你可能想象不到，中美手術差距有多大？

維羅陽光 2024-04-04 17:34 美國

The following article is from 塘泊虎 Author 塘泊虎

說起中外手術差異，很多中國醫生不屑一顧：“我們手術做得多，就算跟發達國家比，水平也只高不低！”
事實真的如此嗎？
所謂知己知彼，不怕有差距，就怕看不到差距。如果連國外手術是怎麼做的都不清楚，就認為人家也不過如此，於提高我們的醫療服務水平、改善患者體驗，沒有絲毫益處。

當然，不是所有人都如此短視，火箭軍總醫院肝膽外科主任段偉宏就曾撰文：我們不重視基礎科研，體量再大，也大而不強，一年做1萬台手術的醫院，照樣聽國外一年做500台、600台的醫院指導。
段主任主要說了科研上的差距，其實，中外手術差異遠不止科研。手術也不只是外科醫生動動刀子的事。影響手術結果的還有術前診斷、手術方案制定、影像指導、麻醉師和其他團隊成員的配合、術後護理、術後複查等等。只有所有環節都做好了，才能圓滿解決患者的問題，才是一次高質量的手術。
三年前，我與幾位媒體朋友赴美，一路參觀了美國的MD安德森癌症中心、丹娜法伯癌症研究院、波士頓兒童醫院等知名醫院。此行我們重點關注了美國的外科手術，與幾位哈佛的外科專家進行了面談，我還陪同一位在MD安德森接受手術的中國患者前往醫院複查，切身感受了這家美國癌症排名第一的醫院是如何服務患者的。

MD安德森癌症中心的候診廳
回來後感觸良多。手術不是簡單重複，如果只用外科醫生做過的手術量來定義手術質量，那真的太過淺薄了。
科學也不需要遮羞帽，下面，就以我在美國醫院的所見所聞，全方位對比分析：中美手術到底差在哪？

首先，美國的多學科協作（MDT）已經很成熟了，而我們雖然普通手術做得多，但當面對需要不同科室高度配合、共同制定和實施手術方案的複雜病例時，就有些力不從心了。

以我陪同的這位患者為例。
這是一位年近60的老先生，因患口底鱗狀細胞癌在國內接受了腫物擴大切除術、下頜骨劈開術、雙側頸淋巴清掃術，之後又在上海做了質子放療。
腫物是切除乾淨了，但放療後左下頜反覆流膿感染，不得不切除部分頜骨。即使這樣也沒有徹底解決問題，老先生的左側下頜區仍然反覆感染，吃飯漏食，口腔異味。
下一步就只能做下頜骨置換了，需要頭頸外科和整形外科聯合來做。老先生看遍了北京、上海、南京的好幾家醫院，只有上海一家醫院肯接，也表示風險很高；北京的一家醫院直接說成功率只有10%。
但是這樣的手術，MD安德森有多大把握呢？98%！這是老先生到美國後的術前評估結果。因為對人家來說，多科室合作已經是家常便飯了。而手術結果也證明，他們確實是有這樣的底氣和自信。

MD安德森的診前患者自助登記設備
由於實行分級診療，美國各大醫院接待的患者都是小醫院、社區醫院轉診過來的。這就意味着，他們經常面對的，本身就是病情相對嚴重的、複雜的病例，小病、小的手術，在社區醫院就可以解決了。
反觀國內，不管什麼病都往三甲醫院跑，“全國人民上協和”，大醫院醫生的精力，很大一部分花在處理普通病例上。切再多的闌尾，對一名外科醫生視野和技能的提升，可能也比不過參與一次大型手術。

其次，通常來說，手術結果都是不可逆的，但我們在決定患者是否需要手術時，比美國醫生要輕率得多。

比如說乳腺癌手術。
據2014年6月15日 Fan Lei等人發表在Lancet Oncol上的《中國乳腺癌現狀》一文，我國有近90%的乳腺癌患者接受乳房全切，而且近半沒有做術前活檢。
沒做術前活檢怎麼知道是惡性還是良性呢？很多醫生的做法是，切了再說，“再不切，腫瘤可能就要進展了！”至於何時進展，沒有人能夠說得清楚，患者也只能認命。
但美國不是這樣的，先做術前活檢確定腫塊性質後才進行手術。所以美國有64%的乳腺癌患者保住了乳房，生存率還比我們高出一截，不僅僅是因為篩查做得好。
再比如腋窩淋巴結清掃。我們有84.1%的乳腺癌患者接受清掃，但其中57.6%術後病理顯示無淋巴結轉移。
為什麼？
因為我們不做前哨淋巴結活檢就直接清掃，哪裡知道是否有淋巴結轉移？而後果就是，這些患者可能今後接受清掃的一側手臂運動時會受到影響，還可能帶來許多近期和遠期的併發症，如上肢水腫、疼痛、肩關節活動障礙、麻木等等。
也許一律全切、清掃是最省時省事的做法，但過度的治療留給患者的，可能是終身痛苦。 

過度腋窩淋巴結清掃造成的淋巴水腫
我在波士頓就見到一位雙側乳房切除的患者。一側是在國內切的，一側是到美國切的，國內切的那側手臂抬不起來，而美國切除的那一側基本不受影響。
這不是說美國醫生的切除技術比我們高，而是他們更加謹慎，是精準評估後再手術的。不僅僅考慮切除是否乾淨，還要考慮到對患者身體造成的損害。
精準評估再手術，這何嘗不是影響手術質量的一部分？

第三，在專業細分這塊，美國要比我們做得更加徹底。

現在我們的醫院分工也越來越細緻、明確，但和美國比起來，時間積累還不足。
比如一位肉瘤患者，他到腫瘤醫院看病應該掛什麼科？大部分國內醫院是沒有肉瘤中心的，這就導致某些肉瘤患者，容易被誤診為其他類型的腫瘤。
我在MD安德森就碰到一位年輕肉瘤患者的父親，他女兒在國內被當作卵巢癌切除了卵巢和子宮，到美國後才發現原來不是卵巢癌，而是肉瘤。
我不確定按肉瘤治是不是也需要切除卵巢和子宮，如果不需要，那何其悲哀！一位年輕的女孩就這麼永久地失去了生育能力。
再比如乳腺癌術後的乳房重建手術，都是由整形外科的醫生來做，但美國分工更加精細。丹娜法伯癌症研究院的一位華人女醫生Wendy Chen告訴我，他們有專門的乳房重建醫生，需要經過專業培訓，拿到專門的資質後才能執業。對他們來說，癌症患者術後的乳房重建，跟普通整形是兩回事。
專業乳房重建醫生來做，和普通整形外科的醫生來做，手術結果必然是有差異的。

這只是醫生教育的一個點，事實上，我們的整體醫生教育水平遠遠低於美國。據中歐國際工商學院衛生管理與政策中心主任蔡江南教授披露的數據，中國200多萬執業醫生中，本科以上學歷的只占一半多一點，研究生以上只有10%；還有接近一半的醫生只有大專、中專，甚至是高中和高中以下教育水平。
而美國呢？“都是研究生教育水平以上。”
在這種情況下，說我們的醫生（包括外科醫生）水平不低於美國，還為時尚早。

此外，術後護理也是影響手術結果的重要因素，而我們的護理理念和資源配置，與美國比還有很大差距。

2017年，醫學界推出“2016中國綜合醫院平均住院日排行榜”，上海交通大學學院附屬仁濟醫院榮登榜首，平均住院日為5.9天。做次手術，住院個把星期，似乎很正常，但哈佛的醫學專家會覺得不可思議！
哈佛醫學院的外科醫生Dr. Thanh Barbie說，在哈佛醫學院附屬的丹娜法伯/布列根和婦女癌症中心（全美癌症專科排名前四），乳腺癌患者做腫塊切除手術，術後2小時就可以回家；如果是全切，不整形的情況下，他們使用神經阻斷的麻醉方式，患者沒有多少痛苦，觀察24小時就可以出院。
是美國醫院缺少病房和床位嗎？不是的，是他們的手術和護理都有嚴格的執行標準，質量有保障。而且他們認為，患者回家休養，比住院發生感染的幾率更低，所以對患者進行必要的術後觀察後，就會儘快安排出院。
這也是符合患者利益的，因為在美國住院非常貴，一天幾千甚至上萬美元。

丹娜法伯癌症研究院一隅
對於剛出院的手術患者，美國還有個家庭護理的概念：一方面對患者可能出現的各種情況，提前交代家屬如何應對，並為其準備好相應藥物和護理工具；另一方面安排visiting nurse（家訪護士）定期上門查看。
而我們的術後護理很難為患者考慮得這麼全面，這跟我們現行醫療體制的資源配置有關。
舉個很簡單的例子，在美國波士頓兒童醫院，有約1000位醫生、3000位護士，但床位只有400張，平均一個床位可分配八九名醫護。
而北京兒童醫院呢？有上千張病床，醫生和護士加起來不到2000人。光人員配置這塊，我們就和美國差了四五倍。

最後，術後還需要定期複查。複查不是走形式，而是要防微杜漸，及時發現問題，解決問題，為手術結果把好最後一關。

各種因素和差異綜合到一起，就不難理解，為什麼有錢人選擇到國外去看病。我們國家已經改革開放很多年，取得了很大的成就，但醫療服務始終飽受詬病。
我們不能一味地批判患者崇洋媚外，而不正視中外醫療差距。選擇到哪裡就醫是患者的自由，也自行對其就醫結果承擔責任。要想把患者留住，核心是要改善我們自身的醫療服務水平。患者滿意度高了，誰還喜歡漂洋過海、背井離鄉？
而如果我們看不到差距，滿足於醫院人滿為患、不缺病人的現狀，失去了學習的動力，只會離真正的醫學精神漸行漸遠。
正如段偉宏主任所說，我們需要“放下那顆浮躁的心，實事求是地說話，實事求是地做事”。

路徑詳解丨一個中產家庭的美國求醫之路（點擊閱讀）
當華為面臨美國不斷打壓時，任正非卻一再強調：我們要向美國學習。
我相信任老的智慧，也同樣認為，向美國學習不是一件丟人的事情，落後而不自知才是。
目前，大多數國際前沿外科手術的操作標準，仍然由歐美和日本制定，我們有什麼理由不正視差距、負重前行？
是為記。

治病、治靈魂、醫治社會丨好醫生的三個境境界，他全做到了，他就是印裔美國醫生 阿圖·葛文德 （點擊藍字即可閱讀）

好醫生難尋，好醫生的好書更難尋覓。因為像葛文德這樣的好醫生作品，不只是簡單的醫學科普，更是抵達了“醫病”“醫人（靈魂）”“醫國（社會）”的三重境界。也因此，他能獲得如此多的頭銜與讚譽，也就不足為奇：
他是美國白宮最年輕的健康政策顧問，他是受到金融大鱷查理•芒格大力褒獎的醫學工作者，他是《時代周刊》“2010年全球100位最具影響力人物榜單中”唯一的醫生。

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