Original W.W 海上柳葉刀 Today
2月21日，Lancet Respir Med(柳葉刀呼吸病學)發表了來自華中科技大學同濟醫學院和武漢金銀潭醫院團隊的論文。該團隊通過對金銀潭醫院收治的重症新冠肺炎患者的單中心回顧性研究表明，新冠肺炎危重症患者28天內死亡率61.5%，高於對SARS和MERS重症患者的研究中得到的數據。死亡患者的存活期很可能只在ICU入院後的1-2周，淋巴細胞減少可能有助於識別有病重風險的患者。該論文通訊作者是【尚游/主任醫師，教授，博士生導師。華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院重症醫學科副主任】。
【論文通訊作者：尚游】
一
每10個危重症患者中，有將近7個在28天內死亡；這其中，需要機械通氣的37例患者中有30例死亡。【註：在該項研究中，危重症患者被定義為需要機械通氣或吸入氧氣濃度(FiO2)≥60%的在重症監護病房(ICU)需要接受重症監護治療的患者。】
這是一個我們或能隱隱感知，但出於種種原因，卻並不願意去“直面”的數據。
正如那部剛剛熱映的紀錄片中的經典台詞：真相就在那裡，不管我們是否發現，不管我們選擇看還是不看……它會永遠在那裡等着被發現。
終於，有人選擇了發聲。在這篇題為《Clinical course and outcomes of critically ill patients with SARS-CoV-2 pneumonia in Wuhan, China: a single-centered, retrospective, observational study》的論文中，年輕的華中科技大學附屬協和醫院主任醫師、教授，博士生導師尚遊說——
“正如SARS-CoV 和MERS-CoV一樣, SARS-CoV-2是一種可以(從動物中)被傳播至人類的冠狀病毒，且這些病毒都能導致重症患者死亡。然而在我們的隊列研究中，感染SARS-CoV-2的危重症患者的死亡率比SARS重症患者要高。死亡患者的存活時間很可能僅有轉入ICU後的1-2周。有合併症和ARDS的老年患者(> 65歲)死亡風險增加。SARS-COV-2肺炎的嚴重性給醫院的重症監護資源帶來了巨大的壓力，特別是在缺少足夠的人員或資源的情況下。”
在這項單中心回顧性觀察性研究中，尚游團隊納入了金銀潭醫院重症監護病房(ICU)於2019年12月下旬至2020年1月26日之間收治的52例成年危重症SARS-CoV-2肺炎患者。這52名患者均為武漢市居民，均從其他醫院轉入。平均年齡為59.7歲，其中27例患者年齡超過60歲，35例患者為男性，所有患者胸片均可見雙肺浸潤影。
論文同時透露，截至2020年1月26日，已有710例確診為SARS-CoV-2肺炎的患者進入金銀潭醫院住院，被納入本研究的52名危重症患者占比7%。
二
2019年春節前夕，華中科大同濟醫學院附屬協和醫院接到上級通知，急需危重症專業團隊前往武漢市金銀潭醫院，進行新型冠狀病毒感染肺炎救治協助。
醫院重症醫學科副主任尚游教授毫不猶豫地主動請纓，挺身而出。這位77年出生的博導率領由5名協和重症醫學科成員組成的“快速反應團隊”，迅即趕往金銀潭醫院。
他深知，病毒性肺炎診療過程中，最難的是呼吸衰竭病人的搶救，醫護人員感染風險最大的地方，就包括含病毒氣溶膠濃度最高的ICU。
抵達金銀潭醫院之後，尚游團隊的首要任務是接管南五樓，將其由收治普通患者的病房升級為ICU病房。也就是今天這個我們能看到的救治新冠肺炎患者的ICU病區，經鼻高流量通氣的患者，無創/有創呼吸機輔助呼吸的患者，血液透析輔助治療的患者，ECOMO儀器治療的患者……高精尖儀器正常運作，醫務人員忙碌奔波，各司其責，緊張而又不失秩序。
如此繁重的抗疫工作過程中，尚游團隊並沒有停止思考。
他們的這項研究發現，在52名危重症患者中，有6名(11%)患者直到起病後的2至8天才出現發熱。尚游團隊認為，發熱表現的延遲妨礙了對SARS-CoV-2感染者的早期識別——如果患者無症狀，則很難識別疑似病例。研究的目的是為了指導和優化治療——從起病到影像學確診為肺炎的中位時間為5(3-7)天，這意味着早期或重複的影像學檢查對篩查SARS-CoV-2肺炎患者很有用。
淋巴細胞減少是SARS-CoV感染重症患者的顯著特徵，而在本次研究中，52名危重症患者中超過80%的人出現了淋巴細胞減少。尚游團隊據此猜想，在SARS-CoV-2感染的重症患者中，淋巴細胞的壞死或凋亡也誘導了淋巴細胞減少。先前已有研究表明，大多數感染SARS-CoV-2的非重症患者，只有35%的患者出現輕度的淋巴細胞減少。這表明淋巴細胞減少的嚴重程度反映了SARS-CoV-2感染的嚴重程度。
三
那麼，即便進了ICU，即便進行了機械通氣，危重症患者的死亡率為何還是如此之高？
協和醫院“插管敢死隊”成員，麻醉醫生凌肯結合自己的一線體會認為，“”新冠肺炎的特徵是起病兇猛，惡化快，預後較差；對患者心功能的打擊不弱於肺部；重症患者多為老年男性，‘白肺’的同時很快就肺動脈高壓影響心臟泵血……幸而現在生命支持治療較SARS時好了很多，才維持不算太高的死亡率。”
66歲的上海首批赴鄂醫療救治組組長、上海第一人民醫院呼吸與危重症醫學科學科帶頭人周新教授接受媒體採訪時亦感慨，很多新冠肺炎患者的病情發展出乎意料。他舉例說，“本來一個病人的氧飽和度和狀態都非常好，我們下班走的時候人看上去蠻好的，人也清醒的。結果，第二天一交班，說這個病人晚上突然去世了，原因是這個病毒在侵犯病人肺的同時，也影響到了心肌。通俗地說，病人是因為病毒性心肌炎去世的。”
首都醫科大學附屬朝陽醫院副院長、呼吸危重症專家童朝暉教授是1月18日到的武漢。通過這一個多月的一線救治經歷，他從年齡、發病進展、受累器官等方面，將新冠病毒與SARS進行了對比。
童朝暉說，與SARS患者群體主要是中青年不同，新冠肺炎重症患者以50歲以上的老年人為主，這部分人群多有心腦血管等基礎疾病。在發病進程上，新冠肺炎患者病情進展更快，缺氧發展很明顯，如果控制不好很快會發展到呼吸衰竭。此外，和SARS患者受累器官集中在肺部不同，新冠病毒不僅僅攻擊肺部，還有心臟、腎臟等器官也會受累。“如果一個器官出現問題，通常我們會很有信心可以救治過來，比如肺部呼吸衰竭可通過呼吸支持手段給予支持治療。”童朝暉表示，在醫學上，患者同時出3個器官衰竭，病死率可能會在90%以上，再加上需要用到的支持手段比較多，基礎性疾病患者不一定能耐受，救治的難度會很大。
對此，《財新》周刊最新一期的特別報道《火線救人50天》中，武漢大學中南醫院重症醫學科主任彭志勇對此有過特別清晰的總結，他把新冠肺炎的發作周期估計為三周，每周一個階段——
"從有症狀起病（輕症）發展到呼吸困難（重症），一般是一周時間，這一階段，輕症的症狀多數是乏力、喘氣，有的人會發燒，有的人不發燒。進入第二周后，部分病人會突然病情加重進入重症階段，一般會出現呼吸窘迫的現象。第三周則是危重症到死亡的分水嶺，危重症患者有的經過治療，淋巴細胞指數逐漸回升，免疫系統逐漸好轉，就說明搶救成功；而那些淋巴細胞一直往下掉的人，免疫系統最終被摧毀，出現多臟器衰竭，就會最終導致死亡。"
彭志勇認為，對一般病人來說，新冠肺炎兩周左右就能治好，而對發展成重症、危重症的病人來說，“三周時間，熬過來了就活了，扛不過這三周的就死了”。
四
現在一共有多少重症患者，數據可能很難精確。根據湖北省衛健委員22日數據，目前仍在院治療41036例，其中重症8400例、危重症2492例。那麼這樣推算，最後也是1500多條生命啊！
這麼高的病死率，不容否認，與疫情早期醫療資源，尤其是重症醫學資源非常緊張有關。隨着全國重症醫學精英雲集武漢，可用床位逐漸增多，搶救手段規範化系統化，我們期待並相信這一數據會有所下降。
但正如本公號在日前的推文《雙肺全白，通宵搶救！我的病人，生命現在以小時計 》中所說，真到了那個地步，太難了，代價也太了。
所以，武漢亞心總醫院重症醫學科主任吳明祥說，怎樣預防病人從輕症發展到重症，怎樣讓重症穩定下來，是很關鍵的。
所以，童朝暉提出要密切關注輕度、普通型患者的病情變化，比如心率、血壓、血氧等指標。將治療端口前移，可提高重症患者的救治成功率。
所以，湖北省主要領導強調“要進一步加強醫療救治資源統籌和優化配置，把力量配到最需要的地方。要進一步落實‘四早’要求，前移救治關口，實現患者分類就診。堅持重症輕症兩手抓，既要全力救治重症患者，也要提前介入輕症患者治療，避免成為重症。”
所以，中央指導組強調救治工作一定要關口前移，避免輕症發展成重症。方艙醫院、隔離觀察點的醫療救治工作也要進一步強化細化，中西醫結合打好救治組合拳。
就在本號發稿前，一則公告又跳入筆者眼帘——
武漢的醫護朋友告訴我，這位犧牲的同行自己是獨生女，餘下一個年僅2歲的兒子。一個個年輕的生命隕落，多麼的痛心！
朋友們，疫情仍未結束，千萬大意不得啊！
男，1977年出生，中共黨員，教授，主任醫師，博士生導師，協和醫院重症醫學科副主任。
入選教育部青年長江學者獎勵計劃（青年學者）、武漢市中青年骨幹醫學人才計劃、華中卓越學者（特聘崗）、協和醫院登峰工程。
臨床工作擅長危重症患者的救治，尤其是ECMO和床旁超聲應用；主要從事重症器官損傷的炎症免疫機制研究。
主持國家自然科學基金等科研項目10餘項，以第一/通訊作者發表SCI學術論文40餘篇。獲得“感動江漢人物”等榮譽稱號。
【本文部分內容來自《財新》及公眾號CipherC】
