（應該是去年寫的，不失為了解醫改現狀的一方面）

中國大批優秀醫生逃離公立醫院

越來越多的醫生逃離公立醫院。僅2011年一年，上海某公立三甲醫院就有20名醫生辭職，北京協和醫院內科曾一年內有10名醫生辭職。

醫院越大，醫生和患者就越邊緣。特需醫療大行其道，要趕走公費醫療者，醫院甚至要打官司。

年輕醫生不僅要忍受超常的勞動和低報酬，連開藥也要開上級指定的牌子。

2013年6月15日下午，跟往常一樣，於鶯在醫院洗完澡，換上急診科的藍色制服，開始了她在協和醫院的最後一個夜班。

查房前，她在辦公室跟同事輕鬆地聊天，但一旁的電話仍然響個不停，有向她請教的一線醫生，也有向她告別的同事。這個被譽為“急診科女超人”的女醫生長達12年的公立醫院生涯在次日就結束了。一周前，她在微博上向210萬粉絲公開了決定—-離開協和。

“不和科研考核大夫的評判體系玩了。”她說，“我玩不過。”

事實上，在過去兩年多里，和於鶯一樣感覺心力難支的同行還有更多。僅2011年一年，上海某公立三甲醫院就有20名醫生辭職，北京協和醫院內科曾一年內有10名醫生辭職。2012年，協和腎內科主治醫師朱岩和著名心血管專家胡大一的“出走”成為震動醫療界的大事。

2013年這股潮流繼續發酵。1月，自稱在“公立醫院體制海洋里泡了20年”的上海同濟大學附屬東方醫院血管外科主任張強，同樣選擇了“上岸”。5個月後，於鶯加入了這一行列。同時，她還獲悉這樣一個事實：更多同行正在考慮這個問題。

“炮灰”

於鶯所在的“急診科”在協和左側小巷的盡頭，但如今，這裡已無法名符其實—-不僅僅是緊急醫療之用，還被迫成為門診的延伸。“航母式的‘醫聯體’讓一些大型醫院成為航母。”於鶯說，“這最終會讓一線大夫尤其是急診科醫生成為炮灰。”

北京協和醫院是北京乃至中國最著名的醫院，它位於這個城市的市中心，與天安門相距不到三公里，每年僅門診就接待的三百多萬病患將這裡擠成中國“看病難”的重災區。

一項健康調查顯示，98%的三甲醫院醫生抱怨他們每天接診的是在地方醫院就可以解決的小病。而於鶯所在的急診室，由於不限號，則成為公立醫院“巨無霸”效應最直觀的承受者。

6月14日的協和醫院急診科如往常一樣擁擠忙亂。掛號大廳里，因腦血栓而失語的老太太在持續哭叫，一旁是虛弱的病人扶着牆對着垃圾桶在嘔吐；候診區內，輸液的病人蜷縮着；搶救室外的家屬等候區則被街邊小吃的油膩味填滿，家屬帶着被子和行李沿牆坐成一排。

在急診室，醫生要承受更多的誤解。有一位患者全身疼痛，看過幾次門診都顯示沒事，轉急診後也查不出問題，患者向於鶯投訴：你們這樣草菅人命信不信我拍個照上微博？

還有一次，急診來了母子倆，要看痤瘡，於鶯說急診看不了痤瘡，那婦女開始破口大罵，還“問候”了於鶯的母親。

由於不堪重負，協和醫院在2011年完成了擴建，總面積由22萬平方米增至49萬平方米，手術床位增加870張。儘管擴建後的日均門診增至7800人次，但是仍然一號難求。

“公立醫院注重病人數量和住院量，而國際趨勢是病房在縮減。公立醫院處於壟斷地位，沒有壓力，他們把本該用於設備投入的錢更多花在擴張上，跟醫改‘三甲醫院到社區’的方向背道而馳。”原上海同濟大學附屬東方醫院血管外科主任張強說。

超負荷的大型三甲醫院的另一面，卻是停滯不前的社區醫療，即使是在深圳這種發達的經濟特區，基層醫療投入不足，往往留不住人才，而百姓對其也“路近心遠”。

“現在社區基本沒有好的全科醫生，對全科醫生的培訓也都停留在層面形式。”朱岩對南方周末說。

趕不走的公費醫療者

於鶯小時候想當一名貨車司機，但後來當了醫生。她想像美劇《豪斯醫生》的主角一樣，醫術高超、嫉惡如仇。

“在我的理想中，公立醫院是真正為老百姓看病的，要把特需醫療完全剝離。”於鶯曾這麼認為，但她很快意識到現實的複雜。

協和醫院的官網顯示，在該院新增後總計1855張的床位中，急診科床位占36張，兒科占40張，而特需病房占149張，是前者總和的近兩倍。

協和醫院永遠沒有空位。新患者進不來，舊患者不肯走。於鶯告訴南方周末，曾經有一位公費醫療患者住了三年，經協和起訴後，“病人”才最終離院。

“急診醫生很多時候要用70%的精力應對家屬的溝通和突發事件的處理，能有30%的精力考慮如何治療病人就已經很好了。”在北京急救中心急診和CCU（冠心病監護病房）工作十多年後，張曉東無奈遞交辭呈。

2008年以後，協和醫院急診科已有12名醫生辭職，但不僅僅是因為醫患關係，還有僵化的醫生評判體系。其中SCI論文是躋身專家資格的必要途徑。

在協和醫院工作9年期間，朱岩將30%的時間花在寫論文上，與花70%-80%精力的醫生相比，朱岩的科研成績屬於中等偏下。

“在公立醫院系統，影響力不是取決於你對病人的影響，而是你在學術圈的地位。這些對我來說很虛，我更喜歡給病人看病。”朱岩說。

在張曉東看來，急診注重考核臨床工作能力，過度強調這個指標沒有意義。她建議國家應該出台一種標準，不同科室區分對待。

開藥也要服從上級

2012年末，在301醫院當了一年半住院醫師後，李陶從這個聲名顯赫的地方辭職了。如果他願意慢慢熬，那麼幾年後，他就可以定科，開始一步步向體制的金字塔頂端攀登。

儘管301醫院的藥費較同等醫院高，但是李陶並沒有從醫院收益中分得一杯羹。他每月薪水總計不足3000元，大部分時候要靠父母接濟。

“醫生的勞動價值得不到應該有的體現，制度逼着醫生為了養家而去收紅包和回扣，法律不允許，但是制度是默許的。”於鶯對南方周末說。

於鶯坦言，她自己也收過紅包，但是都是患者出院後，出於感激送給她的，而她在患者康復前堅決不收紅包。有一次，有位92歲的黃疸老奶奶要做手術，家屬在電梯裡死死按住於鶯要塞紅包。情急之下，她捂住胸口大喊：“我沒穿內衣！”才逃脫。

而真正令李陶難以接受的，是所在醫院下級必須對上級絕對服從。儘管不是黨員，但他每周必須參加政治學習，給病人開藥時，也必須開上級指定的牌子。這一切，令他反感和不適。

“藥廠會贊助醫院的學術活動，以及捐贈科研基金，所以要給病人開他們牌子的藥。”李陶說。有一次，在開藥問題上，他與上級發生了小小的爭執。他認為開幾十塊錢的藥就可以，而上級認為要開更好的藥，最後，他只能“服從”。

社科院研究員朱恆鵬指出，目前全國平均藥品費用占總醫療費用的45%，是世界上藥占比重最高的國家。改變之路還很艱難。

“這都是過去欠下的債。”他說。

自由執業：必經之路

3月底，張強用微信公共賬號推送了題為“上岸第一季”的文章，分享走出公立醫院的心得。

加入了一家有外資背景的醫療中心後，現在的張強已經告別了流水線式的問診方式：每天看6個門診，一天最多做三例手術，僅為在公立醫院時工作量的一半，機構收益還能分成。

“在這裡，所有的都是為醫生服務，我現在有自己的秘書。”張強笑着說，“2012年也是外資高端醫院發展的爆發期，他們要從社會上網羅一批臨床水平優秀、有一定市場號召力的醫生。現在是體現個人社會價值的黃金時間到了。”

離開協和醫院這棵大樹後，朱岩在深圳創辦了一家醫療連鎖診所，現在，第五家即將開業。從上海三甲醫院婦產科辭職加入朱岩團隊的馬蕾說：“我只想做個為患者負責的好醫生，而現在我找到了平台。”

朱岩的前同事也向他表達過離開的想法，“但他們一沒勇氣，二沒機會”。

加入朱岩的診所後，李陶不用再按照上級的指示開藥，他們沿用香港模式，實行預約制，對常規病實行380元的打包收費。

偶爾，習慣了人頭攢動的掛號大廳的患兒父母也會問他：你們這兒這麼空，沒有人氣啊，是不是不能保證質量？

“國際上的公立醫院是負責基本醫療，其他則交給私立醫院和診所。等到中國的民營醫院積累到一定數量，社會也會有一定的信心。”張強說。

“公立醫院的公益性逐漸回歸之後，提供的便是基本醫療服務，這會倒逼各種人才的重新市場價值定位。”廣東省衛生廳副廳長廖新波對南方周末說。

“醫生自由執業是中國醫改的必經之路。公立醫院人才流失，看似流失，卻是流動，從國家層面、區域層面來說一定是好事，這與醫改的大方向和國際潮流是合拍的。”廖新波說。

□ 南方周末