五十年前的今天毛澤東發動了一場醫改

【紀念“6·26”指示】五十年前的今天，毛澤東發動了一場醫改

【公孫明按：幾天前假共兒皇帝習近平還強調中國醫療機構要轉移到私人手裡，此舉不諦是要置付不起目前昂貴醫藥費的人民於死地。緬懷五十年前毛主席真正為人民服務的措施，不勝唏噓！】

2015-06-26 10:45:40  來源：觀察者網  

作者：李玲 江宇 陳美霞

 

【江宇按：今年6月26日是毛澤東發表“把醫療衛生工作的重點放到農村去”的談話50周年，這一談話以“六二六指示“載入史冊。

1965年，新中國已經在城市建立了基本醫療保障制度，但農村缺醫少藥的狀況仍然比較突出。而中國共產黨執政之後脫離群眾官僚主義的狀況也日益引起毛澤東的憂慮。在毛澤東眼裡，醫療衛生不僅僅是一般的民生工作，而是關繫到黨的宗旨和執政方向的重大問題。在發表626指示之後，他又親自推動了農村合作醫療制度的建設和赤腳醫生的培養。以626指示為起點，大量城市醫務工作者來到田間地頭，挽起褲腳，和農村群眾同吃同住同勞動，形成了血濃於水的魚水深情。赤腳醫生和農村衛生員的隊伍最多時達到了500萬，從東南海島到雪域高原，新中國的土地上，每一個農村都有了自己的赤腳醫生。到1978年，新中國的人均預期壽命已經達到68歲，超過了中等發達國家水平。

直到今天，很多老一代的醫務工作者，特別是農村醫生，對六二六指示仍然感到言猶在耳，倍感親切。這是中國共產黨為人民服務宗旨的體現，是中國道路在醫療衛生領域的體現。當前醫療衛生改革進入深水區，重溫626指示，一定能使今天的人們有所啟迪。

為了紀念626指示發表50周年，觀察者網特編發李玲，陳美霞和江宇等三位學者的文章。】

6月26日是毛澤東發表“把醫療衛生工作的重點放到農村去”的談話50周年，這一談話以“六二六指示“載入史冊

六月廿六話醫改

李玲

今天(2010年6月26日)是毛澤東“六二六指示”發表45周年。我剛參加一個國際學術會議回來，國際醫療衛生變革和發展的趨勢與六二六指示不謀而合。

通常地說，“六二六指示”是指1965年6月26日，毛澤東同中南海醫務人員的一段談話。(參考毛澤東“六二六”指示的歷史考察)

不過，今天人們對“六二六指示”的印象，主要集中在“把醫療衛生工作的重點放到農村去”這一句話。其實，在這段談話中，毛談到了醫學教育、醫療政策、醫患關係等幾個問題，但正式出版的《建國以來毛澤東文稿》僅僅收錄了這一句話。這裡還有一段緣故，在626指示整整五年之後，1970年6月26日，周恩來曾經請示過毛澤東，是否把整理出來的這個談話全文發表，而毛澤東的批示是“暫不發表，將來再說”，(參見《建國以來毛澤東文稿》第十三冊“暫不發表毛澤東關於醫療衛生工作談話整理稿”)，按照毛的性格，這大概是因為他對當時的農村衛生工作仍然不滿意吧。

事實上，“把重點放到農村去”雖然傳播廣泛，但這僅僅是“626指示”的一個方面，甚至不是最主要的方面。在我看來，“626指示”最大的意義在於，他用通俗的語言概括了新中國發展醫療衛生事業的獨特路線。這條路線，是符合中國國情的，並且無論在歷史上還是世界上都是有獨創性的。今天我們進行的醫改，仍然需要繼承這條路線。當然，在新時代、新形勢和新的技術條件下，這一路線也有一些新的表現形式。

這裡，必須首先澄清一些似是而非的方法論。有的人一看到這裡，便會激動地質問，“難道要回到文革之前，過那種缺醫少藥的日子?”。這種說法是站不住腳的，其一，新中國用了30年的時間把人均壽命從35歲提高到68歲，早在70年代末就達到了中等發達國家水平，如果這種成就是在缺醫少藥的時代取得的，那麼只能說明醫和藥並非是改善健康的主要因素;其二，不能用刻舟求劍的孤立觀點來看問題，正如今天很多人都信奉以亞當斯密為祖師的西方經濟學，但我們總不至於希望人們回到亞當斯密生活的那個連柴油機、電燈泡都沒有的年代吧?

“六二六”指示回答了兩個問題

第一個問題，用什麼辦法維護健康，也就是，醫療衛生發展的技術路線問題。毛澤東是這樣論述這個問題的——

“脫離群眾。把大量的人力、物力放在研究高、深、難的疾病上，所謂尖端。對於一些常見病、多發病、普遍存在的病，怎樣預防?怎樣改進治療?不管或放的力量很小。尖端問題不是不要，只是應該放少量的人力、物力，大量的人力、物力應該放在群眾最需要解決的問題上去。”

“技術進步”在經濟學研究中可能只是一個抽象的概念，但是在實際中，技術進步是有不同的路徑的。舉例來說，1960年代中國的斷肢再植技術，在國際上是領先的，中國是世界上第一個進行手指斷肢再植的國家。我曾經到安徽一個煤炭城市的中心醫院調研，這家醫院曾經是皖北地區斷肢再植技術最好的醫院，但是近些年來，斷肢再植的水平節節下降，問其原因，回答是，第一，斷肢再植耗費人力多，但需要進行斷肢再植的基本是工人農民，購買力低，不划算，不如直接截肢;第二，斷肢再植是成熟的技術活，在科研上價值不高，不好發表論文。

看來，醫療衛生的技術進步也有一個“為誰服務”的問題。同一切學術領域一樣，醫療領域的“高精尖”的界定，如果僅僅出於研究者的學術興趣，或者出於純粹理論上的挑戰性，或者出於市場的購買力，那麼技術進步的路徑未必是符合社會福利最大化的，道理很簡單，大多數人的購買力，是低於平均水平的;大多數人的需要，也未必是技術上最有挑戰性、最容易發表論文的。但是，健康對每個人的價值是平等的，這個矛盾，就需要通過配給來解決。

還有一個因素，那就是健康是一個社會問題，健康的決定因素中，醫療服務只是一部分，而醫療專業人員和其他很多專業人才一樣，通常偏好更高的技術，更加強調利用專業性的技術來促進健康。從這種思路出發，必然的結論就是，要維護健康，必須不斷地擴大醫療服務供給;增加醫療衛生支出，要提供全面健康保障，就必然帶來醫療成本不斷上升。然而，新中國頭30年的經驗給了另一種思路，那就是通過全民預防、群防群控、大規模的健康教育、愛國衛生運動，把群眾運動和醫療衛生服務結合起來。這種思路的核心在於，用社會組織的手段，來替代專業性的高成本、高技術投入，實踐證明是有效的。

如果考慮到中國傳統的醫療理念，醫療本來就不僅僅是技術行為，而是社會行為，中醫的望聞問切，不僅要問病情，還要問患者的心情、社會關係、家庭生活。這些都說明，醫療服務不能夠僅僅靠硬件投入、靠擴大服務供給的專業化路線，而是要把專業服務和社會組織結合起來。626指示之後，大批的赤腳醫生來到鄉下，他們不僅是醫療服務的提供者，更是農村社會的組織者，把農民組織起來進行健康教育、自我保健、衛生運動、心理疏導，許多農村的赤腳醫生，威信比村幹部還高，農民家裡請客以請到赤腳醫生作陪為榮。這種機制，彌補了專業力量的不足，也創造了改善健康的新模式。

今天看來，農村最缺的其實並不是專業化的醫療服務，而是能夠有效提供這些“非專業醫療服務”的組織資源。我曾經遇到過一個東北下崗工人，他對我說，為啥東北前些年信某邪教的多，就是因為生病沒處看，沒人組織起來鍛煉身體、過集體生活。前不久衛生部公布，全國有1.6億有精神障礙的患者(請注意，並不是一般所說的“精神病”)，這麼大數量的群體，僅僅靠專業性治療是不可能應對的，而且可能邊堵邊漏。解決這類問題，僅僅靠引入資本、擴大投入、開放市場是不行的，還是要靠那句老話——組織起來。

第二個問題，有限的醫療資源應該如何分配。上一個問題弄清楚之後，再講這個問題就很清楚了。

還是先說說方法論。經常聽到這樣的說法，“醫改是世界難題，你看到哪個國家把醫療的所有問題都解決了?”。你說英國好，他說，你看英國排那麼長的隊;你說美國好，他說，美國也在醫改啊。

誠然，“給所有的人都提供所有的醫療服務”，這是任何國家也做不到的，並且在可預見的將來也做不到。任何一種制度都能挑出來未滿足的需求，都有缺陷。但是，這並不意味着各種制度之間沒有優劣高下之分，也並不意味着我們就該安於現狀。幾害相權取其輕，問題的關鍵是，如何充分利用現有的資源，最大限度的提高健康水平。

除了上面講的路線問題之外，最重要的問題就是，有限的資源該如何分配。如果承認，人和人之間的健康和生命是平等的話，那麼醫療資源的分配，是不是應該遵循如下的原則：

首先，患有相同疾病的人，無論收入、階層、地域的不同，應該享有相同的基本治療;

其次，在基本需求和享受性需求之間，應該優先滿足基本需求。

第一條，目前已經普遍為社會接受了，但是，第二條被接受的程度還不高，需要着重解釋一下。舉一個例子，目前有兩個人，一窮一富，都生病了，窮人的病是致命的，富人的病不致命，但是會降低生活質量。只有一個醫生。如果醫生去給窮人治病，窮人能救活，但是富人就被耽誤了，生活質量要降低;如果醫生去給富人治病，富人能治好，但是窮人就會死掉。如果是面對面的比較，我想大家基本都會同意，這個醫生應該給窮人服務，畢竟這是基本需求。但是，在現實中，畢竟很少有機會面對面的做出這種選擇，而實際上，我們的許多聽起來很好的制度安排正在進行此類選擇。比如，如果醫療服務的市場完全由購買力決定資源分配，那麼必然會存在這樣一個情況，那就是本來可以給窮人救命的醫生去給富人看了富貴病。

所以，從“人人生而平等”出發，一個最優的醫療制度應該滿足這樣的條件，那就是，只要社會上的基本需求沒有滿足，就應該減少提供享受型的高端服務。因為在這種情況下，提供基本服務比提供高端服務的社會效益要高。(有人可能要問，基本和高端如何劃分，很簡單，相對的)

當然，這是一個理想，並且是幾乎不可能達到的烏托邦。但是，儘管不能達到，卻應當儘量接近。目前西方國家裡，最接近的是英法兩國了，這兩個國家都有一個專業委員會，專門負責評估每種治療的社會效益，然後把醫療資源按照社會效益來分配——只有當絕大多數醫療資源接受嚴格規制的情況下，才能實現這一點。所以，英國有排隊，這是必然的，因為要按照社會效益來配給，所以要排隊。

看到上面這個例子，有人可能會說“那你擴大供給，多培養幾個醫生啊”，聽起來似乎也有道理，但是一方面醫生再多，也不可能包治百病，總會遇到上面的選擇的，另一方面，不斷擴大醫療供給，社會總的醫療費用就會不斷上漲，成為沉重的社會負擔。費用控制正是各國醫改面臨的關鍵難題。

而626講話之後的一系列政策，可以說把中國的醫療制度向這種理想狀態大大推進了一步。一般來說我們不喜歡“絕對平均主義”，但是從人和人生命平等的角度，醫療領域的平均主義可能應該提倡。那個時代在有限的條件下，最大程度的做到了這一點，那就是實現了最重要的平等——城鄉醫療資源分布的平等。這在世界歷史上，哪怕是社會主義國家中也是少有的。大家都知道，醫療服務的邊際收益遞減是很明顯的，農村的水平低，所以同樣的服務，在農村的邊際作用比城市要大得多，數據也證明當時中國的人均壽命等健康指標在發展中國家裡遙遙領先。

另外需要提到的是，當時去農村的城市醫務人員，培養了一大批赤腳醫生，改革開放之後，農村醫療市場開放，各類診所如雨後春筍，其中的醫生的主力，就是那個時候留下的赤腳醫生，直到今天，這一批人還是農村醫療衛生的重要力量。印度是二戰以後一直搞市場經濟的國家，目前千人醫生數只有0.5(我們是1.5)，如今他們正在學習我們那個時代的做法，這也就是為什麼印度出生的諾貝爾經濟獎得主阿瑪蒂亞森教授認為中國在醫療等領域的改革，關鍵是要學學自己過去的做法。

“六二六”到“保基本、強基層”

今年，醫改的工作重心確定為“保基本、強基層、建機制”了，裡面的含義，是十分接近六二六指示的，這是一個很大的進步。

但是，落實一個口號比提出一個口號要困難得多。六二六之後，保基本強基層的目標能夠順利實施，是建立在當時的政治經濟條件基礎上的，具體地說，這些條件包括：公平優先的執政理念、強大的行政能力、健全的基層組織、比較公平的社會基礎、比較均等的收入分配，現在這些條件已經不完全具備了。所以，今天再實現“保基本、強基層”，難度比那個時候要大得多。

但是，話說回來，困難也是機遇。一個好的社會基礎，可以孕育出好的醫療衛生制度;反過來，醫療衛生工作做好了，何嘗不是改造社會的有力手段呢?

2010.06.26

 

毛澤東醫療衛生思想和實踐及其現實意義

李玲 江宇

內容提要：新中國成立到改革開放之前，我國的國民健康狀況大幅度躍升，70年代末預期壽命等健康指標達到發達國家水平。其中，毛澤東的醫療衛生思想和實踐起了重大作用，主要表現在：一是樹立“一切為了人民健康”的思想，把衛生工作視為重要的政治工作，同經濟、政治、社會和文化建設結合起來，對健康進行綜合治理。二是創立獨特醫療衛生模式：採取預防為主的方針，“減少疾病，提高人民健康水平”，運用符合國情的適宜技術，控制醫療成本;三是樹立“面向工農兵”的思想：建立面向全體人民的公平的醫療保障制度，保基本、強基層;四是樹立衛生工作和群眾運動相結合的思想，這是黨的群眾路線在社會建設領域的體現;五是樹立良好醫德醫風，激發醫務人員的職業榮譽感。這些做法，推動我國在經濟發展水平很低的情況下建立了覆蓋全民的基本醫療保障制度，原創了醫療衛生的中國模式。今天對深化醫藥衛生體制改革仍有借鑑和指導意義。

新中國成立到改革開放之前，我國的國民健康狀況大幅度躍升。一是平均壽命從建國前的35歲增加到了1978年的68歲，達到當時中等發達國家的水平，遠遠超過我國經濟水平的排名。二是初生嬰兒死亡率從1950年約250‰下降到1981年的低於50‰，比較60年代到70年代幾個主要發展中國家人均壽命和嬰兒死亡率指標的改善情況，中國遙遙領先。三是很多流行性疾病，如天花、霍亂、性病等得到較徹底的消除，而寄生蟲病如血吸蟲病和瘧疾等得到了大幅度的削減。健康就是生產力[1]。新中國在改善人民健康方面取得的這些成就，同當時的發展中國家相比，是十分突出的。不僅有效改善了人民生活，而且為改革開放之後的經濟發展奠定了基礎。

這些成就，離不開毛澤東的醫療衛生思想及實踐。通過發展醫療衛生事業改善民生，是毛澤東思想的重要組成部分。建國後醫療衛生領域的重大舉措——如愛國衛生運動、防止血吸蟲等傳染病、農村合作醫療、赤腳醫生等，都是毛澤東親自推動的。毛澤東的醫療衛生思想，不僅僅局限於醫療衛生領域，而是把醫療衛生置於經濟社會發展的全局看待，體現了毛澤東思想“實事求是、群眾路線、獨立自主”的靈魂，是毛澤東思想的重要組成部分，對今天深化醫藥衛生體制改革，實現“人人享有基本醫療衛生服務”的目標，仍有借鑑意義。

一、“一切為了人民健康”的思想：把衛生工作視為重要的政治工作，把改善人民健康同經濟、政治、社會和文化建設結合起來，對健康進行綜合治理

健康是人生存和發展的基礎，是最基本的人權。維護健康不僅僅是醫療衛生專業部門的事，而是涉及經濟、政治、發展方式、社會公平等許多方面，需要綜合治理。近來，這一思想越來越受到國際衛生界的重視。毛澤東一向把衛生工作放在全局考慮，作為一項重要的政治工作，把衛生工作看作是“關繫到全國人民生老病死”，關繫到“移風易俗，改造國家，改造世界”的一件大事，“是一個大的政治問題。黨必須把它管好”[2]。為此，他親自做調查研究，親自起草對衛生工作的指示，親自倡導和發動愛國衛生運動，親自推動農村合作醫療發展，把改善人民健康作為移風易俗、發展經濟、穩定社會、改善民生的重要途徑。象毛澤東同志這樣把衛生工作提高到“移風易俗，改造國家，改造世界”的高度，提高到“愛國”的高度，是前無古人的。

毛澤東青年時代，舊中國災難深重，人民體質虛弱、精神萎靡，成為國家貧弱不堪的象徵。毛澤東公開發表的第一篇文章《體育之研究》[3]就說道：“國力苶弱，武風不振，民族之體質，日趨輕細。此甚可憂之現象也。”“德智皆寄於體。無體是無德智也……體者，為知識之載而為道德之寓者也。”把人民健康作為思想和文化建設的基礎，認為改善人民健康是振興民族精神的必要途徑。在革命戰爭年代，毛澤東認為衛生工作是戰爭勝利的重要保障，明確提出了衛生工作必須堅持“一切為了人民健康”的方針。1933年毛澤東在長岡鄉調查時就指出：“疾病是蘇區中一大仇敵，因為它減弱我們的革命力量。如長岡鄉一樣，發動廣大群眾的衛生運動，減少疾病以至消滅疾病，是每個鄉蘇維埃的責任[4]。”1941年他為延安中國醫科大學第四期畢業生題詞：“救死扶傷，實行革命的人道主義”。1942年5月給延安中央醫院題詞“治病救人”。1945年5月，在黨的第七次全國代表大會上的講話中指出：“所謂掃除文盲，所謂普及教育，所謂大眾文藝，所謂國民衛生，離開了三億六千萬農民，豈非大半成了空話?[5]”這些已經初步體現了他關於衛生工作根本目標是增進人民健康的思想、把群眾工作和衛生工作相結合的思想。

新中國成立後，毛澤東作為黨和國家主要領導人，多次對衛生工作做出指示，強調把衛生工作擺到全局高度來看待。集中體現在1951年9月他為中央起草的《關於加強衛生防疫和醫療工作的指示》中：“今後必須把衛生、防疫和一般醫療工作看作一項重大的政治任務，極力發展這項工作。對衛生工作人員必須加以領導和幫助。對衛生工作必須及時加以檢查……必須教育幹部，使他們懂得，就現狀來說，每年全國人民因為缺乏衛生知識和衛生工作引起疾病和死亡所受人力畜力和經濟上的損失，可能超過每年全國人民所受水旱風蟲各項災荒所受的損失……決不應該輕視衛生工作”[6]。它深刻地闡述了衛生工作的重要性,並給衛生工作做了明確的定位,為此後黨和政府領導衛生工作奠定了思想理論基礎。1955年10月12日，毛澤東在修改《1956年到1967年全國農業發展綱要(草案的修改稿)》時寫道：“除四害的根本精神，是清潔衛生，人人振奮，移風易俗，改造國家[7]”。在10月13日的最高國務會議的講話中，毛澤東再次指出：“除四害是一個大的清潔衛生運動，是一個破除迷信的運動。……如果動員全體人民來搞，搞出一點成績來，我看人們的心理狀態是會變的，我們中華民族的精神就會為之一振。我們要使我們這個民族振作起來[8]”。1960年他起草的《中央關於衛生工作的指示》，嚴肅地批評了大多數省、市、區黨委第一書記對衛生工作的忽視，要求對衛生工作“由黨委第一書記掛帥……立即將中央二月二日批示的文件發下去，直到人民公社;各省、市、區黨委迅即做出自己的指示，重新恢復愛國衛生運動委員會的組織和工作，發動群眾，配合生產運動，大搞衛生工作”[9]。60年代之後，他又親自推動農村合作醫療和赤腳醫生運動，創造了為世界矚目的中國式初級衛生保健模式。

二、“預防為主”的思想：採取預防為主的方針，採取符合國情的適宜技術，控制醫療成本。

醫療衛生資源是有限的，因此始終存在一個如何在預防和治療之間、低成本的適宜技術和高精尖技術之間的選擇問題。預防和低成本的適宜技術，面向的是廣大人群，簡便易行，對健康的改善效果大，社會效益好，但是經濟效益差;而高精尖技術則相反。現代西方醫學一度片面強調發展高精尖技術、把大量資源用於晚期治療，忽視面向人群的預防措施和適宜技術的普及，西醫傳入我國之後，我國醫療衛生事業也出現這一傾向。使得醫療衛生資源集中於少數大醫院、醫務人員主要精力用於攻克疑難雜症，而忽視了面向廣大人群的預防保健和普及基本服務。毛澤東醫療衛生思想的一個重要內容，就是糾正這種傾向，加強預防，推廣適宜技術，讓有限的醫療衛生資源惠及更多人群，發揮更大的作用。

在預防為主方面，毛澤東認為醫療衛生工作的首要目標是減少疾病，而減少疾病的主要途徑是預防。1941年6月，他在為《解放日報》撰寫的一篇社論中指出：“我們現在提倡自然科學，是為着掃除邊區人民迷信的、愚昧的思想和不衛生的習慣，普遍提高人民大眾的文化水平[10]”。在建國初期抓的愛國衛生運動，就是一場以預防疾病為宗旨的大規模群眾運動。他在為第二屆全國衛生會議的題詞中說：“動員起來，講究衛生，減少疾病，提高健康水平，粉碎敵人的細菌戰爭”[11]。他在1950年寫給教育部長馬敘倫的信中說：“要各校注意健康第一，學習第二。營養不足，宜酌增經費。學習和開會的時間宜大減”。1951年1月15日，毛澤東再次就學生健康問題致信馬敘倫：“提出健康第一，學習第二的方針我以為是正確的[12]。”1964年針對幹部保健說，“一個人，如果不動動，只是吃得好、穿得好、住得好、出門乘車不走路，就會多生病。衣、食、住、行受太好的照顧，是高級幹部生病的四個原因[13]。”並指示衛生部，取消專職保健醫生、保健護士的制度，把保健醫生、保健護士調回醫院去參加病房和門診工作。對於沒有嚴重疾病的人，提倡經常到戶外活動，鍛煉身體，積極預防疾病，增進健康。取消存在於高幹保健工作中的一些特殊化的作法。毛澤東在審閱衛生部就此事的報告時又批註說：“保健局應當取消”、“北京醫院醫生多，病人少，是一個老爺醫院，應當開放[14]。”

在採取符合國情的適宜技術方面，集中體現在他在“六二六指示”中。人們對“六二六指示”最深刻的印象是“把醫療衛生工作的重點放到農村去”，但實際上，除了城鄉醫療資源的分配之外，毛澤東在“六二六指示”還談到了醫療衛生技術路線的問題。他說“脫離群眾。把大量的人力、物力放在研究高、深、難的疾病上，所謂尖端。對於一些常見病、多發病、普遍存在的病，怎樣預防?怎樣改進治療?不管或放的力量很小。尖端問題不是不要，只是應該放少量的人力、物力，大量的人力、物力應該放在群眾最需要解決的問題上去[15]”。這段話針對的是當時醫療衛生界存在的忽視普通群眾的需求，而專注於那些在學術上有價值的、但是面向少數人群的高精尖技術的做法。這種做法不僅會導致人群之間的不公平，而且會不斷推高醫療費用。在毛澤東推動下，新中國頭30年的經驗是一種同現代醫學“以治療為本”不同的另一種思路，那就是通過全民預防、群防群控、大規模的健康教育、愛國衛生運動，把群眾運動和醫療衛生服務結合起來。這種思路的核心在於，用社會組織的手段，來替代專業性的高成本、高技術投入，實踐證明是有效的。626指示之後，大批的赤腳醫生來到鄉下，他們不僅是醫療服務的提供者，更是農村社會的組織者，把農民組織起來進行健康教育、自我保健、衛生運動、心理疏導。這種機制，彌補了專業力量的不足，也創造了改善健康的新模式。

另外，毛澤東始終主張中西醫結合，多次對此作出批示和推動。這除了着眼於繼承傳統文化之外，也是出於中醫具有“簡便驗廉”的特點，符合我國經濟發展水平低、人力資源豐富的國情，中醫在農村合作醫療中起了重要作用。

三、“面向工農兵”的思想：建立面向全體人民的公平的醫療保障制度，保基本、強基層

健康是人的基本權利，公平提供基本醫療衛生服務，是社會公平的基石。建國初期，在毛澤東推動下，我國在建立計劃經濟體制的同時，就建立了覆蓋城鎮居民的勞動保險和公費醫療制度。但是，直到60年代，城市和農村醫療服務水平的差距依然很大。據1964年的統計：在衛生技術人員分布上，高級衛生技術人員69%在城市，31%在農村，其中縣以下僅占10%。全國衛生事業費9億3千餘萬元中，用於公費醫療的2億8千餘萬元，占30%，用於農村的2億5千餘萬元，占27%，其中用於縣以下的僅占16%。對此，毛澤東於1965年在“626指示”中批評衛生部是“城市老爺部”，並且做出了“把醫療衛生工作的重點放到農村去”的號召。在這一號召下，衛生部組織了巡回醫療等措施，但是畢竟沒有從制度上解決問題。為此，毛澤東在60年代末和70年代又親自推動了農村合作醫療和普及和赤腳醫生運動。

我國農村合作醫療和赤腳醫生制度是在毛澤東親自推動下才建立的。合作醫療制度是農村人民公社制度的一部分，為解決我國農民看病問題起了重要作用，是具有中國特色的農村醫療保障制度。在“大躍進”和人民公社化運動中出現的農村合作醫療的萌芽，為解決農民看病問題起了一定的作用，但是不久隨着經濟調整，覆蓋面大幅度下降。1962年8月，衛生部批評過去幾年“在治病方面，一個時期有公社包下來的傾向[16]”。到1964年，全國農村只有不到30%的社隊還維持合作醫療。1968年，湖北長陽等地的農民又自發搞起合作醫療，毛澤東給予了大力支持。1968年11月，毛澤東親自批轉了湖北省長陽縣樂園人民公社舉辦合作醫療的經驗，並稱讚“合作醫療好[17]”。12月5日，《人民日報》刊發《深受貧下中農歡迎的合作醫療制度》的報道，介紹了樂園人民公社的合作醫療經驗。隨後，《人民日報》用一年時間，連續組織了23期專稿，開展大討論。在這次大討論的推動下，從1969年起，全國出現了大辦農村合作醫療的熱潮，到70年代末，覆蓋率達到90%。全國醫療衛生機構病床的分布1965年農村只占40%，到1975年這個比重已提高到60%。全國衛生經費的65%以上用於農村。1968年9月，他又對調查報告《從江鎮公社“赤腳醫生”的成長看醫學教育革命的方向》做出批示和修改，號召廣大城市醫務工作者向赤腳醫生學習。赤腳醫生成為為我國農民提供醫療衛生服務的主力軍，最高峰時全國有約500萬赤腳醫生和農村衛生員，大大改善了城鄉醫療服務不公平的狀況。世界銀行和世界衛生組織把中國農村合作醫療稱為“發展中國家解決衛生經費的唯一典範”。聯合國婦女兒童基金會在1980—1981年年報中稱：“中國的赤腳醫生制度在落後的農村地區提供了初級護理，為不發達國家提高醫療衛生水平提供了樣板[18]”。2003年之後，我國建立新型農村合作醫療制度，2009年以來，深化醫藥衛生體制改革提出“保基本、強基層、建機制”的原則，這都是對毛澤東醫療衛生思想的繼承。

四、衛生工作和群眾運動相結合的思想：黨的群眾路線在社會建設領域的體現

走群眾路線，把群眾“組織起來”，是毛澤東思想的重要組成部分。發展中國家的醫療衛生事業，遇到的最大問題之一是技術和人才的缺乏。毛澤東在領導中國解決這個問題的過程中，創造性地發揮了我們黨“群眾路線”的做法，把群眾運動和維護健康結合起來，通過發揮群眾集體協作的力量，彌補了技術和專業人才的缺乏，而且使醫療衛生成為人民普遍參與的事業，促進了社會建設、移風易俗。

毛澤東對愛國衛生運動的關注，是他關於衛生工作和群眾運動相結合的思想的集中表現。1957年2月在《關於講衛生、除四害問題的批語和信》中要求，“中央和國務院應聯合發一個指示，號召全民動員，講衛生，除四害，立即動手，分步進行”，“內容要把人人振奮、改造國家，帶動消滅人病、牲口病、作物病的道理講清楚”[19]。1958年為中央起草《關於在全國開展以除四害為中心的愛國衛生運動的通知》說，“除四害布置，城市一定要到達每一條街道，每一個工廠、商店、機關、學校和每一戶人家，鄉村一定要到達每一個合作社、每一個耕作隊和每一戶人家[20]”。一九五八年三月四日，他批轉的福建省一個報告指出，開展愛國衛生運動的體會是：廣泛深入地發動群眾，採取多種多樣的方法展開宣傳活動，真正做到家喻戶曉，“戶戶動員，人人動手”。領導親自動手，書記掛帥。大部分地區的黨政軍負責同志親自帶領廣大幹部和群眾投入運動，提高了群眾除四害的信心。1958年1月8日，中共中央發出關於開展以除四害為中心的冬季愛國衛生運動的通知,提出年愛國衛生運動的具體要求。毛澤東於1月上旬,親自檢查了杭州市小營巷的衛生情況。在毛澤東領導和號召下，愛國衛生運動成為將群眾路線運用於衛生防病工作的偉大創舉，通過有效的社會組織將中國政治優勢、文化優勢轉化為人民群眾的福利，以較低的成本實現了較高的健康績效。

毛澤東衛生工作和群眾運動相結合的做法，取得了明顯的成效，其中最突出的是我國在防治血吸蟲病上取得的成就。血吸蟲病是當時在我國流傳面廣、危害深的主要傳染病之一，1955年毛澤東在杭州召開的政治局擴大會議上的講話中指出：“血吸蟲病是危害人民健康最大的疾病，它關繫到民族的生存繁衍，關繫到生產的發展和新農村的建設，關繫到青年能不能參軍保國,我們應該認識到問題的嚴重性”，並向全國人民發出“一定要消滅血吸蟲病”的號召。1956年四次就召開防治血吸蟲病會議做出批示[21]，推動這項工作。但是在如何開展血防工作上，衛生部門並不贊成用群眾運動的方式，認為“農村缺乏安全的醫療設備，工作的重點應當是在縣城開辦正規的現代醫院”[22]。毛澤東則推動各地通過廣泛發動群眾開展愛國衛生運動的方式進行血防工作[23]。

五、樹立良好醫德醫風，激發醫務人員的職業榮譽感

醫療衛生服務十分複雜，難以監管，醫務人員自身的醫德醫風對保障服務的質量有很大作用。在醫療衛生工作中，是單純用經濟手段激勵醫生，還是樹立良好醫德醫風，用救死扶傷的榮譽感來激勵醫生?這是醫療衛生體制中的重要問題。毛澤東一貫提倡，發揚良好的醫德醫風。抗日戰爭時期，他把白求恩大夫樹立為“為人民服務”的典範，指出“我們這個隊伍完全是為着解放人民的，是徹底地為人民利益工作的”;“我們大家要學習他毫不自私自利的精神。[24]”1941年,毛澤東同志在為延安醫科大學的題詞中,提出“救死扶傷,實行革命的人道主義[25]。”毛澤東還十分重視對衛生人員政治和業務素質的培養與提高，他十分強調“醫生一定要政治掛帥”。1968年，他在一個相關報告中批示：“從舊學校培養的學生，多數和大多數能夠同工農兵結合，有些人還有所發明創造，不過要在正確路線領導下，由工農兵給他們以再教育，徹底改造舊思想[26]。”在他這些思想的感召下，再加上當時的經濟社會環境影響，這一時期的醫務人員有着很高的社會地位和威信，醫患關係十分融洽。

毛澤東強調要發揚良好醫風醫德

六、毛澤東醫療衛生思想對當前深化醫藥衛生體制改革的啟示

2009年以來，我國開始深化醫藥衛生體制改革，取得明顯成效，但還有一些長期積累的矛盾和問題尚未解決。各級政府對衛生工作的重視仍有待提高，公立醫院醫務人員激勵機制仍然扭曲，醫務人員執業環境和職業精神有待改善。財政補償的長效機制有待建立。隨着改革觸及藥品生產流通環節和醫院舊體制機制，對利益調整力度加大，改革還將面臨一些阻力。這次醫改不是另起爐灶，而是對歷史的延續。回顧毛澤東的醫療衛生思想和實踐，對今天的深化醫改有如下啟示。

第一，把人民健康作為國家發展的中心目標之一，提高到政治高度。將醫改進一步拓展到維護人民健康、建設人力資源強國、實現人民健康和經濟社會協調發展的高度，實現我國由人口大國向人力資源強國的轉變，促進經濟發展轉向依靠科技進步和人力資源優勢的科學發展。

第二，在改革中堅持公平優先原則。當前，雖然比毛澤東時代經濟發展了很多，但醫療衛生資源仍不豐裕，在改革中必須堅持公平優先的原則，使有限資源優先惠及中低收入者。應該以更大的力度，調整財政資金和醫療資源向資源不足地區轉移，在繳費和支付上提高醫療保障的統籌層次，強化其收入分配職能，適當限制高端醫療服務的發展。在一個時期以內，新增的各類醫療資源，原則上應該全部投向資源不足的地區。

第三，堅持適宜技術、適宜藥品的路線。在對外開放的條件下，許多技術密集的、高成本的醫療技術被引進我國，但其中許多是有可以更加便宜、更加經濟適宜的技術替代的。我國作為發展中國家，應通過合適的機制設計，走適宜技術和適宜藥品的發展道路。儘快遏制資源進一步向高端服務集中、向中心城市和富裕地區集中、向晚期治療集中的狀況，走符合國情的醫療衛生發展道路。

第四，把醫改等社會建設事業和經濟發展結合起來。我國醫療衛生工作的歷史經驗表明，加強社會建設，改善公平正義，不僅是改善民生的需要，也是經濟增長的紅利。當年，在經濟發展水平很低的情況下，我國建立低水平、廣覆蓋的醫療保障體系，維護了基本民生。公平的醫療保障，保護了城鄉生產力，為實現工業化提供了人力資本支持。我國當前產能過剩、內需不振，主要原因是收入差距較大和社會保障水平低，應該把加強以保障民生為重點的社會建設作為拉動內需的戰略選擇。

第五，加強醫德醫風建設，重塑白衣天使形象。當前，在“以藥養醫”機制扭曲下，醫務人員的行為發生異化，醫生形象不佳，醫患關繫緊張，影響醫患信任和改革深化。應該在新的歷史條件下加強醫德醫風建設，宣傳和樹立白衣天使的正面形象，號召醫務人員繼承和發揚白求恩精神，為體制機制改革營造積極的文化氛圍。

合作者：江宇 [1]參見李玲等《人力資本、經濟奇蹟與中國模式》，載潘維主編《中國模式：解讀人民共和國的60年》，中央編譯出版社2009年版，第201-236頁

[2]《對第一屆全國衛生會議的指示》，1950年8月

[3]《體育之研究》，載《新青年》1917年第3卷第2期，引自《毛澤東早期文稿》，湖南人民出版社2008年版，第65頁

[4]《毛澤東文集》第1卷，人民出版社1993年版，第298頁

[5]《論聯合政府》，《毛澤東選集》第三卷，電子版見求是理論網http://www.qstheory.cn/zl/llzz/mzdxjd3j/

[6]《毛澤東為中共中央起草的關於衛生工作的指示》,《黨的文獻》2003年第5期

[7]《建國以來毛澤東文稿》第6冊，第606頁

[8]《毛澤東著作專題摘編》(下)，中央文獻出版社2003年版，第1657頁

[9]《建國以來毛澤東文稿》第9冊，中央文獻出版社1996年版，第81頁

[10]凌志：《毛澤東的反迷信思想探析》，《中共雲南省委黨校學報》，2009年第2期，第9頁

[11]《建國以來毛澤東文稿》第3冊，中央文獻出版社1989年版，第614頁

[12]何東昌.中華人民共和國重要教育文獻1949-1975[M].海口：海南出版社，1998：32.

[13]衛生部黨組一九六四年七月二十九日關於改進高級幹部保健工作給毛澤東的報告

[14]《建國以來毛澤東文稿》第11冊，中央文獻出版社1996年版，第124~125頁

[15]姚力：“把醫療衛生工作重點放到農村去”——毛澤東“六二六”指示的歷史考察;毛澤東與20世紀中國社會的偉大變革(上)©;2006年

[16]夏杏珍：《農村合作醫療制度的歷史考察》:《當代中國史研究》2003年第9期

[17]對《人民日報》發表《深受貧下中農歡迎的合作醫療制度》等文章的批語，一九六八年，《建國以來毛澤東文稿》第12冊第604頁

[18]李硯洪：《赤腳醫生》，《北京日報》2008年1月22日

[19]《建國以來毛澤東文稿》第6冊，中央文獻出版社1992年版，第17頁

[20]《建國以來毛澤東文稿》第7冊，中央文獻出版社1992年版，第4頁

[21]關於召開第二次防治血吸蟲病會議的批語;為印發徐運北關於消滅血吸蟲病問題的報告的批語;《建國以來毛澤東文稿》第6冊第47頁;

[22]《血防戰役中毛澤東思想的偉大勝利》，《中國醫藥》，1968年第10期，第594頁

[23]大衛·M·蘭普頓張志輝：《“大躍進”時期的醫療政策》，《科學文化評論》2006年01期

[24]《毛澤東選集》第三卷第1003頁

[25]盧希謙《革命人道主義醫德觀的提出——紀念毛主席“救死扶傷,實行革命的人道主義”題詞發表50周年》，《道德與文明》1992年04期

[26]毛澤東：《對調查報告〈從江鎮公社'赤腳醫生'的成長看醫學教育革命的方向〉的批語和修改》,《建國以來毛澤東文稿》第12冊，中央文獻出版社,1998年

大逆轉：中華人民共和國的醫療衛生體制改革

陳美霞

摘要：在毛澤東時代，中華人民共和國成功發展出一個以預防為主、十分革新性的醫療衛生體系。這一體系包括：發展合作醫療制度;使用赤腳醫生;通過群眾運動執行全民保健計畫;中西醫結合;越來越注重農村人口的醫療衛生。然而，在過去20多年的市場改革中，中國將原有的醫療衛生體系改變得面目全非。醫療衛生事業的重點從預防為主轉變為醫療為主;合作醫療體系大部分解體;赤腳醫生不復存在，絕大部分轉為專業化的鄉村醫生，很多人轉而從事更賺錢的工作;官方不再注重群眾動員，反而重新強調醫療技術;中西醫結合的政策取向變為更依賴西醫;醫療資源日益從農村轉向城市地區。自1978年市場化改革以來，中國醫療衛生事業戲劇性的變化，的確說明毛時代的醫療衛生體系發生了「大逆轉」。

赤腳醫生曾是新中國醫療體系改革的重要組成部分

關鍵字：改革，醫療衛生，合作醫療，赤腳醫生，愛國衛生運動，中西醫結合

前言

1949年10月1日，毛澤東在首都北京的天安門城樓上宣布中華人民共和國的成立。在接下來的30年時間裡，毛領導下的中國建立了中央計畫的社會主義制度。這個制度着重在發展國營經濟，重視公共福利事業，強調以發動群眾為基礎的集體主義以及社會平等精神，而在各種服務以及產品的分配上則刻意降低市場的角色。

但是，1978年鄧小平掌握中國領導權後，卻將中國帶上了另外一條全新的道路：中國戲劇性地開始了市場化改革，將原來的公有部門、企業和機構私有化，解散農村公社，強調個人責任制，容忍社會不平等的增長(Hinton 1990; Leung 1994; Wong 1994; Weil 1996; MacFarquhar 1997;Meisner 1999)。這一政治、經濟和社會的變革被一部經典作品《翻身：中國一個村莊的革命記實》(1966)的作者韓丁(Hinton)描繪為「大逆轉」(1990)。

在毛時代，中國以成功發展革新性的醫療體制和強調預防為主的醫療衛生體系給全世界以深刻印象。這一體系包括：發展合作醫療制度;使用赤腳醫生;通過群眾運動執行全民保健計畫;中西醫結合;越來越注重農村人口的醫療衛生。然而，在過去20多年的市場改革中，中國將原有的醫療衛生體系改變得面目全非。醫療衛生事業的重點從預防為主轉變為醫療為主;合作醫療體系大部分解體;赤腳醫生不復存在，絕大部分轉為專業化的鄉村醫生，很多人轉而從事更賺錢的工作;官方不再注重群眾動員，反而重新強調醫學技術;中西醫結合的政策取向變為更依賴西醫;醫療資源日益從農村轉向城市地區。自1978年市場化改革以來，中　國醫療衛生事業戲劇性的變化，的確說明毛時代的醫療衛生體系發生了「大逆轉」。在這一篇論文中，我們將(1)討論在市場改革以前醫療衛生體系的主要組成，及其對全民健康狀況的影響;(2)分析市場化改革以後醫療衛生體系的變化，人民健康和醫療狀況的影響;(3)討論醫療衛生事業的大逆轉對中國和世界的啟示。

市場化改革以前的醫療衛生狀況

解放前的一個世紀中，中國飽受內戰和反帝戰爭的蹂躪。中華人民共和國繼承的　　爛攤子經濟蕭條、社會危機重重、民眾中傳染病、寄生蟲疾病、營養不良疾病肆虐(Sidel and Sidel 1973)。在戰後初期，平均壽命不到35歲，嬰兒死亡率高達250□(Jamison et al. 1984)。醫療衛生從業人員總數少的可憐，無力解決當時人民群眾大量的健康問題。從事醫療服務的主體是傳統中醫和草藥醫生，許多都缺乏必要的培訓和鍛煉，無法應對和處理流行疾病和疫情(Sidel and Sidel 1973; Sidel and Sidel 1982)。當時，全國性的預防計畫和體系是不存在的( Sidel and Sidel 1973)。

面對這些狀況，新中國必須發展醫療衛生體系，以有效解決人民當前迫在眉睫的健康問題。當時，世界上其他面臨同樣問題的國家最常用的解決途徑是採取西方模式或修正的西方模式。這種模式主要的特點包括：(1)嚴重依賴通過昂貴財力投入培養出來的高技術的專科醫生;(2)非常強調較高的醫療技術水準;(3)治療為主的導向;(4)關注個人醫療服務，而不是建設公共衛生計畫(Li and Wang 1995; Wilenski 1976)。這種模式對已經完成工業化的國家也許適合，因為在這些國家裡人口死亡率隨人民生活和醫療水準的提高、衛生設施的改善而下降。然而，對於發展中國家，實踐證明這種模式是不恰當的。有限的國家資源使得發展中國家無法培訓足夠數量的高技能的西醫醫療人員，以完成當時大量的、緊迫的醫療任務。而且，一旦這些醫療人員從學校畢業了，大部分都會呆在城市裡，農村居民仍然得不到充分的醫療;昂貴的醫療技術，多半也只有城市居民才能負擔得起;以極少數高技能的醫療人員提供個人醫療以及個人衛生服務的方式，無法有效解決在農村貧困人口中傳染性疾病蔓延和營養不良疾病充斥的問題(Wilenski 1976)。

新中國是少數幾個選擇異於西方醫療模式的國家之一，它發展了具有重大革新性的公共衛生體系：主要依靠經過很短時間就可培訓出來的較低技能醫護工作者;發展了勞力密集而不是資本密集的醫療技術;強調預防和初級保健;集中精力實施公共衛生計畫，而不是單純關注個體健康(Rifkin 1972; Rifkin 1973; Wilenski 1976; Maru 1977; Wilenski 1977;Blendon 1979; Sidel and Sidel 1982)。

革命後很短的時間內，新中國提出了醫療衛生事業的四項指導方針(Wilenski 1976; Sidel and Sidel 1983)。這些指導方針確定了接下來30年時間內新中國醫療衛生事業的發展框架。這四項指導方針是：

1. 醫療衛生體係為工農兵服務;

2. 預防為主;

3. 中西醫相結合;

4. 衛生工作與群眾運動相結合。

面向工農兵與預防為主

建國前，農民和工人在社會經濟地位上處於最弱勢，傳染病、寄生蟲疾病、營養不良性疾病在工農群體中肆虐。在建設社會主義的過程中，新中國把工人、農民、士兵作為最重要的服務對象(注一)，這一點也反映在醫療衛生體系的發展方向上(Sidel 1975; Wu 1975)。同時還強調預防為主，而不是治療為主。在建國後的3十年時間裡，與世界上其他國家相比，新中國實際上把更多的人力、物力投入到預防而不是醫療部門(Jamison et al. 1984)。

為了改善環境衛生狀況，新中國發動了公共衛生運動：消滅了「四害」——老鼠、蒼蠅、蚊子、臭蟲(注二);消滅了性病;控制住了瘧疾、血吸蟲病等主要地方病的傳染源;給民眾注射多種預防傳染性疾病的疫苗，使人們免受天花、白喉、肺結核等疾病侵害(Heller 1973; Sidel and Sidel 1973; Wilenski 1976; Jamison et al.1984; The Editorial Committee for New China's Historical Experience ofPreventive Medicine 1991，應為「《新中國預防醫學歷史經驗》編委會」，譯者注)。為了保證這些運動能取得成效，在全國範圍內發展了以預防為主的基層組織。許多公共衛生工作者受到培訓，傳染病預防中心或防疫站也在農村人民公社和城市地區建立起來，並配置了必要的衛生設施(注3)(Heller1973; Rifkin 1973; Sidel 1975)。這些防疫站同生產隊衛生站、公社衛生院以及其他醫療機構的醫務人員相互緊密配合，成功的執行了公共衛生計畫，發動了公共衛生運動(Rifkin 1972; Heller 1973)。這些運動最為顯着的特徵就是，通過動員群眾、發動群眾來完成。動員群眾、發動群眾是公共衛生運動取得成功的最重要原因，後面的章節將專門討論這一議題。

合作醫療體系

合作醫療體系是中國農村為公社的農民提供預防性的服務、基礎醫療和疾病治療服務的籌措資金和支付系統。在1949年，大約85%的中國人生活在農村地區(Sidel 1975; Hu 1976)。在合作醫療體系建立之前，農民看病必須自己掏錢支付醫療費用(Feng et al. 1995)。然而在農業合作化之後，這種個體支付方法同集體經濟之間越來越不協調(Zhang 1960)。結果在50年代中期，當時正值農業合作化高潮，很多合作社開始實驗性的、為解決農民醫療保健而建立起合作籌措資金及支付體系(Zhang 1992; Feng et al. 1995)。由於合作醫療制度在執行疾病預防計畫方面非常有效，可以保證病人在早期就得到診斷、治療，並且進一步鞏固人民公社的基層衛生組織，因此，黨和政府大力鼓勵農村合作醫療的發展，並為之創造便利條件(Zhang 1959)。從60年代到70年代的“文化大革命”運動期間，合作醫療制度取得長足發展，相繼在很多人民公社建立起來。到1976年為止，大約93%的人民公社建立了合作醫療制度(Zhang 1985; Feng et al. 1995; Carrin et al. 1999)。

公社福利基金和公社成員繳費是合作醫療體系的兩大資金來源。在不同的人民公社當中，集體基金的比例也各不相同，從30%到90%不等，平均水準大約為50%。每年公社成員從自己的收入中提取0.5%～2%，繳納給合作醫療體系(Carrin et al. 1999)。公社成員繳費標準，以上一年合作醫療支出情況為依據進行計算，經過一段時間標準就會發生變化(注四)。在大多數人民公社裡，如果農民患嚴重一些的疾病，合作醫療體系因為不具備相應的技術設備條件，而需要轉到縣醫院進行治療時，農民必須支付基本的掛號費和部分醫療費用。合作醫療體系提供衛生教育、家庭生育計畫、預防注射、傳染病監測及報告和其他預防性的服務，同時備有基本的醫療設備和藥物(Zhang 1966; Zhu 1989)。合作醫療體系的管理由大隊幹部、赤腳醫生和農民組成的管理委員會負責(Zhang 1966; Zhu 1989)。赤腳醫生——後面會專門討論——是合作醫療體系的核心衛生工作者。

由於公社是合作醫療體系的資金來源(主要就是公社合作基金和成員繳費),公社具有非常強烈的動機降低合作醫療體系的開銷(Wen and Hays 1976)。這種降低作用體現在四個方面：首先，中央和地方政府鼓勵公社確保成功執行「預防為主」政策和開展公共衛生運動，以便減少公社中疾病和疫情的發生，自然而然合作醫療體系的醫療費用就減少了;其次，在病情加重以前，合作醫療體系努力為病人提供預防性的和基本的醫療服務，並提醒農民一旦病情惡化，治療費用會更高，督促農民採取預防措施;再次，為了減少藥物的花費，合作醫療體系儘量避免過度使用或濫用藥物，公社種植、採集、加工、使用具有廣闊前景的當地藥草、藥材，而減少使用昂貴的西醫藥物;第四，合作醫療體系限制送到縣醫院去的病人的推薦數量，因為縣醫院比農村合作醫療診所的費用高昂得多。赤腳醫生充當這些推薦病人的「看門人」，決定病人是否需要轉送縣醫院(Zhang 1965a; Zhang 1965b; Kwangchow Provincial Institute of Maternaland Child Health Care 1978，應為「廣州省婦幼健康照護所(1978)」，譯者注; Hu 1981; Zhu et al. 1989)。

不論農民們的經濟地位怎樣貧困，合作醫療體系都提供給他們基本的醫療服務。這也為農民節省了不少時間，在之前，農民為了取得醫療，他們必需要花很多時間走遠路;在生產大隊和生產隊裡，合作醫療體系使赤腳醫生和其他醫護工作者很容易取得初級醫療服務技術，使醫療服務在空間上同農民生活融為一體。此外，合作醫療體系還加強了公社衛生所的地位，通過公社基金確保衛生所人員獲得必要的培訓(Zhang 1965a; Feng et al. 1995)。

在城市裡，存在兩種主要的醫療資金籌措和支付體系，分別是公費醫療和勞保醫療。公費醫療建立於1951年，由政府承擔經費來源，主要面向國家幹部和學生提供醫療服務，這部分受益群體約占全國總人口的2%。勞保醫療也建立於1951年，主要由國營企業提供資金，為工廠中的工人和職員承擔全額的醫療花費，並為職工的家庭成員承擔50%的醫療花費(Hu 1976)。

赤腳醫生

赤腳醫生(注五)的詞語原是50年代末上海郊區農民對身邊半農半醫的同伴的親切□稱(Report of An Investigation from Shanghai 1968)。在1958年“大躍進”的開始階段(注六)和農業集體化運動、社會主義理想信念的高潮時期(Zhu et al. 1989; Meisner 1999)，大量的上海醫師組織起來奔赴農村，辦短期培訓班，將大量農民培養成衛生工作者。主要的想法是，這些受培訓的農民醫護人員，會以不脫產的方式為當地的農民提供衛生與醫療的服務(Report of An Investigation from Shanghai 1968; Peking Review 1974;Peking Review 1975)。在文化大革命期間，農村合作醫療體系在人民公社中迅速發展，赤腳醫生數量引人注目的大幅增加(Zhu et al. 1989)。到1978年，中國農村大約活躍着180萬赤腳醫生(Chen et al. 1993)，平均在每個生產大隊中有3個赤腳醫生(Wang 1975)。

這一時期培養了大量赤腳醫生

每個生產隊都會選拔他們自己的赤腳醫生。最重要的標準是被選拔的人大公無私，願意「為人民服務」。其他標準，比如教育程度、年齡和個人興趣是比較次要的(Sidel 1972a; Ronaghy and Solter 1974; Huang 1988)。在各個公社之間 ，培養赤腳醫生的方式各不相同。然而，所有的公社都強調預防和治療常見疾病，培訓期也都在3～6個月之間(Wang 1975)。培訓計畫大多在縣醫院執行，有的時候也在公社衛生所或生產大隊由城裡來的流動醫療隊進行培訓(Lyle 1980)。合作醫療體系十分注重在職經驗的監督和指導以及在職繼續教育(注七)，也承擔這些活動所需的費用(Wang 1975; Lyle 1980)。醫生的工作內容因不同的公社或生產大隊而有所不同(Sidel 1972a)。但是，他們通常有共同的工作任務，包括預性的工作，例如健康教育、衛生防疫、環境衛生、急救、公共衛生運動，以及為一般病人提供基本醫療服務等(Sidel 1972b; Hu 1976)。因為赤腳醫生需負責完成合作醫療體系的工作，上面這些職責也是合作醫療體系的主要工作內容。赤腳醫生的收入計算方式跟其他農民差不多。公社成員的收入取決於所在公社的總收入和個人的「工分」數量。赤腳醫生的醫療衛生的工作也被視為農業勞動的一部分，以「工分」方式計算(Sidel and Sidel 1983; White 1998)。

同西方醫療模式相比，中國農村的赤腳醫生系統有幾個鮮明的特徵。首先，赤腳醫生為數眾多，經過短期培訓可以滿足農村地區緊迫的衛生醫療事業需要。其次，赤腳醫生同農民同吃同住同勞動，對誰患有什麼病症、什麼季節會復發瞭若指掌，比從城市來的西醫更了解實際情況。再次，作為農民，赤腳醫生同他的病人有同樣的階級地位，比那些來自其他地方技術高超的醫師有更強烈的為本階級成員奉獻一生的願望。此外，半農半醫的工作方式縮小了醫護工作中的腦體差距，阻止了脫離群眾的精英醫師的出現，而在西方模式中，這種精英醫師大量存在，社會地位都是明顯高人一等的(Report of An Investigation from Shanghai 1968; Wei 1975; Miao 1976;Sidel and Sidel 1983)。第四，赤腳醫生的推行不僅僅讓醫療服務普及化，也讓衛生知識普及化，使醫療工作不再成為專職醫療工作者的特權(Chinese Medical Association 1974; Chu and Tien 1974; Wang 1975)。

最後，赤腳醫生的推行促進醫療服務人員的去專業化，對傳統的西方醫療教育進行了革命性改造(注八)。西方醫護專業通常排斥培訓那些較低技能的醫療人員從事簡單醫療工作、治療常見疾病，因為他們認為這會降低他們的專業水準(Kao 1974; Wilenski 1976)。赤腳醫生的推行打破了這種專業排斥行為，為醫療衛生工作人員創造出一種新的角色。總體上講，新中國充分發揮人民的創造力，在相對較短時間內培訓出大量的赤腳醫生，使其人力資源豐富的優勢最大化，而使其對昂貴的醫療高科技或高技能醫療人員的依賴最小化。這一政策的實行的結果，使得新中國可以從容面對農村專業醫療人員嚴重短缺形成的挑戰(Wang 1975; Wilenskil 1976)。

醫療衛生工作中的群眾運動

對於共產黨來說，革命戰爭只有發動群眾依靠群眾才能進行下去並取得勝利(Mao 1934; Xu 1960; Wilenski 1976)。這種認識的基礎在於他們深信普通群眾只要被賦予正確的認識，適當的動機和權力，就可以解決各種複雜的問題。「群眾路線」同樣被應用到衛生事業中，因為中國領導人認識到，要迅速地改變中國大多數人的衛生面貌，沒有群眾的全力參與是不可能的。在全民參與衛生運動的過程中，人們增加了衛生知識，更清楚他們自己的健康問題，因此為了保護自己的健康，他們更傾向於改變平時的不衛生的習慣。在毛領導下，「自力更生」是新中國國家建設的另一個顯着主題。在衛生方面的群眾路線，同樣被貫徹了中國式的「自力更生」政策，群眾被動員起來自己解決自己的衛生問題。

群眾廣泛參與到「愛國衛生運動」中，這些衛生戰役通常都是全國範圍的。儘管衛生運動每年會有四到五次，最深入的運動通常是在工農業生產間隙期間展開。在中央、各省市、縣區、公社、以及小隊層次，都有愛國衛生運動委員會，負責運動的執行(貴州東南苗族侗族自治區史編輯委員會1993;廣州地方史編輯委員會1995)。農村小隊的委員會通常由赤腳醫生來領導(Jamison et al 1984)。在運動期間，各種資訊傳播手段(如報紙，收音機，小冊子，壁報，漫畫，講演，小組討論，戲劇，街道宣傳，展覽等等)都用來鼓動人們參與到簡單的公共衛生行動中，從清掃街道到滅殺釘螺(Wilenski 1976; Sandbach 1977; Schwartz 1977; Sidel and Sidel 1982)。衛生運動的重點在於預防疾病，包括預防注射，環境衛生，消滅傳播疾病的昆蟲等。

傳統醫學與西醫的結合

從世界歷史上看，中醫是最古老的關於醫學知識和實踐的學問。在四千多年的中華文明中，中醫對於保持中國人民健康以及保證中華民族的生存有着不可磨滅的作用。但是隨着19世紀末西方醫學傳入中國以來，中醫的功效和中醫大夫們受到嚴重的挑戰。受到西方科學思想和西方顯着的先進技術的強烈影響，許多中國人更樂於用西醫藥，而置傳統中醫於不顧。西醫大夫們、還有社會中其他一些人士批評中醫「不科學」，「迷信」，「不可靠」(Croizier 1968; Lee 1981)。同樣的，在許多發展中國家，傳統醫學也都受到嚴重的破壞。很少有國家，在發展全國衛生保健系統中，能夠維持傳統醫學工作者的待遇和地位，或把這些大夫成功有效的整合到正式的國家衛生保健系統中(Wilenski 1976)。在中國也是，新政權承繼下來的衛生保健系統是以西醫為基礎的，中醫受到非常厲害的壓迫(Chen 1947; Wilenski 1976)。

新中國建立之初，只有少量受到西方醫學訓練的人才，而大多數又都在城市。然而，還有數量在十倍以上的中醫大夫們活躍於鄉村與城市中(Sidel and Sidel 1973; Wilenski 1976)。為了更好的服務人民群眾，必須要依靠他們的參與。結果，新中國在二十世紀50年代初就宣布了中西醫結合作為新中國衛生醫療系統組織的四大基礎指導方針之一(Wilenski 1976; Sidel and Sidel 1982; Guangzhou Local HistoryEditorial Committee 1995)。中醫的深入研究，包括針灸和草藥治療方法，得到加強，人們不斷發現新的治療方法。

鄉村作為醫療衛生工作的重點

新中國的許多公共衛生計畫，如愛國衛生運動，在國家建立之初就在城市和農村同時實行。儘管如此，針對農村醫療衛生服務的國家政策直到1965才算真正建立起來(Hu 1976; Wilenski 1977)。在50年代培養的公共衛生工作者都集中的城市裡面，興建的醫療衛生設施也集中在市區中(Heller 1973)，同時國家衛生部的資源也大部分用到城市裡面(Lyle 1980)。這種情況引起那些關注農村人民需要的國家領導者的不滿。到1955年，毛已經開始批評國家衛生部只關注城市醫療，而不管農村的醫療需要(Lampton 1977)。實際上，到60年代中期，還只有20-40%的醫生呆在農村，而農村人口當時占到總人口的85%(Hu1976)。毛的着名的1965年「6.26」指示開始嚴厲的批評衛生部的城市偏向，並指出了新的以農村為主體的指導方針。毛的指示說：

告訴衛生部，衛生部的工作只給全國人口的百分之十五工作，而這百分之十五中主要還是老爺。廣大農民得不到醫療。一無醫生，二無藥。衛生部不是人民的衛生部，改成城市衛生部或城市老爺衛生部好了。把醫療衛生工作的重點放到農村去嘛!

毛的指示也激發了大量的城市醫療衛生工作者在「下鄉」的運動中到鄉村去(Qien 1965; The Chinese Communist Party Committee of the PekingTuberculosis Research Institute 1975; Yuan 1975)。據估計，在一些城市醫院，多達1/3的 醫務人員到農村工作鍛煉。這些醫務人員通常是在流動醫療小組中——花費半年到一年時間在農村。他們下鄉過程中，提供醫療和疾病預防服務，訓練赤腳醫生，加強農村的衛生組織，提高其教育程度，同時也在學習農民健康問題過程中接受「再教育」(Sidel 1972b)。這些來自城市的醫療衛生工作者中許多——大約有10萬——定居在農村(Maddin 1974;Wu 1975)。毛的指示發出之後，國家開始更加關注農村的醫療衛生工作。例如，中央政府在“文化大革命”之後有60%的衛生預算花費在農村。這與1965年之前的20-30%形成鮮明對比(Hu 1980)。

醫療衛生體系的影響

上文中提及的市場化改革前中國的醫療衛生體制，雖然在很多的方面讓人印象深刻，但是依然存在着問題。比如，即使在毛澤東對偏向城市的公共衛生部門進行批評近十年之後，城市醫療仍然更方便，醫療技術品質水準也更高(Sidel and Sidel 1983)。合作醫療體系財政上的自給自足在醫療保障和疾病預防上，給予了公社完全的控制自由，但這樣也導致了公社之間水準的不一致。富有的公社一般會得到比較充分的醫療衛生保障，而窮困的公社則條件相對不足(Huang 1988)。同時由於赤腳醫生的訓練由各地方決定，他們的水準也因此良莠不齊。一些赤腳醫生有時會因為嘗試超出他們能力的治療而遭到批評(Hsu 1974; Sidel and Sidel 1983)。另外，在較窮的公社裡，由於收入較低，工作又重，赤腳醫生的流失率比較高。此外，雖然國家提倡中西醫結合，傳統醫學從業者地位依然低於西醫。

然而，正如Sideland Sidel(1983)指出的一樣，相對於中國發展出這樣一套國際公認、成功的醫療衛生體制的成就，上面提到的問題都是微不足道的。它丟棄傳統的西方模式，而發展出一套有創意、適應中國建國後3十年內的實際情況的體制。的確，世界衛生組織有感於這樣偉大的成就，在1978年召開的、着名的阿馬阿塔(Alma Ata)會議上，將中國的醫療衛生體制推崇為世界範圍內基層衛生推動計畫的模範(Jamision et al. 1984; Yang et al. 1991; Chen et al. 1993; White 1998)。此外，中國獨特的醫療衛生體系創建，深刻的影響了其他國家的醫療改革，啟發那些改革者們多多發展適合自己的醫療衛生制度，而不是盲目照搬其他國家的制度(Jamison et al. 1984)。

1949年之後中國人民在健康狀況方面的改善在世界範圍內有目共睹：很多流行性疾病，如天花、霍亂、性病等得到較徹底的消除，而寄生蟲病如血吸蟲病和瘧疾等得到了大幅度的削減。平均壽命從1949年左右的35歲增加到了80年代早期的70歲。出生嬰兒死亡率也從1950年估計的約千分之二百五十減少到1981年的低於千分之五十。1980年，中國的平均壽命高於很多收入水準比中國高的國家。1960到1980年人民平均壽命的增長幅度在很大程度上超過了其他國家(注九)。世界銀行的一份報告對於中國衛生部分的討論直接稱呼中國的成功為「中國第一次衛生保健革命(Jamison et al. 1984)」。但是，需要注意的是，中國在醫療衛生方面的成功並不是人民健康狀況快速改善的唯一原因。教育水準增加，食品供應充足及平均分配，供水和衛生設施的改善都對此作出了貢獻(Jamison et al. 1984)。的確，中國在衛生與醫療方面所做的工作只不過是整個中國社會的改造的其中一部分□雖然是很重要的部分。

任何一個國家的醫療衛生體制都是由其政治及經濟制度所決定的(Hsu 1977;Albrecht and Tang 1990)。正如很多學者(如，Liang et al. 1973; Vogel 1973; Hsu 1977; Bledon 1979; Parmelee etal. 1982; Sidel and Sidel 1982)指出的，中國在建國後3十餘年時間內發展的這種特有的醫療衛生體制很大程度上是由當時的政治、經濟、社會和意識形態基礎所決定的。然而，由鄧小平領導和決策的市場經濟改革徹底的動搖了這些基礎，並會隨之引發紮根於這一基礎上的醫療衛生體制的瓦解。反過來，改革後的醫療衛生體制將會體現出鄧小平和其他市場經濟改革者所創建的新型社會體制的政治、經濟、社會和意識形態特徵。

市場改革下的醫療衛生系統

70年代末，當鄧和他的政權開始市場改革時，中華人民共和國的衛生條件遠比1949年好。不過這個時期的中國人民依然為許多新老疾病所苦。寄生蟲和傳染性疾病依然在中國一些地方流行，尤其在鄉下。此外，那時中國正經歷一個疾病形態的變化時期，諸如癌症、心臟病、中風等等慢性病正取代傳染病和地方病成為死亡的主要原因(Jamison et al. 1984; Burngarner 1990; Zhang and Chen 1996; Ministryof Health 1997)。

然而，中國的改革者從毛時代繼承了優良的醫療衛生體系，因此這個疾病形態的變化雖然嚴重但其實不難應付。這個優良體系包括(1)組織良好的醫療衛生體系，實踐也證明它對增進人民健康很有效果;(2)比49年之後的一、二十年還要更充足的醫療衛生人力(注十)。因此似乎理所當然的，中華人民共和國會利用已經建成的醫療衛生體系來繼續先前的努力，以根除在鄉下流行的傳染病和地方病。為預防、控制和治療新出現的慢性病，衛生部門自然應當一方面繼續採用已有的方案(例如「預防為主」和群眾動員)，同時提高醫務衛生工作者的水準並發展新的預防、控制慢性病的方案。但是中國的改革者沒有沿着這條路走。

市場改革的結果是農村公社制度在80年代早期解體，農業生產被去集體化，而新的「家庭聯產承包責任制」出台(注十一)。市場改革和責任制同樣席捲城市。中國將經濟決策轉交給了個體企業和組織，遵循追逐利潤的原則(Meisner 1999)。城鄉的市場改革破壞了醫療衛生保健系統的政治、財政、經濟和意識形態的基礎，從而破壞了這個體系。此外，改革者□其中許多人在“文化大革命”中受害(最典型的就是鄧，他在1966-1976兩度被驅逐出權力中心)□把“文化大革命”中發展壯大或普及的所有政策廢除，包括醫療衛生保健的創建(Zhu et al. 1989; Chen et al. 1993)。因而改革後，上節所述毛時代的衛生政策和方案迅速被拋棄。改革者將中國的 醫療衛生保健體系改向，變成個人保健導向的、高科技導向的、醫院導向的、資本密集的、商品化的、和偏向城市的西方模式。而這正是建國當初所拋棄的模式  (Yang et al.1991; Smith 1993; Henderson et al. 1994)。

輕忽公共衛生和偏重醫療服務

與市場改革一致的，政府規定醫療保健財政必須基於自負盈虧的原則(World Bank 1992)。全中國市場改革產生的經濟環境已經不適合於公共衛生的目標了。衛生防疫站不再能從政府獲得充足的資金(注十二)進行普遍的監測、建立公共衛生設施、控制疫病或預防注射計畫。自負盈虧的一個結果是，衛生防疫站提供可以增加收入但是衛生價值低的服務(注十3)，而不再提供沒有利潤的基本預防服務或公共衛生計畫(注十四)(World Bank 1992)。防疫站甚至對預防注射這樣的預防性服務和治療肺結核這樣的傳染病的服務收費。結果窮人接受這類服務的機會被縮小了(Hsiao 1984; World Bank 1992, 1997; Tang and Gu 1996)。由 於每個醫療機構都是財政獨立的，衛生防疫站不再有能力請求其他醫療機構的協作(注十五)(World Bank 1992)。

許多其他的醫療機構也已經是偏向醫療服務的提供而輕忽公共衛生的預防計畫了，因為前者更有利可圖(Wegman 1982; World Bank 1992; Cheung 1995; Bloom 1998; Cai et al.1998; Henderson and Stroup 1998)。衛生部門也增加對醫院和治療的投入，而減少對預防計畫的投入。越來越多的衛生經費被用於購買先進的醫療技術，而疾病預防的經費增長卻停滯不前(Henderson et al. 1988)。簡單說，預防在衛生預算內的優先順序非常低(Hu 1987; World Bank 1992)。

合作醫療體系的瓦解

合作醫療體系與集體化密切相關(White 1998)。「沒有農業合作化運動就不會有農村的合作醫療，」中國前衛生部長錢信忠坦率地指出(Qien 1993)。伴隨農村公社的消失和集體化的瓦解，國家對合作醫療在政治上、意識形態上、以及財政上的支持也腐蝕了(Young 1986; Zhu et al. 1989; Chen et al. 1993; Liu et al. 1995)。不顧農民對合作醫療的強烈支持，合作醫療被完全拆除。事實上，一些村莊想維持他們的合作醫療，但卻被阻止(Chen et al. 1993)。結果有合作醫療的村莊比例從1976年的超過90%減少到1986年的4.8%(Feng et al. 1995)。在90年代，即使有地方政府的支持和中央的鼓勵，這個比例在1997年也只增長到7%(Tang 1997)。

隨着合作醫療的瓦解，多數村莊付不起他們的醫療工作者的工資，因而這些醫療工作者只好改行。許多鄉村的生產隊衛生站賣給個體醫生或承包給他們，市場改革前所有的診所都是集體所有的，但到1990年這個比例就降到只有47%(Feng et al. 1995)，鄉村的初級醫療保健已經大部分落在私人控制之下(Aldis 1989; Hillier and Zhang 1990)。到90年代末，已經大約有90%的農民自費看病(Aldis1989; World Bank 1997)，在貧困農村醫療和醫療保險的缺乏顯得尤為嚴重(Handerson and Cohan 1982;Gu et al. 1993)。私營者追逐利潤，從而忽視預防服務，偏重 醫療服務的提供，因為後者更有利可圖。農民甚至要為預防注射和婦幼健康等預防性服務付錢(Aldis 1989; Zhu et al. 1989; Chan et al. 1993; Feng et al. 1995)。

中國政府警覺到農村——尤其貧困地區——醫療的嚴重財政問題，開始推行農村醫療預付方案——類似美國的健康維護組織(HMO, Health Maintenance Organization)(Cretin et al. 1990;Ho 1995; Tang 1997; Bloom and Tang 1999)。然而這個方案是自願參加的，研究顯現，很少有農民為保險方案的價值所動，因而很多人不願意參加這些風險分擔的方案。事實上，一些被推出來的這樣的計畫已經破產(Tang 1997; Bloom and Tang 1999; Cartin et al. 1999)。這個保險計畫在有高利潤率的成功企業的鄉村或許能實現(Khan et al. 1996)，但在貧困地區很難(Gu et al. 1993; Tang 1997)。

市場改革對城市的醫療保健也有重大衝擊。兩個保險系統——公費醫療與勞保醫療——已發生深刻變化。兩個保險系統的費用隨着改革越來越高，其中因素有通貨膨脹、人口老化、醫療高科技的飛速擴張、昂貴藥品的濫用等(Liu and Hsiao 1995)。例如，1952-78,1978-85和1985-97各個時段的年增長率分別為3.1%， 8.2%和24.4%(Liu and Hsiao 1995)。成本的增加以及國家向醫保系統投入充足資金能力的減弱致使國家採取合理化措施來維持這個系統，包括建立全國性的部分負擔政策以及把財政負擔分散到城市和企業身上(Bo and Dong 1993; Gu and Liang 1993; Ding 1994; Cai 1995; Grogan1995; Zhou 1995)。

因此，公務員、事業機構職工和國營企業工人不再享有免費醫療服務。還有，上述合理化措施造成城市之間和企業之間的醫療可獲性的極不平等;貧困城市的公務員及國家職工和低利潤或無利潤企業的職工需要付出更高比例的部分負擔、而卻享有較少有給付的醫療項目。更甚的是，當移居城市的人口越來越多、同時合資、集體和私營企業(政府沒有要求他們提供醫保)的數量也在增長時，城市裡沒有任何形式醫保的人群越來越龐大(Grogan 1995)。

從赤腳醫生到鄉村醫生

改革前，公社的工分制度和合作醫療的集體基金支持赤腳醫生們完成工作(Cheung 1995)。毫不奇怪的，當公社和合作醫療瓦解後，赤腳醫生的數量從1975年的180萬降到1982年的140萬再到1984年的120萬(注十六)(Sidel and Sidel 1983; Zhu et al. 1989; Smith 1993)。家庭聯產承包責任制和農產品價格的提升使得1978年後農業勞動更加有利可圖。因此，許多赤腳醫生把更多的時間花在干農活而不是衛生工作上，並且好多人到鄉鎮企業找工作、或忙於經商或者搬到城裡找更高收入的工作(Zhu et al. 1989)。

鄧的改革一個最重要的主題就是重視「專」(專業技能)甚於「紅」(政治態度)(Meisner 1999)。改革中，赤腳醫生被規定要參加測試，通過鑑定的就成為「鄉村醫生」。培訓時間比改革前更長了六個月或更多(Zhu et al. 1989)。提升赤腳醫生的技術確實是必要的，因為人們對更高品質醫療服務的要求增強，而盛行的慢性病的治療也比較複雜。然而現在的訓練更多集中在理論上而非實踐上，更多在臨床和治療上而非預防上(Sidel and Sidel 1982; Koplan et al. 1985)。許多赤腳醫生希望通過鑑定，因為這意味着可以提升名聲、帶來更高的收入、因而成為國家職工、得到升等或更多的津貼(Chen et al. 1993; Smith 1993; White 1998)。許多鄉村醫生私營開業，因此是利潤導向的。很多報導指出這些現象的存在：開大處方、打不必要的注射劑以及人為的創造醫療需求。結果從業者忽視例如提供預防服務這樣的、獲利少的工作(Young 1989)。總之，使赤腳醫生轉變成鄉村醫生的專業化，以及後來的醫療保健的私有化，已經使赤腳醫生制度原有的創新的精髓丟失——事實上它就是為滿足農民的需求而設計的一個去專業化的、草根階層的醫療保健系統。醫療保健重新被專業醫療工作者所控制。

群眾運動退出醫療衛生工作

衛生事業與群眾運動結合的政策已經很明顯的從國家衛生工作方針中去除了(請見，如，World Bank 1992; Xu 1995)。在毛時代，公社會通過工分制對參加愛國衛生運動的農民予以補貼。現在取消了這種制度，參與衛生運動的農民從數量和參與時間上都明顯地下降了(Sleigh et al. 1998)。各級愛國衛生運動委員會都缺乏號召工人農民參與衛生運動的威信。這問題部分源於資金的短缺以及村、鎮、縣各級衛生單位的不配合。改革之前幫助進行衛生動員的群眾組織，包括婦女聯合會和共青團，政府都不再支持他們開展衛生運動(Cheung 1995)。多數組織在市場改革後都縮編了，結果他們參與衛生群眾運動的能力下降了(注十七)。通過合作提高公共衛生水準的鼓舞人心的氛圍以及為人民服務的意識形態，是毛時代群眾衛生運動成功的一個組成因素，而這些在改革開放後被競爭觀念和「致富光榮」的意識形態所取代了(Sidel 1993;Cheung 1995)。

從中西醫結合到以西醫為主

支持傳統中醫仍然是中國國家衛生方針的一個重要面向(World Bank 1992; Xu 1995)。但相比改革前，很清楚，中醫的作用已經不那麼顯着了，醫療越來越依賴於西醫(Zhang 1981; New 1982; Sidel and Sidel 1982; New and Cheung 1984; Zhuet al. 1989)。由於改革的影響，草藥種植園現在不如以前普遍了(New 1982)。許多草藥店鋪關閉了。有關中草藥的研究在地方政府的衛生規劃里是十分次要的(Zhang 1981)。由於公社的解體，不再有集體基金支援組織群眾採集、種植、生產中草藥。以雲南省西南部的農村為例，在改革開放前，這些農村所用的藥品有40%到80%是中藥;但是90年代後，80%的藥品依賴西藥(White 1998)。

外國製藥公司與當地醫院勾結，向中國醫藥市場出售大量西藥。中藥的生產相比之下沒有競爭力，逐漸失掉他們的市場份額(China Times 1998)。

重點從鄉村轉移到城市

在毛澤東時代，城鄉之間在醫療資源和衛生設施方面的不平等下降了，特別是在毛澤東1965年6月26日指示發表之後。然而，這個趨勢在鄧的市場改革之後被逆轉了(Henderson 1999)。改革之後，國家醫療衛生預算對城市的投入相比對農村的投入大大提高了(Smith 1993; Liu et al. 1995; Hillier and Shen 1996; Bloom 1998)。政府的醫療衛生資源多被用於培訓高技能的醫療工作者、建設資本密集型的醫療設備和醫院以及購買高價儀器，所有這些都傾向集中於城市地區(Young 1989; Hsiao 1995; Bloom 1998; Liu et al. 1999)。結果，中央和地方政府對農村地區投入的資源一直在減縮中。城鄉人均醫療費用的差距從1981年的3倍擴大到90年代的5倍(Hillier and Shen 1996)。農村衛生站也經歷了技術人員的嚴重短缺。甚至，他們幾乎沒有人指導也沒有在職培訓(Young 1989; Shi 1993; Liu et al. 1995)。

儘管「為工農兵服務」仍然是政府宣傳的一部分，但農民、工人不再是國家醫療衛生體系主要考慮的對象。農民必須自己支付絕大部分的健康維護與促進費用。「鐵飯碗」政策曾經保障了工人的免費醫療和其他福利，現在則被完全廢除了(Leung, 1994; Wong, 1994)。大多數工人不得不支付大部分醫療費用，許多人根本沒有保險。而且，由於中央和地方政府奉行利潤至上的政策，毛時代一直認真保障的工人在工作場所的健康和安全措施也惡化了(Chen and Chan, 1999)。既然醫療和福利有顯着下滑，那麼許多農民和工人感到被政府出賣和拋棄就不奇怪了(Weil,1996; Hinton, 1990)。

市場改革對醫療保健投入及其狀況的影響

1978年之後的市場改革給中國帶來了經濟的巨大發展。GDP從改革伊始就以高達9%的速度增長(Liu et al. 1999)，人均可支配收入在調整通貨膨脹之後也每年增長6.1%，這個速度至少是美國的3倍(Hsiao and Liu 1996)。然而，經濟的增長沒有給中國人民的衛生保健和健康狀況以相應的改善。儘管共和國醫療支出在1978到1993年間每年以10.9%的速度猛增，這樣的投入卻並未給大多數人的醫療保健帶來改善。全國人口中未加入保險的比例從1981年的29%增加到1993年的79%(World Bank 1997)。沒有醫療保險的人大多數居住在農村。此外，中央和地方政府把衛生資源從農村移到城市的舉動更激化了這個矛盾。

結果，在醫療的可獲性和健康狀況方面，城鄉間的差距逐漸拉大(Shi 1993; Liu et al. 1995; Bloom 1998)。而且，兩大健康保險系統——公保和勞保，雖然僅僅覆蓋了中國人口的15%，他們卻占了醫療衛生經費的2/3(World Bank 1997)。城鄉間的醫療衛生投入的差距愈演愈烈。在最近一次關於貧困縣的調查中，發現30%的村子沒有醫生;28%的農民因為付不起錢不去看病;25%不得不借錢，6%不得不賣掉財產以支付就醫費用(Hsiao and Liu 1996)。另一項在1994年進行的調查表明59%的農村病人拒絕住院，因為他們沒有支付能力，而城市病人則有40%是這樣(Liu et al. 1999)。另外，約30-50%的貧困農民是因為看病花錢而致貧(Hsiao 1995; Liu et al. 1999)。農村和城市裡面不同階層之間的醫療可獲性的差距因為收入差距的擴大而擴大了(World Bank 1992; Grogan 1995; Hsiao 1995; Bloom 1998; Liu et al.1999)。

中國人民改革開放後健康狀況的變化比較複雜。總體的健康狀況是提高了，但是步伐比毛時代大大減緩了。傳染病的發生率減低了，而慢性病發生率則增高了(Liu et al. 1999)。最近的一個研究調查表明，從1975到1992年，2到5歲的兒童身高增長了，但是身高的增長在城鄉之間並不相等(Shen et al. 1996)。其他健康狀況指標事實上是令人擔憂的。儘管經濟增速很快，嬰兒死亡率在80年代早期就停止下降了(World Bank 1997; Liu et al. 1999)。5歲以下孩童死亡率——一個表徵國家健康狀況的可靠指標——的下降在1980年代中期就停滯了。這讓人憂慮，因為在相似經濟增速的國家他們的5歲以下孩童死亡率不會像中國這樣停滯的。一些地區曾出現過意想不到的傳染病爆發(Zhang 1985; Zhu et al. 1989; Liu et al. 1995;Hillier and Shen 1996; World Bank 1997)。平均壽命幾乎沒有改變，從1982年的68歲到1993年的69歲(Hsiao andLiu 1996)。

在幾乎每個健康指標上，城市人口都比農村要好，而且差距顯着增大了(Bloom 1998; Liu et al. 1999)。舉例來說，城市嬰兒死亡率自從1980年代早期一直穩步下降，而農村則在90年代嬰兒死亡率卻增加了。事實上，對中國的30個貧困縣的一個調查發現令人難過的傾向：嬰兒死亡率從70年代的50‰上升到80年代末的72‰(Liu et al. 1999)。當不同群體的收入差距無論在城市或鄉村都在擴大時(Hinton 1999; Weil 1996; Meisner 1999)，兩個地區內部的不同收入階層之間的健康差距也惡化了。

中華人民共和國醫療衛生體制改革的寓意

市場改革前後中國醫療衛生系統的大逆轉，是一個生動的例子，它表明政治、經濟和社會體制的重大變遷對醫療衛生系統的影響有多重大。大多數有關中國醫療衛生系統及其改革的研究，都讚揚改革前公共衛生和醫療保健計畫的設計和有效執行以及當時中國人民健康的改善，而對這樣的體系在改革開放後遭到瓦解感到遺憾。一些研究者警告中國選擇西方醫療模式所潛在的問題，那就是，發展醫療和第3級保健而犧牲公共衛生以及初級和次級保健;把重點放在城市醫療卻犧牲鄉村衛生保健;不斷增加的城鄉之間以及不同收入族群之間的健康不平等;不斷增加的醫療費用;還有像那些按照市場模式、採用西方模式運行醫療衛生系統的工業化國家所面臨的其他種種問題，等等。世界銀行關於中國衛生保健的3個主要研究報告的作者(Jamison et al. 1984; World Bank 1992; World Bank 1997)就是這種既讚賞中國之前的衛生保健成就又對衛生保健改革發出警告的典型(注十八)。這些作者告誡中國不要追隨西方的、主要依賴醫療與高科技的醫學模式(注十九)，不要讓市場的力量控制衛生保健的供給(注二十)。確實，可能是因了世界銀行的建議，或者害怕因為衛生保健的惡化使自己失掉統治的合法性——真正原因還有待考察——從1994年起，中國政府重新發動並鼓勵農村合作醫療系統的建設(Bloom and Tang 1999; Carrin et al. 1999)。

中國重建在改革之前發展出來的成功的醫療衛生體系是否可能呢?不太可能，有幾個原因。第一，中國在市場改革下的政治、經濟和社會體制的大逆轉，如前面述及的，破壞了先前的醫療衛生體系的基礎。第二，中國得以建立自己的獨特的醫療衛生系統的另一重要因素是毛的獨立自主的政策所產生的強烈的民族自信。它滲入到人們的意識中，使他們認為中國人可以通過自己的努力鑄造一個獨特的未來。然而，對比鮮明的是，改革之後，盲目崇拜西方的思想再次抬頭，因而削弱了民族自信心(Meisner 1999)。在衛生保健系統，中國終結了嚴格的獨立自主的科技政策，改革剛開始不久就從西方引進醫療技術。此外，在醫務工作者間和政府部門裡瀰漫着對西方醫療模式的崇拜(Blendon 1981; Sidel and Sidel1983)。而且，中國將很快加入世貿組織(譯者註：已在2003年加入)，因而更緊密地納入世界體系中去，這使得中國更加容易受西方影響的衝擊。第3，「為人民服務」和為集體利益努力是毛時代的意識形態準則，而市場的競爭價值觀卻主導了改革後的社會。第四，改革後的衛生保健系統已經在不同地域和階層間製造了巨大的差異，產生了國內外的既得利益集團，他們並且還不斷的從改革後的新體制中榨取利潤。基於上面四大因素的分析，這篇論文不得不引出一個悲觀的結論：沒有另一場社會革命，重建先前毛時代發展出來的醫療衛生體系是不可能的。因此，現有的改革了的、西方模式導向的道路會繼續下去，並決定未來中國醫療衛生體系的發展。

參考：大逆轉：中華人民共和國的醫療衛生體制改革 

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