用藥安全

因錯誤地使用犀利士、威而鋼引發用藥事故屢見不鮮。近日台灣一名年近60的老人因同時服用犀利士與降血壓藥，因血壓過低送院不治。事件引起社會強烈反響，要求台灣醫藥管理局深刻檢討並作出應對。這些事件都是可預防的。減少因醫務人員配藥作業時可能發生的錯誤。從醫患溝通、開出處方、訂單結算、產品標籤/包裝/命名、分發流程、核對與管理。將能極大地避免錯配和錯誤混用的情況。

老人同時使用犀利士與降血壓藥，送院不治

台北一名將近60歲的老人因同時使用犀利士與降血壓藥，引起嚴重的低血壓。隨後家人馬上致電醫院，通過救護車送院急救，最後不治身亡。患者因高血壓曾在中西部地區住院。當他因某些原因需要出院的，醫師給他開處方叮囑出院後按時用藥。老人到當地一家連鎖藥局購買多種處方藥，當中有阿佐塞米利尿劑(Azosemide)、Atanaal (壓達能)。藥劑師在打包藥品時，錯誤地把犀利士膜衣錠混入其中。（據稱，在成為一名藥局藥劑師之前，沒有接受過任何正規的藥局培訓或教育。在轉到藥局之前，他曾在花卉部門工作。）

事情並沒有那麼簡單。當天當班的發生分配錯誤的藥劑師作證說：他在配藥事有向老人詢問是否按處方購藥，處方上錯處拼寫錯誤，讓他混淆了藥名，誤以為其中一個藥物是犀利士。翻查處方發現，醫師的處方里犯了許多抄寫錯誤，拼寫了要訂購的幾種藥物的名稱，拼寫錯誤了電話另一端的護士的名字，並為患者記錄了錯誤的出生日期。

專家觀點

醫藥安全一直是社會的熱點話題。我們常常強調，犀利士、威而鋼、樂威壯不能與降血壓藥同時使用。每天只能服用一次，並且不能超過最大安全劑量。可是，用藥事故不僅僅可能在出現在患者的使用患者，還可能出現在醫師、藥劑師、藥局、甚至製藥企業。當涉及用藥錯誤時，你或家庭成員可能會遭受不幸。

為避免不幸再次發生，可從以下有幾點入手：

開處方：開處方的醫師或助手可能開出錯誤的藥物，錯誤的劑量給患者服用，或由於患者服用的過敏或其他藥物而不合適的藥物。為了避免此等錯誤，應實行電子化作業。

重新包裝：從大包裝到較小的處方瓶中服用藥物時，藥局可能會出錯。處方藥瓶可能貼有錯誤的信息標籤，或未包含重要警告。每一次配藥，應兩位或以上工作人員進行互相確認。並製作相關用藥指南，發送到用藥者手上。例如案例中的老人若手上持有降血壓藥使用須知，那麼肯定會知道犀利士、威而鋼等ED藥物會與降血壓藥發生交互作用。

配藥：處方與交付給患者或其醫療機構的藥物之間的任何差異都是分配錯誤，包括錯誤的藥物劑量或不良的藥物質量。

監督：年紀較大的患者在沒有陪同的情況下使用處方藥出現不適，嚴重時可能會導致致命的錯誤。請在家人陪同下用藥。

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原文：關注犀利士、威而鋼的使用安全