量的病人是在基層，所以就必然陷入小病拖着，大病扛着，因為真正能從基層走出來看病的人是少數。市場化改革帶來的結果是民怨沸騰，從八十年代改革開始，老百姓越來越感到看病貴、看病難，很多家庭因病致貧、因病返貧。總結起來，市場機制對每個醫院的微觀效率是非常好的，但是對整個醫療保障體系的宏觀效率，要打一個很大的問號。

    受到市場化改革最大傷害的是醫生隊伍。在這種市場化的大環境中是一種逆向淘汰，老老實實堅守的人是守不住的。（瑪雅：風氣壞了，把人心也帶壞了。）現在這支隊伍在老百姓心中已經失去了他們應有的形象，這就是為什麼今天醫患關係這麼緊張的根源。我們走過一段挫折的路，現在重新回到正確的方向上來了，正在往前走。

    中國發展的真正動力在基層。有些地方做得很好，比如陝西神木縣，搞全民醫療。醫改做得最好的是安徽省。當時安徽的常務副省長孫志剛，他真去干，真去改。真是中國人的智慧。

    他設計出一系列妙招。安徽醫改的整體設計是環環相扣的，是一個系統的重新構造，破除了以藥養醫的舊制度，建立了保障公益性的新制度。從某種程度來說，安徽醫改救了中國的醫改。所以，對中國的事有時不要太灰心，總有人能夠在關鍵時刻站出來。

    基層醫改2009 年開始，2010 年起色不大，2011-12 年，安徽模式在全國推廣，基層醫改的效果一下就顯現出來了。我前一陣子跑了一趟基層，普遍反映好極了，農民現在真的看得起病了。世界衛生組織總幹事陳馮富珍說的沒錯，我們的醫改，它的意義了不得，真的是在基層破了一個舊制度，建了一個新的制度。安徽一個省能夠設計出整個改革的路徑和方法，這套方法對其他領域的改革也適用，就是要做好一個頂層設計，然後系統地來推動，讓相關聯的每一個部分都和你的目標相契合。基層醫改是社會領域改革的偉大實踐，創造性地探索出一條系統化改革的新路。與前30 年在經濟領域“摸石頭”，“放權、讓利”的改革不同，社會領域的改革需要整體設計，統籌兼顧。

    醫改一定要建立一個新制度，讓醫療回歸它的本質。這樣醫生的價值取向就變了，通過為老百姓服務來獲得收入，而不是通過藥品和耗材。那樣不是在治病救人，是在坑人。

    我認為，公立醫院就是政府的第二支部隊。軍隊是保衛國土安全，醫院這支部隊是保衛人民健康的安全，同樣很重要。任何大災大難的危機時刻，都是軍人和醫生沖在前面。有人說，把醫生養起來，他就不幹活了。那軍隊為什麼養着呢？不是一個道理嗎？我們現在這種趨利機制，把醫生“逼”得一天到晚狂看病，甚至在製造病。

    安徽醫改是政府主導，充分利用市場機制。競爭性地用人、激勵性地分配、規範性地招標采購，這些都是市場機制。醫改是一個政府主導的制度設計，肯定不能讓趨利的市場機制放任自流，因為涉及人民的健康，人命關天。這個問題，我比較認同北歐的觀點，該市場的就市場，該政府的就政府。經濟領域就放手給市場——全球化的競爭性的市場。但是社會建設領域，教育、醫療、養老、基本的住房，這些應該是社會福利，就應該由政府統籌安排，系統改造，讓每個老百姓都有個定心丸。

    政府不是萬能的，但是民生領域是政府應盡的責任。我們過去忽悠“不找市長找市場”，什麼都到市場去找，這是因為我們對經濟和社會發展的認識有局限性。所有資本主義國家，社會領域基本上都是社會化管理，而不是市場化管理。

    三年醫改的成功經驗，充分證明了“中國模式”的可行性。這種模式不僅適用於醫改，也為今後其他領域的改革提供了有益的啟示。

   （摘編完）

    李玲教授還曾引述印度的諾貝爾經濟學獎得主阿馬蒂亞?森2006年在北大的演講中的話。阿馬蒂亞?森談到中國1949年到1978 年的醫療衛生體制。他說，你們不用到處去看了，你們中國自己的經歷就說明問題了。你們為什麼在80 年代以前做得那麼好，而80 年代以後就完全走了樣？中國的醫療衛生曾經創造過輝煌的歷史。（見《南方日報》2006 年12 月14 日第A13 版）