上一篇： 新冠（SARS-II型病毒）中國疫情簡史（三） 上

1月3日 中

1月3日，武漢第一次通過“網絡直報系統”上報不明原因肺炎病例。

中國疾控中心副主任馮子健告訴中青報記者，武漢通過“網絡直報”方式上報不明原因肺炎病例，始於1月3日，大約在1月上旬後停止了。（中國青年報3月5日《武漢早期疫情上報為何一度中斷》）

馮子健說：“（去年）12月底、（今年）1月初，國家衛健委介入調查之後，要求武漢把病例通過網絡直報報上來，有這個要求，他們確實報了，但是後來不知道什麼原因又停下來了。”

中國疾控中心原副主任楊功煥也對中青報記者證實了上述說法。她說，自己諮詢過國家CDC相關人員，得知去年12月沒有接到“直報”。“他們說1月3日到1月10日左右，接到過武漢直報過來的信息，但後面就忽然停了。直到1月24日新冠肺炎加入到網絡直報系統中後，才恢復上報。”

上面提到的“網絡直報系統”，全稱是“中國傳染病疫情和突發公共衛生事件網絡直報系統”，是2003年SARS疫情後，中央和地方財政共同出資7億多元建立的。它是“全球規模最大”，“橫向到邊、縱向到底”的網絡直報系統，可實現傳染病疫情的儘早報告，儘早預警，儘快響應。通過該系統，（病例信息）可以從基層醫院直達國家疾控中心，基層醫療機構只要在系統裡上報信息，中國疾控中心就能實時收到。

中國疾控中心公共衛生監測與信息服務中心原主任金水高，2006年曾在《中國數字醫學》發表論文，專門講述中國法定傳染病報告工作的演變。據金研究員介紹，新直報系統於2004年1月1日正式運行。各級各類醫療機構發現的傳染病例，將在發現的第一時間通過互聯網直接傳送到中國疾控中心的中央數據中心。各級疾控中心和衛生行政部門可以根據授權在系統裡查看轄區內信息。到2006年，全國96%以上的縣及縣級以上醫院、66%的鄉鎮衛生院已經（安裝從而）能夠通過該系統上報傳染病及突發公共衛生事件。

金水高研究員2006年論文中的“網絡直報系統”框架

為確保網絡直報系統物有所用，2004年7月，原衛生部（經合併組建，現為國家衛生健康委員會）下發了《全國不明原因肺炎病例監測實施方案（試行）》，到了2007年8月，又進一步下發了正式的《全國不明原因肺炎病例監測、排查和管理方案》。

2007年的《管理方案》規定：各級各類醫療機構（醫院）的醫務人員發現符合不明原因肺炎定義的病例後，應立即報告醫療機構相關部門，由醫療機構在12小時內組織本單位專家組進行會診和排查，仍不能明確診斷的，應立即填寫傳染病報告卡，註明“不明原因肺炎”並進行網絡直報。不具備網絡直報條件的醫療機構，應立即向當地縣級疾控機構報告，並於24小時內將填寫完成的傳染病報告卡寄出。縣級疾控機構在接到電話報告後，應立即進行網絡直報。

（2004年的《實施方案（試行）》也有相應的規定，但對網絡直報時限未作要求。）

2019年6月，中國疾控中心主任高福在“實現全民健康——全球公共衛生發展合作”論壇上自信地宣布，對於任何可疑的傳染病，包括新發和再發的，國家衛健委在6個小時之內會立刻知道，“因為我們已經建立了覆蓋全國全境的信息直報系統”。

直報系統如何操作使用？一位武漢市三甲醫院的醫生告訴中青報記者，醫生在接診過程中，只要在電子病歷系統中輸入傳染病名稱縮寫，系統就會自動彈出傳染病報告卡，供醫生填報。

這位醫生說，網絡直報系統是專用網絡，一般由醫院公共衛生科或者醫院感染辦公室等相關部門收集病例，並負責上傳、直報。

在本次疫情中，1月3日前後，國家衛健委第一批專家組和湖北、武漢地方專家組，基於2007年的《管理方案》，共同起草了《不明原因的病毒性肺炎醫療救治工作手冊》，由武漢市衛健委制定下發。《工作手冊》就“病例的發現與報告”規定如下：各級各類醫療機構的醫務人員發現符合疾病定義的病例後，應立即報告醫療機構相關部門，由醫療機構在12小時內組織本單位專家組進行會診和排查，仍不能明確診斷的，應立即填寫傳染病報告卡，註明“不明原因的病毒性肺炎”並進行網絡直報，直報病種選擇“不明原因肺炎”。

中國疾控中心流行病學首席科學家，國家衛健委第二、第三批專家組成員曾光對中青報記者說，他在中國疾控中心管過17年的全國傳染病疫情報告和疫情分析。雖然存在報告機制，但如果地方不報告，就形同虛設了。

上述《管理方案》、《工作手冊》是否被忠實地執行了，斥巨資建立的直報系統是否得到了有效的利用？為什麼1月3日武漢衛健委僅通報了44個病例？為什麼李文亮醫生發病21天后才確診？下面的內容將解答這些問題。

2月19日，財新記者高昱發表了題為《“華南海鮮市場接觸史”羅生門 武漢市衛健委“雙標”令人迷惑》的報道；2月20日，中國青年報《冰點周刊》發表了題為《白皮手冊與綠皮手冊：新冠肺炎診斷標準之變》的報道。

由這兩篇報道可知，武漢市衛健委幾乎在同一時間製作了兩個版本的《不明原因的病毒性肺炎醫療救治工作手冊》，一為綠皮手冊，另一為白皮手冊。綠皮手冊有九份文件，白皮手冊則有十份文件，白皮手冊中多塞了一份叫做《不明原因的病毒性肺炎入排標準》的文件。武漢衛健委向下傳達實施的是診斷標準極為苛刻的白皮手冊，較為寬鬆合理的綠皮手冊則基本被棄置。

左：綠皮手冊目錄，右：白皮手冊目錄 製圖/李強

《不明原因的病毒性肺炎入排標準》是武漢衛健委自行制定的。一位國家衛健委（首批）專家組成員對中青報記者說，他們未制定這個《入排標準》。“我從來沒參與過《入排標準》的制定，國家衛健委一開始也不知道這個標準的存在。”，“這個標準是武漢後來加進去的。”

這位專家還說，他後來才見到了那本白色封皮的手冊，《入排標準》是其中一部分。（冰點周刊《白皮手冊與綠皮手冊：新冠肺炎診斷標準之變》）

財新記者則從一位湖北省屬醫院醫生那裡了解到，1月4日，武漢市衛健委在金銀潭醫院對當地醫生做了一次培訓，培訓中下發了一本《不明原因的病毒性肺炎醫療救治工作手冊》。手冊共收錄有十份文件，第一份是《不明原因的病毒性肺炎診療方案（試行）》（下稱《試行診療方案》），第二份是《不明原因的病毒性肺炎入排標準》（下稱《入排標準》）。（財新《“華南海鮮市場接觸史”羅生門 武漢市衛健委“雙標”令人迷惑》）

看來，武漢衛健委印製的兩版手冊，綠皮手冊是給國家衛健委專家組的，白皮手冊則用來向武漢醫療單位傳達、實施。

兩本手冊在應用上有何不同？綠皮手冊的核心文件是《不明原因的病毒性肺炎診療方案（試行版）》（以下簡稱《試行診療方案》），白皮手冊的核心文件則是《不明原因的病毒性肺炎入排標準》，《入排標準》替代了《試行診療方案》中病例診斷的有關規定。

按綠皮手冊，病例確診依據的是《試行診療方案》中的病例定義，該病例定義基於以下四條“臨床表現”：
1. 發燒；
2. 具有肺炎的影像學特徵；
3. 發病早期白細胞總數正常或降低，或淋巴細胞計數減少；
4. 經規範抗菌藥物治療3天，病情無明顯改善或進行性加重。

按病例定義，以下兩種情況皆可確診：
A. 同時滿足上述四條“臨床表現”，且不能明確診斷為其他疾病的肺炎病例，可確診為不明原因的病毒性肺炎病例；
B. 滿足前三條“臨床表現”，同時有華南海鮮市場暴露史或類似病人接觸史，可確診為不明原因的病毒性肺炎病例。

按白皮手冊，病例確診實際依據的是《不明原因的病毒性肺炎入排標準》，該標準比《試行診療方案》中的病例定義苛刻得多（達到入排標準必然滿足病例定義）。所謂入排標準，按一位醫生的話說，就是指導一線醫生對病人能否診斷為某種疾病的納入和排除的原則標準。

《入排標準》規定了兩個納入前提，前提之一是 “臨床表現”，也分4條：
1。發熱≥38℃。
2。具有肺炎的影像學特徵。
3。發病早期白細胞總數計數正常或降低，或淋巴細胞計數減少。
4。經規範抗菌藥物治療3天，病情無明顯改善或進行性加重。

與《試行診療方案》中的4條“臨床表現”相比，二者後三條相同，第一條則加強了（≥38℃）。

前提之二是“流行病學（接觸）史”，也有4條，不必一一羅列，前三條是三類華南海鮮接觸史，第4條是類似病人接觸史。

《入排標準》規定，同時滿足如下兩個條件方可納入，否則排除：
1. 符合全部4條“臨床表現”；
2. 符合4條“流行病學史”之一。

納入不等於確診，納入只是上報的前提。納入之後，醫院還要對患者檢測六種其它病原，繼續排除其它病因。這之後，才算達到入排標準，才能按不明肺炎病例上報，否則，不應上報。

《試行診療方案》中的病例定義與《入排標準》的根本區別是，前者將“華南海鮮市場暴露史或類似病人接觸史”作為或然條件之一，而後者則將其作為必要條件。病例定義相當於一個並聯電路，《入排標準》則是一個串聯電路。

從1月3日武漢衛健委發布《不明原因的病毒性肺炎醫療救治工作手冊》（內部發布，含《不明原因的病毒性肺炎診療方案（試行版）》、《不明原因的病毒性肺炎入排標準》），到1月15日國家衛健委發布《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行）》第一版（內部發布，使用基因測序確診，難言是一個更好方案），約二周的時間裡，武漢市大部分醫院執行的是《不明原因的病毒性肺炎入排標準》，國家衛健委專家與湖北、武漢的專家、醫生們經過辛苦討論、斟酌制定的《不明原因的病毒性肺炎診療方案（試行版）》則被束之高閣，基本未被執行。

《冰點周刊》-《白皮手冊與綠皮手冊：新冠肺炎診斷標準之變》披露，多名武漢市三甲醫院的科室主任證實，1月3日（前後），他們所在醫院開了一次科室主任會議，院領導向他們口頭傳達了一個“不明原因病毒性肺炎”的“上報標準”，病例達不到這個《入排標準》，就不必上報。“院領導要求這個上報標準只能通過面授、電話，或者微信語音傳達。”，“院領導拿的是一份‘白色封皮的手冊’”。

這些醫生所說的“上報標準”，就是指武漢市衛健委自行制定的《不明原因的病毒性肺炎入排標準》。

過於苛刻的診斷與上報標準，必然造成大量患者漏診、漏治，遲診、遲治，遲報、漏報。

武漢一家三甲醫院的重症醫學科主任井坤（化名）告訴中青報記者，1月3日的科室主任會議結束後，他所在的重症醫學科馬上開闢出10多張隔離病床，用來收治不明原因肺炎患者。從第一位患者入住開始，不到3天時間就滿床了。這些病毒性肺炎患者，大部分是從外院轉來的，有些人發病後“已經在外面遊蕩了一個多星期”。

在院內報告時，井坤沒有參照《入排標準》，沒有把華南海鮮市場接觸史作為必要條件，他自作主張把本科室收治的十幾個病例全部上報給了院醫務處和院感辦。

井坤報上去的這十幾名病人沒有一個被定義（確診）為“不明原因的病毒性肺炎病例”——（因為）沒有一個完全符合《入排標準》。“很多患者沒有華南海鮮市場接觸史，也有發燒不到38℃的，有沒有經過規範抗菌治療的。”井坤說。

但是，井坤堅信自己的判斷“他們的臨床表現太獨特了，毫無疑問就是這個病。”。從醫生休息室的監控視頻上，可以看到這十幾位病人，井坤說，他們太像了：大部分人都處在昏迷中，脖子上插着氣管，有的人甚至上了ECMO（人工膜肺），躺在床上一動不動。

他們的相似點還體現在肺部CT影像里，“白的，全是白的”。

為了對井坤醫生“白的，全是白的”這句話有直觀的印象，我們看幾張CT片子。

正常的肺部CT片子。肺窗，肺組織是黑色的，而血管是白色的。

新冠早期病變的肺部CT影像，右上方有一塊磨玻璃影。（圖片來自網絡）

接下來三個圖是同一位新冠患者的連續三次CT檢查圖像（每次檢查相隔2天），顯示了新冠的肺部病變演進情況。（圖片來自武漢鋼鐵集團第二職工醫院急診科副主任醫師鄭堃的網文）

到第三次檢查時，右側（患者的左胸）肺部全變白了，左側（患者右胸）變白的面積也非常大。

多位新冠患者（症狀輕重不同）的CT影像圖。

最下面的兩個圖是白肺。

“白的，全是白的”！！！“就是這樣的病人，也不符合那個《入排標準》。”井坤提高了音量，隨後沉默了幾秒。

“按照這樣的標準（入排標準），我們一個都報不上去。”井坤說。因無視“標準”，上報病例太多，井坤被一位院領導“嚴厲批評”。

一月下旬，核酸檢測納入診療方案後，井坤收治的這些病人，超過60%的檢測結果都是陽性——確診新冠。陰性結果中，有不少，一是出於假陰性，二是因為不少患者已接近痊癒。

另一家三甲醫院急診科主任李夏（化名）告訴中青報記者，他所在醫院的兩個院區1月1日開闢了發熱門診。1月4日那天，發熱病人猛增到102名，“是平時的好幾倍”。但是，因為標準“嚴格得不得了”，這些病人“根本沒有一個符合（《入排標準》）。”，李夏曾就《入排標準》向醫院領導質疑過，尤其是“為什麼要求患者必須有華南海鮮市場接觸史”，但沒有得到回應。

離華南海鮮市場最近的優撫醫院，也忠實地執行了《入排標準》。該醫院12月中旬即有數例不明原因肺炎患者就診；1月上旬又發現醫護人員和住院患者感染，但因為這些病例沒有華南海鮮市場接觸史，不符合診斷標準（《入排標準》），（所以）沒有上報。

南方周末3月11日的文章《四人殉職，四人瀕危——武漢中心醫院“至暗時刻”》披露，一位中心醫院醫生楊珥（化名）說，1月初就有很多患者沒有接觸華南海鮮市場史，但有了臨床症狀和影像學依據。此外，陸續有醫護人員在接觸患者後出現了同樣症狀。但是關於病情上報，他們收到的要求是不允許填“不明原因肺炎”，乃至“病毒性肺炎”，只能寫“肺部感染”（即以“肺部感染”上報）。

財新《“華南海鮮市場接觸史”羅生門，武漢市衛健委“雙標”令人迷惑》也披露，一家市屬醫院，1月初下發了一份“不明原因的病毒性肺炎”待確診病例判定指導原則，要求必須結合流行病學史、臨床特點、實驗室檢查、影像學特點及病原學結果來診斷冠狀病毒性肺炎，其中，流行病學史指的就是華南海鮮市場接觸史。該院一位呼吸科醫生說，醫院（當時）不具有確診權；要先檢查排除所有常見的其它病因，如流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒等病毒性肺炎，支原體和衣原體肺炎以及細菌性肺炎等，爾後經過院內討論，再上報區、市、省三級專家組討論，通過後才能定為“確診”病例。

不過，財新的報道也指出，並非所有武漢醫院都在執行《入排標準》，也有一些省管醫院大體上在按《試行診療方案》操作。

一位省管醫院的醫生對財新記者說：“從事後看，《試行診療方案》給出的病例定義總體是穩妥的，既重視了病人流行病學史方面的內容。。。又沒有拘泥於海鮮市場這一個可能的疫源地”，沒有將無類似接觸史的病人簡單排除。如果嚴格按照這個病例定義執行，“不會出現大量與海鮮市場無關的病人漏診的情況。”“我不太能理解武漢市衛健委為什麼又要畫蛇添足，在《入排標準》中將與海鮮市場有關的流行病學史改為必要條件。”

1月3日武漢市衛健委第二次疫情通報稱“未發現明顯的人傳人證據”，通報的不明原因的病毒性肺炎病例僅44例。而中國疾控中心2月12日的論文《新型冠狀病毒肺炎流行病學特徵分析》指出，按發病日統計，2019年12月31日前有感染者104人，這些人中（已）有15人死亡（截至論文發表前）；另外，《南華早報》3月13日披露，政府內部數據顯示，2020年1月1號（不明肺炎）病例已增加到381例。

武漢市（另）一家三甲醫院的急診科主任劉越（化名）在此次疫情中被感染。劉越告訴中青報記者，他管理的急診科病房被徵用為（不明原因）肺炎病人隔離病房時，他們沒有收到任何風險預警，“那時我們就戴普通的外科口罩，做常規的呼吸道防護”。因為“。。。官方公布的數據又一直沒有增長，也（說）沒有明顯人傳人，就沒當回事。”“我們急診科尚且這樣，其他與傳染病離得較遠的科室就更大意了。”

劉越說，1月6日他們病房就住進了一名肺炎病人，但他並沒有警惕。到後來，他負責的16張病床，被4個家庭占據時，他才清楚地意識到“這個病，人傳人”。

武漢大學中南醫院重症醫學科（ICU）主任彭志勇曾當場向來院調查的武漢市衛健委專家組抗議‘診斷標準太苛刻，很容易漏掉真實的病人’，隨後，在與鍾南山為組長的國家衛健委高級別專家組（第三批國家衛健委專家組）見面時，彭志勇又再次批評了這一標準。

對於因此錯失黃金防控期，彭志勇至今仍氣憤不已：“這是傳染病啊，事關防疫疾控大局，臨床確診標準弄得那麼高，放掉有病的人，對社會危害很大。”（《財新周刊》2月7日《封面報道_四大ICU主任詳解病毒 來自最前線的防治之策》）

“一個手冊，只不過是一行又一行毫無感情的文字堆壘，但是對於武漢家庭、湖北家庭、全國家庭乃至全世界被新冠病毒感染的家庭來說，卻是血淚盈襟和生死別離。”