用药安全

因错误地使用犀利士、威而钢引发用药事故屡见不鲜。近日台湾一名年近60的老人因同时服用犀利士与降血压药，因血压过低送院不治。事件引起社会强烈反响，要求台湾医药管理局深刻检讨并作出应对。这些事件都是可预防的。减少因医务人员配药作业时可能发生的错误。从医患沟通、开出处方、订单结算、产品标籤/包装/命名、分发流程、核对与管理。将能极大地避免错配和错误混用的情况。

老人同时使用犀利士与降血压药，送院不治

台北一名将近60岁的老人因同时使用犀利士与降血压药，引起严重的低血压。随后家人马上致电医院，通过救护车送院急救，最后不治身亡。患者因高血压曾在中西部地区住院。当他因某些原因需要出院的，医师给他开处方叮嘱出院后按时用药。老人到当地一家连锁药局购买多种处方药，当中有阿佐塞米利尿剂(Azosemide)、Atanaal (压达能)。药剂师在打包药品时，错误地把犀利士膜衣锭混入其中。（据称，在成为一名药局药剂师之前，没有接受过任何正规的药局培训或教育。在转到药局之前，他曾在花卉部门工作。）

事情并没有那么简单。当天当班的发生分配错误的药剂师作证说：他在配药事有向老人询问是否按处方购药，处方上错处拼写错误，让他混淆了药名，误以为其中一个药物是犀利士。翻查处方发现，医师的处方里犯了许多抄写错误，拼写了要订购的几种药物的名称，拼写错误了电话另一端的护士的名字，并为患者记录了错误的出生日期。

专家观点

医药安全一直是社会的热点话题。我们常常强调，犀利士、威而钢、乐威壮不能与降血压药同时使用。每天只能服用一次，并且不能超过最大安全剂量。可是，用药事故不仅仅可能在出现在患者的使用患者，还可能出现在医师、药剂师、药局、甚至制药企业。当涉及用药错误时，你或家庭成员可能会遭受不幸。

为避免不幸再次发生，可从以下有几点入手：

开处方：开处方的医师或助手可能开出错误的药物，错误的剂量给患者服用，或由于患者服用的过敏或其他药物而不合适的药物。为了避免此等错误，应实行电子化作业。

重新包装：从大包装到较小的处方瓶中服用药物时，药局可能会出错。处方药瓶可能贴有错误的信息标籤，或未包含重要警告。每一次配药，应两位或以上工作人员进行互相确认。并制作相关用药指南，发送到用药者手上。例如案例中的老人若手上持有降血压药使用须知，那么肯定会知道犀利士、威而钢等ED药物会与降血压药发生交互作用。

配药：处方与交付给患者或其医疗机构的药物之间的任何差异都是分配错误，包括错误的药物剂量或不良的药物质量。

监督：年纪较大的患者在没有陪同的情况下使用处方药出现不适，严重时可能会导致致命的错误。请在家人陪同下用药。

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原文：关注犀利士、威而钢的使用安全