經方與兵法（1）

 

 

清．徐靈胎云：“用藥如用兵”。

 

想想也真是這樣的。比若當年日寇犯華，第一關鍵便是要依據當時情勢確定總的抗戰原則，若大方針正確，則勝；反之，則敗。其時的蔣中正與毛潤之先生，分別提出了各自的思路，即蔣先生的“攘外必先安內”和毛先生的全民皆兵，抵禦外敵。其結果是，蔣先生後來遭遇張學良“西安事變”，雖也抗戰勝利，卻也落得個遠離大陸，偏安海島的運命。而毛先生及其政黨卻執政大陸。何也？細察經方精妙，可知矣。

 

當有外邪來犯，又兼體有里邪。

仲景先師告之曰：“太陽病，外證未解，不可下也，下之為逆。”（《傷寒論》第44條），也就是說外邪來犯，又兼有里症之時，若外邪末解，不可用下法去治里症，若下之則就錯了。這，是治表證兼里證的一個大原則。何也？原是外邪末除，若用下之，外邪便會內陷，禍害身體。然而，大抵蔣先生是不相信的，他偏偏要“必先安內”去治“里症”，結果內變，又倉促抗禦外敵，民心失卻正氣不扶，導致外邪雖除敗走台灣。毛潤之先生，則深諳大道，順勢利導，結果兩判。

 

《孫子兵法 作戰》有云：

“國之貧於師者遠輸，遠輸則百姓貧；近師者貴賣，貴賣則百姓財竭，財竭則急於丘役。力屈中原、內虛於家，百姓之費，十去其七；公家之費，破軍罷馬，甲冑矢弓，戟盾矛櫓，丘牛大車，十去其六。”用兵，導致國內貧困的原因，一是軍隊去國遠征，就會使國內百姓日益貧困；二是靠近駐軍，會使物價飛漲而致百生財力枯竭。軍中財力枯竭，國家就會急於加重賦役徵發。兵力損耗於外，內里便陷於空虛，百姓的財費損耗七成；公家財費也因車馬疲弊、甲冑矢弩、戟盾矛櫓及丘牛大車的消耗，而損去六成。

 

細究處，這一大段，不正恰和於太陽中風證及其兼證的病機麼？

 

《傷寒論》第12條：“太陽中風，陽浮而陰弱，陽浮者，熱自發，陰弱者，汗自出。嗇嗇惡寒，淅淅惡風，翕翕發熱，鼻鳴乾嘔者，桂枝湯主之。”風邪來襲太陽，體內的陽氣抗邪於表，不能固護營陰，勢必會致營陰勢弱；在表的正邪二氣相爭，發熱，當然會致肌體受損，另外“榮弱衛強，故使汗出（《傷寒論》第95條）。因為，肺主衛氣，衛氣外浮於表，必使肺氣升降失調，又因肺開竅於鼻，從而致鼻鳴；還由於陽氣抗邪於表，不能固護在里的正氣，胃氣上逆便可乾嘔，人便病了。

 

第56條：“傷寒不大便六七日，頭痛有熱者，與承氣湯；其小便清者，知不在里，仍在表也，當鬚髮汗，若頭痛者，必衄，宜桂枝湯。”這一條，是說外有表證兼有里實證，若頭痛有熱者，說明病已入陽明，可與承氣湯；若其人小便清者，說明病邪末有入里，還是表證，可用發汗法解去表邪。其間的意思，也就表明，當人有表邪兼里實證時，雖然不大便也有六七天了，只要小便清，便盡可放心發汗祛邪。

 

第42條：“太陽病，外證未解，脈浮弱者，當以汗解，宜桂枝湯。”其人有表證，因其脈浮，說明表證仍在；脈弱提示里稍虛，這裡的治療，還是適宜用汗法除表邪。

 

綜上所述，但凡有表證，或者表證兼有里實與里稍虛之病證時，我們皆要依據仲景先師“先治表證，再治里證”的用藥思路對付之。因為是中風證，這是選用的方子，便是：桂枝湯方

 

為何要選用這張方子？

且看此方組成：桂枝三兩，去皮　芍藥三兩　甘草二兩，炙　生薑三兩，切　大棗十二枚，擘。桂枝辛甘化陽，驅邪達表；芍藥酸甘化陰，斂收營陰。也即，用兵之道——軍隊要抗敵，國內要團結，還要用生薑大棗補氣血，補充供給。抗日“國共合作”很重要，兩股勢力之間，還須有一劑“甘草”來充當調和。

 

當然，仲景此方，用之於中風兼證時，里與虛皆是不大重時，方可以用之。——勾回頭，再來看1937年左右中國之情狀，日本來犯，那時的共產黨已經“長征”勢單力薄於西北一隅，蔣公急巴巴“先安內”，若以醫家論，則是犯了仲景之“外證未解，不可下也，下之為逆。”之告誡，蔫能不敗！

 

 

2015/11/28，磨硯齋。

 

 

經方與兵法（2）

 

《孫子兵法》第5章《兵勢》有云：

 

“紛紛紜紜，斗亂而不可亂；渾渾沌沌，形圓而不可敗。”

是說，旌旗人馬紛擾紜亂之即，解決亂局而指揮不可亂；渾沌迷離之時，要保持隊形的規整就不會敗。也就是說，在亂局時處理亂事時不可亂了陣腳；分辯不清時，要保持理性冷靜的思路就不會失敗。

 

《傷寒論》第21條“太陽病，下之後，脈促胸滿者，桂枝去芍藥湯主之。”

 

這條經文，顯示出的病機就有些亂。

 

“太陽病”說是其人或是傷寒或是中風；“下之後”，為何會有“下法”？說明其人有里證。

“脈促”者何？程應旄曰：“有陽盛而見促脈，亦有陽虛而見促脈者，當辨於有力、無力，仍須辨之於外證也。”到底其人是陽盛或是陽虛？我們且來看仲景開出的方子——“桂枝去芍藥湯。”如果，我們以方測證，其人定然為陽虛。為何？且來分析方義：

 

桂枝去芍藥湯方

 

桂枝三兩，去皮　甘草二兩，炙　生薑三兩，切　大棗十二枚，擘

 

其中藥物純屬辛甘化陽之藥，並且去掉酸甘斂陰的芍藥，可見是為溫振胸陽而出的方子。那麼，定然是胸中陽氣不足之故也。

 

然後，我們再回過頭讀經文。可知，符合這條經文的病人，當是一下得了太陽病，且還有里證的病人，當找到第一位醫生時，那醫者誤用了下法，造成了逆亂。等他再次找到仲景之時，先生“斗亂”而不亂，“渾沌”而“形圓”，四診合參，依太陽病並脈促胸滿，開出上邊方子。

 

今人讀這條經文，一不留心，也會陷入是虛是實，胸滿是虛性的虛邪或是實性的結胸？一時也是頗亂。這時，我們就要牢記兵法上有云：“紛紛紜紜，斗亂而不可亂；渾渾沌沌，形圓而不可敗”。正確辯證，合理施治。

 

清 沈明宗解讀此條經文曰：“誤下，擾亂陰陽之氣，則脈促，邪入胸膈幾成結胸，但結滿而未痛耳，故以桂枝湯單提胸膈之邪，使從表解。去芍藥者，惡其酸收，引邪內入故也。”

 

當下醫家郝萬山說，脈促者，是因下之後，引邪入內還沒化熱之時，胸陽奮起抗邪，脈促為虛性代償；胸滿者，為邪閉胸中氣機所致。桂枝去芍藥湯功效即是：溫振胸陽，祛邪達表。

 

倘其人得遇第一位醫家，若能熟諳《孫子兵法》，想必不會亂中出錯，致使先師仲景特此一筆引來後者紛紜渾沌之中辯其脈證吧。

 

2015/11/29，磨硯齋。

 

 

經方與兵法（3）

 

 

倘若臨床上，對於某些病患，一時間許我們辯證困難，怎麼辦？

 

《三十六計》第13計打草驚蛇，可用之。

所謂打草驚蛇，按我私意，那蛇定然是存有的，只是被亂象“草”所掩蔽，不妨對着“草”打之，以觀“蛇”之動向，然後追治之。

 

這“打草驚蛇”之計，竟也類似於仲景先師《傷寒論》第13條“太陽病，頭痛，發熱，汗出，惡風，桂枝湯主之。”這條經文告訴我們，若一個病人實在是辯證困難，我們不妨抓主症“頭疼、發熱、汗出、惡風”，對症用方，以觀後效。若好了，即停後服；若一時病沒得好，便可“疑以叩實，察而後動；復者，陰之媒也”，也就是說，以此發現疑點，查究清楚而後動，反覆去做，隱藏着的病疾便可暴露而祛之。

 

這一點，也正如仲景以下2條經文所提示的：

 

第24條：“太陽病，初服桂枝湯，反煩不解者，先刺風池、風府，卻與桂枝湯則愈。”

對症用藥，即已“打草”，初服了桂枝湯；此時，病人“反煩不解”——“蛇”已露頭，何故？“煩”也。《說文解字》云：“煩者，熱頭痛也。”也就是說，病人初服桂枝湯後，原來“頭痛、發熱、惡風、汗出”等症狀非但末解，反而更加“熱頭痛”。為何？且看原來症狀只是加重，此為“激惹現象”，說明病重藥輕也；怎麼辦？《三十六計》有“復者”，仲景先師有針藥並用法。先剌風池、風府以疏通經脈，祛去邪氣調動正氣。因為風府穴是督脈與膀胱經交會穴，剌之可去表邪；風池穴位於後頸，剌之可疏緩頸部肌肉痙攣，然後“卻與桂枝湯則愈。”

 

第57條：“傷寒發汗已解，半日許復煩，脈浮數者，可更發汗，宜桂枝湯。”

病者有傷寒症狀，也即無汗，“發汗已解”說明已服過麻黃湯，在此，似乎是“草”也打了，“蛇”也除去，然而“半日許復煩”，說明“草”里還有“蛇”，也即余邪還末盡，“煩”的症狀復現，切脈象見浮脈，提示表證仍在；脈數，提示有發熱，此時可更發汗，即復用汗法，因為先前已用過麻黃湯正氣見損，改用桂枝湯。

 

當然在臨床上，我們還是儘量辯證仔細，對證治之，少些“打草驚蛇”之舉！

 

2015/11/29，磨硯齋。

 

 

經方與兵法（4）

 

 

《三十六計》第24計 為：“假途伐虢”。

假道伐虢，語出《左傳·僖公二年》：“晉荀息請以屈產之乘，與垂棘之璧，假道於虞以滅虢。”

 

眾所周知，春秋時期，虞和虢這兩個國家唇齒相依，共榮共生。晉國君獻公，一直想滅掉二國，但那兩個國家互為犄角，相互援助，同時舉戰，很難取勝。於是大臣荀息獻計“假途伐虢”，就是先交好虞，假其道，專攻虢，虢既已亡，虞也被滅。

 

此法，在仲景經方中也有運用。

比如，《傷寒論》第36條云：“太陽與陽明合病，喘而胸滿者，不可下，宜麻黃湯。”

 

在這條經文中，“太陽病”即太陽表實證；“陽明病”者何？應為陽明經表證也。是太陽與陽明二經表證合病。那麼，陽明經表證有何表現呢？清 吳謙《醫宗金鑒》云：

“葛根浮長表陽明，緣緣面赤額頭痛；

發熱惡寒身無汗，目疼鼻干臥不寧。”

然後，我們再來看太陽表實證的症狀。《傷寒論》第35條有“麻黃八症”：“頭痛，發熱，身疼，腰痛，骨節疼痛，惡風，無汗而喘”也即三組症狀，一曰發熱惡寒，二曰諸痛，三曰無汗而喘。對照二經表證，大部分症狀雷同，只是陽明經病多了諸如“目疼”“臥不寧”等症狀。為何目疼？《靈樞》有“胃足陽明之脈，起於鼻之交頞中，旁納太陽之脈”；為何“臥不寧”？《內經》有云：“胃不和而臥不安”是也。但分析它們病機，可知皆是因為寒邪襲陽明經表所致。

 

接着，我們再來分析太陽表實證病機。

為何“發熱惡寒”？惡寒是因寒為陰邪，最易傷人陽氣，陽氣受傷，溫煦失司，惡寒先起且重；發熱，則是寒邪閉表，陽氣被郁達一定程度後，奮起抗邪所致。為何“身諸痛？”因為寒主收引，主痛，寒傷肌表致肌膚氣血澀滯、筋脈拘攣所致。為何“無汗而喘”？無汗，是寒邪閉表，衛閉營郁，腠理不開；喘，則是表閉無汗，肺失宣發肅降，氣上逆而成喘。

 

現在，仲景先師教我們“不可下，宜麻黃湯。”

此一劑麻黃湯，看似只專去解太陽表實證，而又有“不可下”字面上來看更似不管無顧陽明經表證也，其實，這正是可謂“假途伐虢”之“假借解傷寒之途，祛除陽明經表之患”的妙用啊。因為，我們知道，既然二經表證相合成病，又都是因寒邪所致，雖然二者看來密不可分、交錯為疾，仲景取“麻黃湯”一劑破解太陽表實證，那麼陽明經證自解去。

 

2015/11/30，磨硯齋。

 

 

經方與兵法（5）

 

《三十六計》第18計擒賊擒王。

“摧其堅，奪其魁，以解其體。龍戰於野，其道窮也。”其中的“龍戰於野， 其道窮也”， 出自《易經·坤卦》。意思是說，使強龍戰于田野，其道力就無窮大。比喻以重力大兵直取“上將之頭”，也就是擒賊先擒王！

 

清代醫家尤在涇，在其醫書《金匱翼》有云：“實人傷寒發其汗，虛人傷寒建其中。”

這，是醫治得了太陽表證的一般治療原則。但若人即有表證又兼里證，怎麼辦？筆者曾經談過，也是仲景先師教過的：“太陽病，外證末解，不可下之，下之為逆。”即，先解表再攻里。但是，這條經文的運用，有一個前提，便是：里證即里虛或里實證都不大重時，方可用之。若太陽表證既有，又兼里重證，怎麼辦？擒賊先擒王也

 

來看仲景《傷寒論》第124條經文：

“太陽病，六七日表證仍在，脈微而沉，反不結胸，其人發狂者，以熱在下焦，少腹當鞕滿，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太陽隨經，瘀熱在裏故也。抵當湯主之。”

 

“太陽病，六七日表證仍在。”

大家知道，太陽病，若不去療治，也會因行其經儘自愈。大概的病程是：“發於陽者，七日愈；發於陰者，六日愈。”而“發於陽者”為中風；“發於陰者”為傷寒。也就是說，若其人得了傷寒，六日愈；得了中風，七日愈。然而，現在其人“太陽病”已過“六七日表證仍在”，提示病邪末傳陽明，也末傳少陽，而是邪已循經入里，但表證仍在。表證者，脈必浮緊或浮緩，今見“脈微而沉”。沉脈主里，提示表證雖在，但里症重。那麼“脈微”者何？大家知道，脈微主陽虛。結合以下症狀“發狂”“少腹硬滿”，便知這不會是陽虛，陽虛病人精神困頓，少腹也多不會硬滿者。那麼為何“脈微”？原是有形的邪氣阻滯脈氣不利，而致脈微。說明病有瘀結。關上脈沉，以其結在心下。今見沉微之脈，反不結胸，其人發狂者，是太陽陽熱循經傳於下焦也。夫下焦者，決瀆之官，上出於腎，下屬膀胱。“少腹硬滿”是提示，熱結膀胱。以此，可診為下焦膀胱腑證。太陽腑證，一曰蓄水，二曰蓄血，二證鑑證，則看小便。若小便利，有血也；小便不利，無血也。今見“小便自利者”，乃是血證。

 

針對此條，當代醫家郝萬山有云：“此是血熱瘀結，瘀成形而勢重，熱已斂而勢緩，證見少腹硬滿，如狂或發狂，或身黃，脈沉微或沉結，小便自利”。仲景先師給出的方子，便是：抵當湯方

 

試來看，抵當湯方

 

水蛭熬　虻蟲各三十個，去翅足，熬　桃仁二十個，去皮尖　大黃三兩，酒洗

右四味，以水五升，煮取三升，去滓，溫服一升。不下，更服。

 

水蛭，為水中動物；虻蟲，是空中飛物；桃仁、大黃，則分為陸路產物，縱研此方，可知為破血除瘀藥之“海陸空”的組合拳法，如此大的破血逐瘀之劑，而沒有一味解表邪的藥，其時“表邪仍在”。何者？擒賊擒王也！

 

2015年11月30日星期一，磨硯齋。

 

 

經方與兵法（6）

 

《孫子兵法 作戰》篇有云：

“善用兵者，役不再籍，糧不三載，取用於國，因糧於敵，故軍食可足也。”引申義為，善於用兵者，兵士與糧草皆不大用本國的，取用於敵對之中，而軍食可足以制敵。此理，若用於醫道，便是，在施治之過程中，應處處固護正氣，在養營斂陰之同時，又要驅逐邪氣也。

 

張仲景《傷寒論》第31條曰：“太陽病，項背強几几，無汗惡風，葛根湯主之。”

若研讀此條經文之同時，我們再來看第14條經文：“太陽病，項背強几几，反汗出惡風者，桂枝加葛根湯主之。”會發現在症狀上，有以下幾處相同處——

 

1，  同為太陽病。

2，  同有項背強几几。

3，  同有惡風

 

同時，也有一處不同處：

第31條，是無汗。由此可知，此處太陽病，為傷寒。

第14條，反汗出。由此可知，此處太陽病，為中風。

 

依據以上異同，我們可以辯知：第14條為中風導致的項背強几几；第31條為傷寒導致的項背強几几。然後，我們再來看仲景先師分別開出的方子。先看第14條之方子，桂枝加葛根湯。此方何謂？經後有方，云：

 

桂枝加葛根湯方

 

葛根四兩　桂枝二兩，去皮　芍藥二兩　生薑三兩，切　甘草二兩，炙　大棗十二枚，擘　麻黃三兩，去節

 

分析此方藥物組成，可知此方乃“葛根+桂枝湯”。然後，我們再回看經文，其中有“反汗出”，用桂枝湯，可謂方症對應，十分妥帖。大家知道，桂枝湯的特點是“養正力大，祛邪力弱”。何以知之？仲景《傷寒論》第12條桂枝湯方後劑服法有：“服已須臾，歠熱稀粥一升餘，以助藥力。溫覆令一時許”即服桂枝湯後要喝熱稀粥，同時還要蓋被子一時許，以助藥力。以此，可知桂枝發汗力小。再從桂枝湯中用“芍藥、大棗、生薑與甘草”，可知此方養正氣的力量大。是故曰，桂枝湯養正力大，發汗祛邪力小。此處“項背強几几”，便要加葛根。

 

葛根這味藥用處有三：一曰助桂枝發表；二曰舒筋通絡；三曰升津液。

 

此方正應了以上那句兵法的妙理，即：固護自身正氣為主，養營斂陰化升津液之同時，更要驅邪達表，舒通筋絡。

 

然後，我們再來看第31條的經後方。

 

因前番，第14條之“反汗出”，仲景開出“葛根+桂枝湯”方，今觀第31條之“無汗”，那麼是否就該用“葛根+麻黃湯”了嗎？要說，按常理用藥來言，汗出用了桂枝湯，無汗當用麻黃湯無錯也。但，看仲景先師用方——

 

葛根湯方

 

葛根四兩　麻黃三兩，去節　桂枝二兩，去皮　生薑三兩，切　甘草二兩，炙　芍藥二兩　大棗十二枚，擘

 

分析此方藥物組成，可知是：“葛根+麻黃+桂枝湯”。原來，仲景先師沒用“葛根+麻黃湯”反而用了“葛根+麻黃+桂枝湯”，也就是說，還是以“桂枝湯”為底方。何也？麻黃湯發汗力太強，容易耗傷陽氣；而桂枝湯則是養正力大。正處也正應了——

 

“善用兵者，役不再籍，糧不三載，取用於國，因糧於敵，故軍食可足也。”

 

2015年11月30日星期一，磨硯齋。

 

經方與兵法（7）

 

 

唐·李延壽《北史·長孫晟傳》載：

“嘗有二雕飛而爭肉，因以箭兩枝與晟，請射取之。晟馳往，遇雕相攫，遂一發雙貫焉。”長孫晟，字季晟，南北朝周時洛陽人，善於射箭。當年，北周皇帝為了安撫北方突厥部，遂決定派箭術一流的長孫晟護衛公主下嫁突厥首領攝圖。攝圖因慕長孫箭法，留其居住，並常邀去打獵。一次，二人行獵，忽然攝圖望見空中有二雕爭肉，便連忙取出二箭遞於長孫晟。長孫晟策馬馳去，正遇二雕相攫，便取一枝箭射下二雕。此，即為“一箭雙鵰”典故的緣來。

 

雖然一箭雙鵰不曾見於《三十六計》，但也為兵家所慣用。其實，此計法，早在東漢時期，醫聖仲景先師在行醫施術中，已嘗用之矣。

 

當表證里證病機關係密切，且里證不是大虛大實證時，仲景先師便以一方鑲祛表里兩證，也可謂是“一箭雙鵰”。

 

比如，《傷寒論》第38條：太陽中風，脈浮緊，發熱惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之。若脈微弱，汗出惡風者，不可服之，服之則厥逆，筋惕肉瞤，此為逆也。”

第39條：“傷寒脈浮緩，身不疼，但重，乍有輕時，無少陰證者，大青龍湯發之。”

 

分析以上兩條經方，可知其人非單有發熱惡寒之表證，還有風寒（濕）邪入里化熱，擾亂心神之煩躁之里證。

明代醫家方有執有言：“風傷衛，寒傷營，風寒兩傷大青龍。”是說，這大青龍證乃是風邪寒邪二邪傷人，致營衛同病，表有風寒之邪，里有火熱之邪也。清 吳謙《醫宗金鑒 傷寒心法要訣》有云：

 

“風寒營衛同病脈證

 

中風浮緊遍身痛，頭疼發熱惡寒風，

千嘔無汗兼煩躁；傷寒身重乍時輕，

浮緩嘔逆無汗喘，頭疼發熱惡寒風，

煩躁而無少陰證，營衛同病大青龍。

 

【注】中風謂風傷衛之病也。頭疼發熱，惡風惡寒，乾嘔，中風之證也。浮緊，寒傷營之脈也。身疼痛，寒傷營之證也。今以中風之病而得傷寒之脈與證，更兼不汗出之表實、內熱之煩躁也。傷寒，謂寒傷營之病也。身重不痛，乍有輕時，風傷衛之證也。浮緩，風傷衛之脈也。嘔逆無汗而喘，頭疼發熱，惡寒惡風，寒傷營之證也。是以傷寒之病而得中風之脈與證，更兼太陽無汗內熱之煩躁也。而無少陰證，謂無身重但欲寐之證也。營衛同病，謂風寒中傷營衛同病也。二證皆無汗實邪，故均以大青龍湯發之。”

 

對於這種既有表證也有里邪，且表理同病的證候，仲景只以一方治之。現且還以外有表邪里有熱邪為例，仲景開出的那一個方子便如以上口訣說是，大青龍湯方

 

麻黃六兩，去節　桂枝二兩，去皮　甘草二兩，炙　杏仁四十枚，去皮尖　生薑三兩，切　大棗十枚，擘　石膏如雞子大，碎

 

當然，像這種“一箭雙鵰”，即“一方治表里兩證”的治法，還有諸如小青龍湯，治外有表邪里有水飲；五苓散，治外有表邪里有熱水互結之證，等等，仲景運之，可謂多矣。

 

2015/12/1，磨硯齋。

 

 

經方與兵法（8）

 

 

劉伯溫《百戰奇略  選戰》有云：

“凡與敵戰，須要選揀勇將、銳卒，使為先鋒。法曰：‘兵無選鋒 曰北。’”要按我私意理解，所謂勇將銳卒，非單指那些驍勇善戰之士，更應是那些能克敵制勝之徒，若不選准選確，法曰“北”也即敗。那麼，能選克敵制勝之徒與驍勇善戰之輩有何異同？最大不同處，就是醫家所言之“對症用藥”。“對症用藥”這四字，說來便宜，運用起來，確是相當難。縱觀仲景先師用藥，每每恰如其分，不用去說有“傷寒正局”之稱的麻黃湯四味藥之選用，且來琢磨玩味以下三條經方，仲景先師遣藥組方之高妙處，也可窺見一斑。

 

第36條：“太陽與陽明合病，喘而胸滿者，不可下，宜麻黃湯。”

 

麻黃湯方

麻黃三兩，去節　桂枝二兩，去皮　甘草一兩，炙　杏仁七十個，去皮尖

 

 

第32條：“太陽與陽明合病者，必自下利，葛根湯主之。”

 

葛根湯方

葛根四兩　麻黃三兩，去節　桂枝二兩，去皮　生薑三兩，切　甘草二兩，炙　芍藥二兩　大棗十二枚，擘

 

第33條：“太陽與陽明合病，不下利，但嘔者，葛根加半夏湯主之。”

 

葛根加半夏湯方

 

葛根四兩　麻黃三兩，去節　甘草二兩，炙　芍藥二兩　桂枝二兩，去皮　生薑二兩，切　半夏半升，洗　大棗十二枚，擘

 

以上三條同為太陽與陽明合病，也即辯病時，可同辯為：“太陽與陽明合病”。

何謂“太陽與陽明合病”？細看每條經文後續症狀及運用“以方測證”，我們可知，以上三條所云“太陽病”者，為太陽經表證；“陽明病”者，為陽明經表證。因為，大家知道，太陽病分為太陽經表證與太陽經腑，而太陽經腑證又有氣分與血分之別，即氣分為蓄水證，血分為蓄血證，上面三條經文所傳達出的症狀不符合太陽腑證症狀也，是故為太陽經表證。同理，陽陰病也有經表與陽明腑證之別。而上述三條經文之症狀分別見“喘而胸滿”（第36條）、“自下利”（第32條）和“不下利，但嘔”等，各個為何？

 

一，“喘而胸滿”。“喘”，為太陽傷寒，寒邪閉表，衛閉營郁，肺氣宣發升降失調所致；“滿”者寒邪襲表，表閉衛郁，肺氣肅降功能失司，肺氣不利造成。

 

二，“自下利”“不下利，但嘔”。是否可診為陽明腑證呢？且慢，1、看方子。“以方測證”，末見應用解大實大熱之陽明腑證之大黃、柘實、厚朴及芒硝之類藥品，眾所周知，陽明病多表現為實證、熱證，由此應知不會是陽明腑證；2、分析病機。——為何會出現“必自下利”或“不下利，但嘔”？原是陽明經表受邪之後，陽氣奮起抗邪，不能顧護於里，里氣下降失調所致。當里氣下陷，則成“自下利”；里氣上逆即“嘔”。

 

既然已明了三條經文之病機，那麼，我們再逐一對症體會仲景用藥之妙。

 

第36條：“太陽與陽明合病，喘而胸滿者，不可下，宜麻黃湯。”

 

麻黃湯方

麻黃三兩，去節　桂枝二兩，去皮　甘草一兩，炙　杏仁七十個，去皮尖

 

“喘而胸滿”是提示此合病中，太陽病偏重。且，因為麻黃既可發散風寒，又可宣肺平喘；杏仁也有平喘功用。此一劑麻黃湯便可治此“太陽與陽明合病，且喘而胸滿”者，故仲景不用它藥。

 

第32條：“太陽與陽明合病者，必自下利，葛根湯主之。”

 

葛根湯方

葛根四兩　麻黃三兩，去節　桂枝二兩，去皮　生薑三兩，切　甘草二兩，炙　芍藥二兩　大棗十二枚，擘

 

因為有“必自下利”，提示陽明病稍重，同時也說明寒氣較重，因此，仲景在桂枝湯內加入麻黃以促發汗解表，且加入一味葛根不但助清熱發表，且提升清陽止下瀉。

 

第33條：“太陽與陽明合病，不下利，但嘔者，葛根加半夏湯主之。”

 

葛根加半夏湯方

 

葛根四兩　麻黃三兩，去節　甘草二兩，炙　芍藥二兩　桂枝二兩，去皮　生薑二兩，切　半夏半升，洗　大棗十二枚，擘

 

“不下利，但嘔”，提示里氣紊亂，用葛根湯解表調理里氣，同時仲景在葛根湯中加一味藥溫性藥“半夏”，降逆止嘔。生薑本也是治嘔之“聖藥”，原方葛根湯中已有，故不加。可謂藥盡其用，各得其妙。

 

2015年12月1日星期二，磨硯齋。

 

 

經方與兵法（9）

 

 

前些天，談了些仲景先師在遣藥組方時的“兵法”運用，當然有些兵法計謀是仲景先師之前代的，也有些是東漢之後的，但不論前後，經方裡邊的“兵家事”還真是頗多。下面，接着談一個類似於“敵方計謀、我方破解”的醫案。具體來說，便是：樹上開花。

 

諸君知道，這“樹上開花”之計，乃是《三十六計》第29計也。

原文講的是：“借局布勢，力小勢大。鴻漸於陸，其羽可用為儀也。”按我私意，也便就是製造“假象”或者反映出諸多“表象”，一時間許，讓人看不准、吃不透，誘人上當也。最典型的戰例，便是《三國演義》之中張飛馬尾上系樹枝飛揚塵土，疑惑並嚇退曹軍之事。樹上本無繁花，“開”出花來；張飛原無重兵，借飛塵虛其勢。此，若以病患論，便為本來大寒卻張揚虛熱，原是大熱然現是寒象來了。

 

然而，這病魔的“樹上開花”之“計”，若是遇見仲景先師，必是要“原形畢露”，迷惑不了他的。《傷寒論》第11條有云：“病人身大熱，反欲得衣者，熱在皮膚，寒在骨髓也；身大寒，反不欲近衣者，寒在皮膚，熱在骨髓也。”可謂看得真切！

 

其實，就某一病證來言，有時呈現的症狀也是“五花八門”，若不仔細辯證，往往是會誤診失治的。然，縱研《傷寒論》，便會見得出仲景先師實乃破解這些施“樹上開花”之“伎倆”的病證之高手也。例如《傷寒論》中關於五苓散證的論述。五苓散證，即太陽蓄水證，在《傷寒論》中與“胃中干”、胃虛停水證、蓄血證，都是詳細鑑別，並且對其表現出來的水逆、水痞之症狀也各有診斷，讀之使人瞭然不惑也。

 

第71條：“太陽病，發汗後，大汗出，胃中乾，煩躁不得眠，欲得飲水者，少少與飲之，令胃氣和則愈。若脈浮，小便不利，微熱消渴者，五苓散主之。”

 

太陽病，施於汗法後，若大汗出，胃中干，“煩躁不得眠”者，可能會有兩個發展方向：其一是，“欲得飲水，少少與飲之”，也就是病人很想喝水，少少的給他點水喝，“令胃氣和則愈。”其二是，其人“脈浮”，提示表證仍在；“小便不利”，提示熱水互結；微熱消渴者，必定是得了太陽蓄水證，那就要用五苓散方施治了。這一條，便是將五苓散證與“胃中干”鑑別開來。方法便是，胃中干者，少少與水即愈；蓄水證則是消渴。

 

第72條：“發汗已，脈浮數，煩渴者，五苓散主之。”

也就是說，太陽病發汗後，脈浮，提示仍有表證；脈數，是發熱；煩渴者，是心煩還口渴。口既渴，為胃中干，若與水則不渴，則愈；不愈，便提示膀胱氣化不利，津液不得上承輸布，與熱互結；“心煩”為何？原因是熱水互結，水邪上犯，擾亂心神所致。五苓散主之。

 

 

第74條：“中風發熱，六七日不解而煩，有表裏證，渴欲飲水，水入則吐者，名曰水逆，五苓散主之。”

大家知道，中風是“發於陽也，七日愈”，然而其人“六七日不解而煩”。為何“煩”？定有里證也。“渴欲飲水，水入則吐者，名曰水逆”，是說其人口渴，然而水入則吐。這，是為何？一口渴，可提示其人膀胱腑受邪，氣化失司，津液不得上承輸布；水液停留下焦，與熱互結形成水邪，水邪上犯，胃失和降，口渴欲飲水，遇水則沖，同性相斥，水入則吐。五苓散主之。

 

第156條：“本以下之，故心下痞，與瀉心湯，痞不解，其人渴而口燥，煩，小便不利者，五苓散主之。”

太陽病，原本是用了下法，致使邪氣內陷，故心下痞。若與瀉心湯，痞不解，說明水邪上逆，阻滯中焦氣機，導致了“心下痞”，口渴燥煩，小便不利，水熱二邪互結下焦無疑，五苓散主之。

 

第73條：“傷寒汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草湯主之。”

第127條：“太陽病，小便利者，以飲水多，必心下悸，小便少者，必苦裏急也。”

 

以上兩條，道出了太陽蓄水證與胃虛停水證的鑑別診斷，即為：口渴和小便利否。若口渴，小便不利，為蓄水證；若口不渴，小便利，為胃虛停水證。箇中原因，當是胃虛停水證，是水液停留中焦，故而口不渴，小便利；而蓄水證，則因膀胱氣化失司，致小便不利，又因津液不得上承輸布，造成口渴也。

 

第125條：“太陽病，身黃，脈沉結，少腹鞕，小便不利者，為無血也。小便自利，其人如狂者，血證諦也，抵當湯主之。”這一條，提示出太陽蓄水證與太陽蓄血證的鑑別方法是，是否小便。若小便利，則為蓄血；若小便不利，則為蓄水，一目了然也。

 

五苓散方

 

豬苓十八銖，去皮　澤瀉一兩六銖　白朮十八銖　茯苓十八銖　桂枝半兩，去皮

右五味，搗爲散，以白飲和服方寸匕，日三服。多飲暖水，汗出愈。如法將息。

 

縱然，太陽蓄水證呈有這諸多中焦甚而是上焦表現出來的症狀，然而，得遇仲景先師“巨眼”，一劑五苓散，便得以“外疏內利，表里兩解”也。

 

2015年12月2日星期三，磨硯齋。

 

 

經方與兵法（10）

 

兵家，以取勝為本；醫家，以除疾為要。

其中手段皆可無不用其極也。比如《三十六計》第28計之“上屋抽梯”以“斷其援應，陷之死地” 與第8計之“暗渡陳倉”以奇兵偷襲奪取勝利，皆為兵家之妙計，醫家仲景先師何嘗不早試驗之！

 

請看，《傷寒論》第106條經方：“太陽病不解，熱結膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，當先解其外。外解已，但少腹急結者，乃可攻之，宜桃核承氣湯。

 

諸君想必盡知，太陽病不解，若寒邪入里化熱，必循經入腑，若熱邪過重，必傷及膀胱。膀胱既傷，其血必與熱邪糾結成瘀，瘀既初成，熱勢又重，血為榮分，邪熱瘀結必擾於心，其人如狂也。當其時，血自下，下自愈。若不自下，必要救治矣。救治何法？且看仲景先師有言：“其外不解者，尚末可攻，當先解其外。”熱邪已循太陽經入里，犯膀胱腑之榮分，可謂已“登堂入室”，此時若外證不解，必有熱邪源源不斷攻入，仲景先師斷喝，“當先解其外”，正如兵家之所云“斷其援應，陷之死地”。此，正所謂“上屋抽梯”也！

 

“外解已，但少腹急結者，乃可攻之”，其意思，也就可以理解是說外患已除，“但少腹急結者”，以攻里之藥攻之。

 

怎麼攻？以方藥攻。何方藥？桃核承氣湯也。

且來看，桃核承氣湯方

 

桃仁五十個，去皮尖　大黃四兩　桂枝二兩，去皮　甘草二兩，炙　芒硝二兩

 

右五味，以水七升，煮取二升半，去滓，內芒硝，更上火微沸，下火，先食溫服五合，日三服，當微利。”

 

分析用藥，可知大黃為“藥之四維”之一的大寒之藥，芒硝也為清熱化堅之寒藥，二者皆為寒，以甘草團結之，再加入桃仁五十個去活血化瘀，那麼一隊清熱兼活血化瘀的“寒藥之師”便出發了。此時的病邪，正是熱勢極重，兼有瘀結初成。病邪這般熱，藥隊這麼寒，兩軍對壘，互不服氣，易產生隔拒，看仲景先師“運藥如用兵”，且取一桂枝，因桂枝性溫，通脈且歸膀胱經，從寒藥而出，性又溫易被熱邪接受，在此作用可謂“一支奇兵”循解太陽經邪之外，偷襲膀胱之腑，完成施治，正可視謂“暗渡陳倉”之計矣。

 

清代醫家喻昌曰：“桃核承氣湯用桂枝解外，與大柴胡湯解外相似，益見太陽隨經之熱，非桂枝不解也。”

 

程知曰：“太陽病不解，隨經入府，故熱結膀胱。其人如狂者，瘀熱內結，心不安寧，有似於狂也。若血自下，下則熱隨瘀解矣。然必外證已解，乃可直攻少腹急結之邪。於調胃承氣中加桃核者，欲其直達血所也；加桂枝以通血脈，兼以解太陽隨經之邪耳。”

 

2015年12月2日星期三上午，磨硯齋。

 

 

 

經方與兵法（11）

 

 

《三國演義》第七十三回：

“關羽攻樊城，曹仁欲堅守不出。參謀滿寵諫曰：‘吾素知關羽勇而有謀，未可輕敵。不如堅守，乃為上策。’驍將夏侯存曰：‘此書生之言耳。豈不聞『水來土掩，將至兵迎』？我軍以逸待勞，自可取勝。’曹仁從其言，令滿寵守樊城，自領兵來迎關羽。兩軍各有勝負。”此，便是“水來土掩，將至兵迎”的來歷。

 

其實，民間更樂意將這句話，說為：“兵來將擋，水來土掩。”

細按其意，大概不應該是“殺雞用牛刀”“雞蛋碰石頭”之舉，而是醫家仲景先師所慣常用的對準主症、對證用方。諸位知道，在《傷寒論》“辯太陽病脈證並治上”篇內，仲景論及太陽表證為有汗與無汗兩大類，無汗用麻黃湯，有汗用桂枝湯，分別加以施治。但是，在實際臨床上，常有“麻黃湯證延久不治，又有營陰虛弱”等，諸如此證。怎麼辦？“兵來將擋，水來土掩”也。

 

且來看，《傷寒論》第23條：“太陽病，得之八九日，如瘧狀，發熱惡寒，熱多寒少，其人不嘔，清便欲自可，一日二三度發。脈微緩者，為欲愈也；脈微而惡寒者，此陰陽俱虛，不可更發汗、更下、更吐也；面色反有熱色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必癢，宜桂枝麻黃各半湯。”

 

現分析此條經文，太陽病得之八九日，已過了自愈病程，“如瘧狀”。何謂“如瘧狀”？首先要明白瘧疾何狀。瘧疾者，一來寒熱錯雜，二來陣發。針對以上經文，發熱惡寒，熱多惡少，並非是寒熱錯雜；倒是後邊有“一日二三度發”，倒是瘧疾“陣發”特點也。“其人不嘔”，說明太陽病末傳入少陽，因少陽有邪必犯胃起嘔，今不嘔，便是沒傳少陽也；“清便欲自可”，這句就比較難解了。因《說文解字》有“廁，清也。”段玉裁註：“清，圊，古今字”，於是後代醫家多將“清”解為“拉，下與解”諸意，“清便”即解大小便；“欲”同“續”；此句便解為，大小便連續正常之意。那也就是說明，太陽之邪沒傳陽明也。“脈微緩者，為欲愈也” 這節經文的關健是，解“脈微緩”。“脈微”一般提示陽虛，此處脈微緩，是因了《內經》論脈“大則病進，小則平”之言。是故，脈現微緩之象，提示證候向安。然而，“脈微而惡寒者，此陰陽俱虛”也，實乃“發汗後惡寒者，虛故也”。（《傷寒論》第70條）此處脈微，則是陽虛；又因太陽病程已長，營陰必傷，陰也必虛也。“面色反有熱色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必癢”所謂熱色便是臉發紅，沒有小汗出，又是小寒邪表，故氣血是通又未通之狀，不通則痛，半通不通為癢，也可謂“寒重則痛，寒輕則癢”也。

 

綜上症狀有三：一曰發熱惡寒，熱多寒少；二曰面赤，三曰身癢，此為傷寒日久，無汗，且營陰被傷，故用麻桂湯合方解之。

 

陶華在論段條經文時說，仲景之意，蓋以“得之八九日，如瘧狀，發熱惡寒，熱多寒少”十六字為自初至今之證，下文則要分三段來看，一是“其人不嘔，清便欲自可，一日二三度發，脈微緩者，為欲愈也”。此是表和無病，而脈微者，為邪氣微緩也，陰陽同等，脈證皆向安之兆，可不待汗，而欲自愈。二是“脈微而惡寒者，此陰陽俱虛，不可更發汗、更下、更吐也”。此一節，宜溫之。三是“面色反有熱色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必癢，宜桂枝麻黃各半湯。”此一節，必待汗而愈，宜桂枝麻黃各半湯。

 

桂枝麻黃各半湯方

桂枝一兩十六銖，去皮　芍藥　生薑切　甘草炙　麻黃去節，各一兩　大棗四枚，擘　杏仁二十四枚，湯浸，去皮尖及兩仁者

 

右七味，以水五升，先煮麻黃一二沸，去上沫，內諸藥，煮取一升八合，去滓，溫服六合。本云：桂枝湯三合，麻黃湯三合，併為六合，頓服。將息如上法。

 

2015年12月2日星期三下午，磨硯齋。