最近收到“全民健保”退款500多元，特写短文纪念。 -- 题记 --

美国的全民健保（Obama Care），是 Obama 任内开始的，从周围朋友听到的评论，贬多褒少，其实几乎是只贬不褒。2016年总统选举辩论时，Trump 说了句，这个保险根本没有用，除非你被大卡车撞上。当时自己已经退休，参加了这个保险，发觉大嘴巴这次基本上还是说对了。

2016年我退休了，离65岁享受国家医保（Medicare）还有几年，就只好参加全民“健保”。这儿打了引号，就是第一感觉和大嘴巴说的一摸一样，什么都没保，除了年度检查，都要自己掏钱。根据当时了解和后来知道的，它的结构大致如下。

在每年9月底以前，每家保险公司必须决定是否参加某一州的全民健保。如果参加，就必须把自己提供的保险计划（一般不止一个）交给州里相关部门。计划分为四个大类，铜银金和白金。每一类应该有相应的要求，同一类里也可以有不止一种计划。越是贵的金属，保费就越高，福利也就越好。这些计划有一个共同的特点，抵扣额度（Deduction）非常高，铜牌计划比较常见的是个人6,500全家13,000。就是说如果你或全家的全年医药费不超过这个额度，所有费用自负。一旦超过，就由保险公司付。这儿举个例子，一家三口，父亲母亲儿子。如果母亲用了8,000，但全家只用了11,000，保险公司会替你付1500.。另一种情况，三个人都用了6000，尽管没有超过个人额度，但是家庭额度超出了，保险公司会付5,000。很显然，如果保费较高，抵扣额会比较低，其他福利也会增加。

私人保险公司是可以选择客户的，否则怎么赚钱。但“全民健保”是不可以选择客户的，否则叫什么“全民”。即使肺癌三期，它也必须接受，而且保费还和正常人一样（保费只对年龄性别有差别）。为了解决费用问题，这个计划含有两个相互关联的“零件”。首先，政府通过法令，强令每人都得买保险。健康的年轻人尽管保费较低，但一般来说还是能赚钱，从而补贴老弱病残。健康的年轻人尽管生病几率较低，但还是会生的。一旦生病，又没有保险，多少也会成为社会不安定因素。这些人万一有病，如果在前期解决掉，也会减少“小洞不补”给社会带来的损失。所以强迫保险试图同时解决这两个问题，即分摊保费和增加社会稳定。但即使这么做，从健康人那里收的保费还不足以解决病号们带来的巨额开支。所以第二个“零件”就是政府给保险公司的补助。单靠分摊保费“内循环”的话，保费就会吓死人。

政府的补助是以家庭为单位的，因州而异。首先，如果家庭收入高于相应贫困线的4倍，你就无法享受补助。补助计算过程大致如下。先把总收入（A）除以4倍贫困线。用这个数字（B）在一张表上查出另一个数字（C）。对于正好4倍贫困线的家庭，C略小于0.1。B越小，C也越小。然后得到 D=CA/12。对于年收入8万的家庭，D大约为640。下面我们会看到，D可以认为是你的每月承受能力。前面我们说到，每一个州有四种金属的众多计划。政府选取一个基准计划，就是银牌计划中保费倒数第二便宜的（E）。政府认为正常家庭有权利参加这个计划。打个比方，政府的食品券，不可能按照大鱼大肉或山珍海味来发放，但也不能让你每天吃猪油拌饭。如果你的能力（D）达不到这个倒数第二银牌，政府就替你补足E-D。当然，如果D>E，不会让你倒贴，不补就是了。

州政府在9月底以前收到各保险计划后，10月底就会在网站上公布出来。从11月1日到12月15日，需要申请的必须在此时间段申请。错过了可能要交罚款，细节就不讨论了。如果有突发状况，其他时间申请也是可以的。

我退休以后，根据家里情况，参加的是铜牌计划。第一年，我们全家三口500元，政府补助600多。第二年，在网站上看到各种吓人的消息，某州保费上涨50%甚至100%，某保险公司因为巨亏，退出某州全民健保等等。终于等到11月，发现我们州上涨了50%，但我们的保费只上涨了100多，因为水涨船高，作为基准的“倒数第二银牌”也涨了不少。以后又有涨跌，但是基本稳定。

前面说到的罚款，一开始很低，慢慢增加，大概是给大家一个适应过程吧。你如果因为种种原因，有一段时间不参加，只要不超过59天，就没有罚款。一旦超过，就大刑伺候，在我退休那年，我们家为每个月200出头。前面说过，这个不算很好的保险每个月500，现在罚款就要200多，这个账谁都会算，熟重熟轻。

2018年，Trump决定取消罚款。我担心，因为“内循环”补助会明显减少，保费会暴涨，结果没有。我与一位朋友讨论。他指出，这些退保的人必须满足以下条件之一。（a）不是太穷，又不是太富。真的太穷，国家有另一种为（更）穷人服务的医保Medicaid。（b）26岁以下，父母都没有公司医疗保险。否则的话，可以参加父母的保险。（c）26岁以上，在家“啃老”。这三种人加在一起可能占比不是太多，而退保只是其中一部分，引起的增加你可能没有感觉到。

这样基本上平安无事好几年，今年我65岁了，可以参加国家医保，就是说三口之家，只有两个人参加全民健保。这应该不是太难，结果注册的办公室将近3个月还没搞定。电话打了无穷次，办公室也去了好几次，办公室的人态度都很好，电话里的态度也还可以，可就是不解决问题。这时已经1月下旬，万一有人生病就麻烦了。走投无路之际，我只好找“人民代表”了，我去本选区的国会众议员办公室求助。进去先填表，内容实际的不得了，没有半点废话：姓名，地址，电话，社会安全号，什么问题，想解决到什么程度。议员助手口气轻松的不得了，我会给州里“全民健保”办公室打电话。第二天早晨9点，“健保”官员给我打电话，说问题已经解决，承认在计算机操作时犯了个错误，并把她的直线电话给了我。

前面介绍了一家全保的补助计算公式，现在情况（3人只保2人）该怎么算。查了很多文件，打了好几次电话，我甚至还去了国税局的办公室，居然都讲不出。我因为报税时需要这个数字，所以还非得搞清楚。经过逻辑推理和反向还原（Reverse Engineer），我觉得应该是这样的。家庭承担能力还是按照3个人计算，但补助基准，银牌倒数第二，是按2人计算的。这样数字基本吻合，道理上也还可以。

经过这么多风风雨雨，我自认为对这“全民健保有了较深刻的理解和认识。首先，有没有保险，自费部分是完全不一样的。一般医生门诊，保险公司的谈判价比医生的原价要低大约1/3。大部分家庭医生是120-150。保险公司的官定价是80多。至于化验就比较离谱了，一般都是四五百元给保险公司砍到50元以下。所以即使自费部分还是借了点保险的光。

最重要的是真的生大病怎么办。按第一年情况，保费约6,000，自己最多大约再付13,000以后就不用再掏钱了，就是说6,000给自己买了个最多再掏13,000的封顶保险。我在好几篇文章中说过，在美国生病，穷人和富人都不要紧，最害怕的就是中产阶级。万一生了病，没有保险的话，几十万，甚至几百万卷进去是家常便饭。现在最坏情况一年19,000就可确保平安了，而且也就3-5年，到了65岁，称得上中产的一定可以享受国家医保。

今天收到一张保险公司的支票，还有一封信。原来是保险公司的全民健保部门2019年赚钱了，赚的还比较多。国家规定，保险公司的医药支出如果低于保费的80%，其差额部分必须在第二年9月底之前退还给受保人。它今年只用了76.6%，剩下的3.4%就按某种公式计算退还给受保人。实际上2019年我就感觉到保费有点下降，就是说降了价它们还是能赚钱。现在看来这全民健保实行将近10年后，至少在我们州，这个群体的社会总体医疗开支确实在开始下降，换句话说，社会总体健康水平在增加。在美国医药费用居高不下的情况下，能做到这样应该也是应该算不错了。